Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Глава 9 ЛИХОРАДКА И ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Лихорадка («розовая» гипертермия) — это биологическая защитная реакция с регулируемым повышением температуры на уровне «установочной» точки. Гипертермический синдром («бледная, белая» гипертермия) — это повышение температуры тела выше 39°С, приводящее к резкому изменению гомеостаза и снижению приспособительных реакций организма. При лихорадке экзогенные пирогенны стимулируют в гипоталамическом центре терморегуляции продукцию простогландина Е2. Последний изменяет «установочную точку терморегулятора» на более высокие цифры, путем одновременного увеличения теплопродукции и теплоотдачи. При гипертермическом синдроме резко усиливается теплопродукция, теплоотдача же снижена. В отличие от лихорадки, биологическая целесообразность у гипертермического синдрома отсутствует. Наиболее частыми причинами лихорадки являются острые вирусные и бактериальные инфекции. Наиболее частыми причинами гипертермии являются: Инфекционно-токсические состояния. Тяжелые метаболические расстройства. Перегревание. Неврогенные расстройства. Эндокринные расстройства. Посттрансфузионные состояния. Лихорадка характеризуется яркой гиперемией кожи, горячими на ощупь конечностями, адекватными температурной реакции тахикардией и частотой дыхания. Ее отличает хорошая реакция на применение жаропонижающих препаратов. Состояние ребенка обычно не страдает. Гипертермия проявляется бледностью и «мраморностью» кожи, положительным симптомом «белого пятна», снижением кожной температуры конечностей на 5-100С, неадекватным температурной реакции учащением пульса и дыхания. Характерно поражение центральной нервной системы, проявляющееся возбуждением или вялостью, бредом, галлюцинациями, судорогами. Эффект от жаропонижающих средств при гипертермии недостаточен. Состояние ребенка тяжелое. Наиболее серьезными в отношении прогноза гипертермии являются такие показатели, как ранний возраст ребенка, отягощенный преморбидный фон, высокие абсолютные величины температуры (40-41°С), продолжительность непрерывной гипертермии (6 часов и более), отсутствие эффекта от проводимой терапии. Начинать симптоматическую терапию у здоровых детей необходимо при температуре 39°С и выше. У детей с отягощенным анамнезом лечение начинают при более низких цифрах температуры (38,0°С): Возраст до 3 лет и судороги в анамнезе. Заболевания сердца и легких. Почечные и метаболические нарушения. Водно-электролитные нарушения. Острые неврологические заболевания. Во избежание негативных сосудистых и неврологических реакций важно добиться постепенного снижения температуры тела (не более 1 градуса в 1 час). Неотложная терапия: I. При лихорадке. Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). Использовать физические методы охлаждения: обдувание вентилятором; лед на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см; обтирание тела губкой, смоченной прохладной (20°С) водой с уксусом (1 ст. л. уксуса на 1 л воды) или 40% раствором спирта; клизмы с кипяченой водой 20°С; Назначить внутрь парацетамол (панадол, калпол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10 мг/кг детям до 1-го года и 15 мг/кг детям более старшего возраста. Через 4-6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно повторное использование препарата. При невозможности приема внутрь (тошнота, рвота) парацетамол назначают в свечах (эффералган) в дозе 15-20 мг/кг. Эффект развивается медленнее, чем при приеме внутрь! Аспирин (аспирин упса) 10 мг/кг внутрь может быть использован только у детей старшего возраста — на фоне применения обволакивающих средств. Его необходимо обильно запивать водой. II. При гипертермическом синдроме: Согреть ребенка (грелки к рукам и ногам). Дать внутрь обильное горячее питье. Ввести литическую смесь в/в струйно или в/м: 50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни + тавегил 0,1 мл/год жизни. Литическую смесь можно повторить через 2 часа. Ввести в/в струйно или в/м один или два сосудорасширяющих препарата: но-шпа 0,1-0,2 мл/год жизни; 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни; 1% раствор никотиновой кислоты 0,1-0,15 мл/год жизни; нитроглицерин под язык до 1 года —1/4 табл., от 1 года до 3 лет — 1/3 табл., старше 3-х лет — 1/2-1 табл. При отсутствии эффекта ввести в/в струйно медленно 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 -0,15 мл/кг или 2,5% раствор аминазина в дозе 0,1 мл/ год жизни. Необходимо проведение инфузионной терапии в зависимости от причины, обусловившей развитие гипертермического синдрома. Проведение терапии основного завоевания. Глава 10 СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судорожный синдром - это внезапный приступ клонических, тонических или клонико-тонических непроизвольных кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Различают общие (генерализованные) и частичные (парциальные) судороги. У детей чаще бывают генерализованные тонико-клонические судороги, которые начинаются с тонической фазы. Судороги у детей возникают при гипертермии, инфекционных