Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Глава 13 ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома (ГКДК) - это тяжелое осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и характеризующееся крайней степенью нарушения обмена веществ с развитием кетоацидоза, обезвоживания, электролитного дисбаланса и расстройств микроциркуляции. Причины: Недостаточная доза инсулина или отказ от инсулинотерапии. Увеличение потребности в инсулине при интеркуррентных заболеваниях, хирургических вмешательствах, физическом и психическом перенапряжении, в пубертатном периоде. Поздняя диагностика сахарного диабета. Нарушение диеты, злоупотребление углеводистой и жирной пищей. Клиническая симптоматика ГКДК развивается постепенно в течение нескольких дней или даже недель. У детей раннего возраста ГКДК может развиться в течение нескольких часов. Различают три стадии диабетического кетоацидоза. Первая стадия (легкая степень тяжести) компенсированного диабетического кетоацидоза (ДКА) характеризуется жаждой, полиурией, головной болью, головокружением, сонливостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в животе. В выдыхаемом воздухе легкий запах ацетона. Кожа и слизистые оболочки сухие, на лице «диабетический румянец», тургор тканей снижен. У детей раннего возраста заметно снижается масса тела. Определяются мышечная гипотония, частый пульс, приглушенность тонов сердца. Во вторую декомпенсированную стадию (средняя степень тяжести, прекома) общее состояние ребенка ухудшается, сознание сопорозное, реакция зрачков на свет вялая, снижаются сухожильные рефлексы. Кожа сухая, дряблая, выражена общая мышечная гипотония, гипотония глазных яблок, температура тела снижена. Усиливается запах ацетона изо рта, появляется шумное дыхание Куссмауля. Выражена тахикардия, АД снижено. Абдоминальный синдром характеризуется частой рвотой «кофейной гущей», появлением жидкого стула по типу «мелены», явлениями псевдоперитонита, гепатомегалией. Полиурия сменяется олигурией. Третья стадия ДКА (тяжелая степень, кома) характеризуется полной потерей сознания, угнетением рефлексов, отсутствием реакции зрачков на свет. Запах ацетона ощущается в помещении. Черты лица ребенка заострены, кожа сухая, цианотичная, глазные яблоки мягкие. Пульс нитевидный, АД снижено, дыхание типа Куссмауля, выраженная гепатомегалия, анурия. При лабораторном обследовании больного в состоянии ДКА выявляются значительная гипергликемия до 55,5 ммоль/л, повышение в 5-10 раз уровня кетоновых тел крови, признаки декомпенсированного метаболического ацидоза (снижение резервной щелочности до 10-20 и более, рН крови ниже 7,1). В крови повышаются уровни остаточного азота, мочевины, триглицеридов и свободных жирных кислот. Характерны гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, особенно усиливающаяся после начала лечения инсулином. Регистрируются глюкозурия и кетонурия. Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить между различными вариантами диабетической комы ( табл. № 16). Диабетическую кому у детей также дифференцируют с комами другого происхождения: ацетонемической, печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой и др. ( табл. № 17). Неотложная терапия: I. Госпитализировать ребенка в реанимационное отделение или специализированное эндокринологическое отделение. II. При первой стадии: Инсулин короткого действия (актрапид) вводить в/в в дозе 0,1 ЕД/кг/час в течение 3-5 часов, далее по 0,1-0,3 ЕД/кг каждые 4-5 часов под контролем уровня глюкозы в крови и моче, добиваясь снижения гликемии не ниже 8,3 - 11 ммоль/л. Внутривенно струйно или капельно ввести 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 5 мл/кг, подогретый до 37 °С, с витаминами С, В6, ККБ в возрастной дозе. . При наличии повторной рвоты продолжить в/в капельное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. (детям до 1 года —1000 мл/сут., с 1 