Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Глава 12 ТОКСИКОЗЫ У ДЕТЕЙ Токсикоз — это неспецифическая, генерализованная реакция детского организма на инфекционное воздействие, характеризующаяся повреждением центральной и вегетативной нервной системы, микроциркуляторного русла, глубокими нарушениям метаболизма и водно-электролитного баланса. Наиболее часто токсический синдром развивается на фоне острых кишечных инфекций, респираторных вирусных заболеваний, тяжелых бактериальных процессов (пневмония, сепсис, пиелонефрит). Основными патофизиологическими сдвигами при токсикозе являются: токсемия, расстройство периферического кровотока, циркуляторная и тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, реологические расстройства, ишемия и отек мозга. Нарушения водно-минерального обмена в ходе токсического процесса у детей имеют несравнимо большее значение, чем в патологии взрослых. Потребности детского организма в воде намного больше (см. табл. 8). Таблица 8 Физиологические потребности в жидкости (мл/кг) у детей
Общепринятой классификации токсикозов не существует. Принято выделять периоды токсического процесса: начальный, генерализованный, локализованный. Генерализованный период сопровождается неспецифическими реакциями с преобладанием неврологических расстройств и нарушением периферического кровотока. Генерализованная реакция по степени и продолжительности варьирует в широких пределах и клинически может протекать в виде нейротоксикоза или его сочетания с острой коронарной недостаточностью (гипермотильный токсикоз Кишша), острой печеночной недостаточностью (синдром Рея), острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауса—Фридриксена), гемолитико-уремического синдрома. Особая разновидность генерализованной реакции — бактериальный шок. Локализованный период характеризуется преобладанием клинических признаков поражения того или иного органа - мишени: почечная недостаточность (синдром Гассера), кишечный токсикоз, токсикосептические формы острых гнойно-воспалительных заболеваний (стафилококковая деструкция легких, острый гематогенный остеомиелит). Неврологические и микроциркуляторные расстройства отходят на второй план. Повреждение конкретного органа - мишени зависит от входных ворот и тропизма инфекционного агента, врожденных и приобретенных особенностей микроорганизма. Обязательным компонентом диагноза является указание степени тяжести токсикоза, которую определяют по совокупности нарушений микроциркуляции и неврологических расстройств. Клинически нарушение периферического кровотока (НПК) I степени (ст. компенсации) проявляется бледностью кожных покровов и преходящей «мраморностью» кожного рисунка. НПК II ст. (ст. субкомпенсации) характеризуется нарастающим цианозом кожи и слизистых; появляется положительный симптом «белого пятна». При НПК III степени (ст. декомпенсации) кожа ребенка становится холодной на ощупь, серо-цианотичной, нередко с геморрагической сыпью; симптом «белого пятна» приобретает двухфазный характер. Нейротоксикоз Нейротоксикоз характеризуется преимущественным поражением нервной системы, сопровождающимся изменениями поведения, сознания, моторно-рефлекторной активности и вегетативной дисфункцией. Клиническая симптоматика нейротоксикоза в зависимости от стадии патологического процесса представлена в табл. № 9. Таблица 9 Клиническая характеристика неврологических расстройств при токсикозе
Дифференциальную диагностику нейротоксикоза в первую очередь необходимо проводить с нейроинфекциями. При этом решающее значение отводится люмбальной пункции. Неотложная терапия: Назначить строгий постельный режим с возвышенным положением тела ребенка в постели. Провести нейровегетативную блокаду (см. раздел «Судорожный синдром») Назначить инфузионную терапию по методу форсированного диуреза из расчета 50-60 мл/кг; баланс жидкости +/-100 мл (тактику терапии смотри в разделе «Отравления. Оказание неотложной помощи»). Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/в. Ввести контрикал в дозе 1000 ЕД/кг в/в капельно. При суб- и декомпенсированном метаболическом ацидозе ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 4 мл/кг в/в капельно под контролем КОС. Для профилактики ДВС-синдрома назначить гепарин в дозе 50-100 ЕД/кг в/в капельно в 100 мл 10% раствора глюкозы. При наличии судорожного синдрома провести противосудорожную терапию (см. раздел «Судорожный синдром»). При гипертермическом синдроме провести антипиретическую терапию (см. раздел «Гипертермический синдром») Назначить терапию основного заболевания. ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Токсикоз с эксикозом возникает чаще всего на фоне диареи и рвоты при острой кишечной инфекции. При ОРВИ и пневмонии развитие обезвоживания происходит реже и обусловлено потерей жидкости перспирацией (одышка, лихорадка). Так с одышкой ребенок может потерять жидкости до 50-60 мл/кг. При повышении температуры на каждый градус выше нормы потери жидкости составляют 10-12 мл/кг. В патогенезе токсикоза с эксикозом можно выделить три ведущих механизма: Эндо- и экзотоксемия. Нарушение водно-электролитного баланса и КОС. Нарушение микроциркуляции. В зависимости от преобладания потерь жидкости или солей, выделяют три вида эксикоза: вододефицитный, соледефицитный и изотонический. Клиническая картина токсикоза с эксикозом определяется патогенетическим вариантом и степенью дегидратации (см. табл. № 10). Таблица 10 Клиническая характеристика типов дегидратации
Кроме типа обезвоживания необходимо определить степень тяжести процесса по дефициту массы тела ( табл. № 11). Таблица 11 Дефицит массы тела в % у грудных детей с эксикозом
По характеру течения дегидратация может быть острой, если процесс развивается в течение 1-3 дней, или затяжной (более 3 дней). Основные лабораторные показатели при различных видах эксикоза представлены в табл. № 12. Таблица 12 Лабораторные показатели при различных типах эксикозов
Важной характеристикой степени тяжести токсикоза является частое изменение основных показателей КОС в сторону метаболического ацидоза (см. табл. № 13). Таблица 13 Основные показатели КОС при метаболическом ацидозе
Неотложная терапия: Назначить охранительный режим. Промыть желудок. Очистительная клизма. Провести энтеросорбцию. Назначить водно-чайную диету на 6-12 часов. Назначить детоксикационно-регидратационную терапию в зависимости от степени тяжести и вида эксикоза: При эксикозе I—II степени провести пероральную регидратацию (ПОР) глюкозо-солевыми растворами (глюкосолан, регидрон, оралит) (см. табл. № 14). Таблица 14 Количество жидкости для первичной ПОР
6.2. При эксикозе II-III степени провести парентеральную регидратацию: Общий объем жидкости для внутривенного введения рассчитать на сутки по следующей формуле: Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где ФП — суточная физиологическая потребность в воде; ПП — патологические потери (со рвотой, испражнениями, перспирацией); Д — дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар. При расчете патологических потерь (ПП) необходимо помимо потерь с рвотой и испражнениями возместить потери воды при гипертермии (на каждый 1 градус выше нормы 10 мл/кг/сут.), одышке (на каждые 10 дыханий выше нормы 10 мл/кг/сут.), метеоризме (20 мл/кг/сут.). Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения инфузионной терапии см. в табл. № 15. При возникновении сопутствующих патологических синдромов (судорожный, ДВС, гипертермия, сердечная недостаточность и др.) провести соответствующую терапию (см. соответствующие разделы). Назначить терапию основного заболевания. Таблица 15 Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от вида эксикоза и возраста больных
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||