заболеваниях (токсикозы, нейроинфекции), при нарушениях обмена веществ (аминокислотного, углеводного, липидного, минерального), при объемных процессах в головном мозге, при травмах головного мозга, краниостенозе, эпилепсии, тяжелой острой гипоксии. Клинический симптомокомплекс судорожного синдрома у ребенка характеризуется внезапным началом, появлением двигательного возбуждения, блуждающего взгляда, запрокидывания головы, сгибанием верхних конечностей в лучезапястных и локтевых суставах, выпрямлением нижних конечностей, смыканием челюстей. Регистрируются остановка дыхания, замедление пульса, нарастающий цианоз. Затем отмечаются глубокий вдох и подергивание мимической мускулатуры, мышц конечностей и остальных групп мышц. Дыхание становится шумным, храпящим. Цианоз сменяется выраженной бледностью кожных покровов. Прогностически важен характер выхода из припадка. Неблагоприятными являются утрата сознания и появление параличей и парезов. Если приступы судорог повторяются один за другим, а в промежутке между ними не восстанавливается сознание, то такое состояние принято считать судорожным статусом. Неблагоприятным признаком является также нарастание тонического компонента судорог с разгибательной установкой конечностей и головы — децеребрационный тип. Это опасно из-за возможности остановки дыхания или развития отека мозга. Дифференциальный диагноз представлен в таблице 5. Неотложная терапия: Уложить ребенка на столе на спину, подложить валик под шею, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести в рот роторасширитель, зафиксировать язык. Провести ревизию верхних дыхательных путей. Назначить оксигенотерапию через носовые катетеры. Ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,1 мл/кг массы (0,3-0,5 мг/кг) в/в в 5-10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Назначить 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг, но не более 5 мл, в/м или в/в в 5-10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия. При повторном приступе судорог ввести 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 0,25-0,4 мл/кг массы в/м или в/в в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия; или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3 мг/кг массы. При отсутствии эффекта от введенного противосудорожного средства в течение 25 минут вводят последующий противосудорожный препарат. При более раннем его введении возможны кумуляция и угнетение дыхания. При остановке дыхания назначить ИВ Л. Одновременно устраняют причину, вызвавшую появление судорог. Таблица 5 Дифференциальная диагностика причин судорожного синдрома
Глава 11 ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА Отек головного мозга (ОГМ) — это клинический синдром, характеризующийся повышением внутричерепного давления вследствие увеличения объема головного мозга. Причинами, приводящими к ОГМ, являются: нейротоксикоз при общих инфекционных заболеваниях; нейроинфекции (менингит, энцефалит); травмы головного мозга; тяжелые гипоксические состояния; дисметаболические нарушения. Клиническая картина ОГМ характеризуется развитием следующего симптомокомплекса: возбуждение, головная боль, пронзительный «мозговой» крик, рвота, некупирующаяся гипертермия, выбухание большого родничка у детей грудного возраста, возможны ригидность затылочных мышц, сопор, кома, судороги. Наиболее значимыми для клиники отека мозга являются судорожный статус и мозговая кома. Клинические проявления различной степени тяжести неврологических расстройств представлены в табл. 6. Дифференциальный диагноз ОГМ следует прежде всего проводить с энцефалитами различной этиологии (табл. 7). Неотложная терапия: Обеспечить полный покой больного. Провести ревизию верхних дыхательных путей. Назначить оксигенотерапию через носовые катетеры. Ввести 15-20% раствор маннитола в дозе 1 г/кг сухого вещества в 100-150 мл 10% раствора глюкозы. Половину дозы ввести быстро (30-50 кап/мин), остальной инфузат со скоростью 12-20 кап/мин. При наличии СН или ОПН дополнительно ввести 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг. Назначить 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг или 20% раствор ГОМК в дозе 50-100 мг/кг в/в струйно в сочетании с 1 % раствором дибазола или 2% раствором папаверина в дозе 0,1 мл/год, или 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2 мг/кг. Назначить 10% раствор альбумина в дозе 5-10 мл/кг или реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг в/в капельно. Назначить 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг в/в или в/м. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5-7 мг/кг в/в. Ввести контрикал в дозе 500-1000 ЕД/кг в 100-150 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно. Ввести гепарин в дозе 150-200 ЕД/кг массы в сутки в 4 приема в/в или п/к. Таблица 6 Степени тяжести неврологических расстройств при отеке мозга
С диагностической целью показана люмбальная пункция с выведением не более 3-5 мл ликвора (опасность вклинения продолговатого мозга). Таблица 7 Дифференциальная диагностика (ОГМ)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||