года до 5 лет — 1500 мл/сут., 5-10 лет — 2000 мл/сут, 10-15 лет — 2000-3000 мл/сут.). При этом 50% суточного объема вводить в/в капельно в течение 1-6 часов, остальной объем необходимо ввести через рот. При гликемии, превышающей 15 ммоль/л необходимо вводить 0,9% раствор хлорида натрия, при гликемии в пределах 12-15 ммоль/л —5% р-р глюкозы, менее 12 ммоль/л - 10% раствор глюкозы в/в в вышеуказанных объемах. С целью коррекции гипокалиемии внутрь назначить 10% раствор хлористого калия детям в возрасте 1-3 лет — по 5 мл 3 раза в день, 3-7 лет - по 10 мл 3 раза в день, старше 10 лет - по 15 мл 3 раза в день. Для улучшения функции печени назначить эссенциале-форте, витамины В12, В6, аскорбиновую кислоту, витамин Е в возрастной дозе. Таблица 16 Дифференциальный диагноз диабетических ком
Таблица 17 Дифференциальный диагноз различных видов ком
III. При второй и третьей стадиях Ребенка не кормить, не поить. Ввести инсулин короткого действия в/в капельно 0,1 ЕД/кг/час на 0,9% растворе хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. При длительности СД более 1 года инсулин вводить в дозе 0,2 ЕД /кг/час. У детей раннего возраста или если ребенок ранее получил дозу инсулина, необходимо уменьшить дозировку препарата до 0,06-0,08 ЕД/кг/час. При проведении инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие принципы: скорость инфузии инсулина подобрать таким образом, чтобы снижение уровня глюкозы крови было не более чем на 5 ммоль/л/час; в течение первых 2 часов инфузии уровень первоначальной гликемии должен снизиться на 20%; сохранять уровень гликемии в пределах 8,3-11 ммоль/л; при снижении сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое введение. 3. Инфузионную терапию в первые 24-48 часов при второй стадии ДКА проводить в объеме 75 мл/кг/сут., при третьей стадии —100 мл/кг/сут.: в первые 6 часов ввести 50% суточного объема, в последующие 6 часов - 25%, в оставшиеся 12 часов — 25% жидкости; начать инфузионную терапию с в/в введения 0,9% раствора хлорида нвтрия со скоростью 10-15 мл/кг/час (в первый час объем не дол жен превышать 500 мл); после уменьшения гликемии ниже 14 ммоль/л вводить 5% раствор глюкозы или 0,45% раствор хлорида натрия и 2,5% раствор глюко зы поочередно в соотношении 1:1; при снижении гликемии до 10 ммоль/л используют 0,45% раствор натрия хлорида и 10% раствор глюкозы. С целью коррекции дефицита калия через 2 часа от начала интенсивной терапии при отсутствии шока и анурии в/в капельно вводить 7,5% раствор хлорида калия с инфузатом. Скорость введения определяется уровнем калия в сыворотке крови.
Частичную коррекцию метаболического ацидоза проводить при снижении рН крови ниже 7,0 4% раствором натрия гидрокарбоната, рассчитанного по формуле: V (мл) раствора гидрокарбоната натрия = 2/3 массы (кг) х BE, в среднем 2-5 мл/кг в/в капельно, очень медленно. При снижении гликемии до 13 ммоль/л и ниже для профилактики отека мозга вводят 25% раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг. Для улучшения микроциркуляции в/в капельно вводить гепарин в дозе 10Q-200 ЕД/кг/сут. 4-5 раз, не смешивая с инсулином. С целью профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию. Назначить витаминотерапию: витамины группы В, С, Е; эссенциале, рибоксин в возрастных дозировках. 10. Проводить оксигенотерапию. Глава 14 ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Гипогликемическое состояние — это состояние, в основе которого лежит падение уровня глюкозы крови, приводящее к снижению ее утилизации клетками головного мозга и его гипоксии. Наиболее тяжелым проявлением гипогликемического состояния является гипогликемическая кома. Гипогликемическая кома — состояние торможения высшей нервной деятельности с отсутствием восприятия раздражителей внешней среды и сознательной реакции на них, обусловленная значительным или быстрым снижением уровня глюкозы крови (менее 3 ммоль/л). Причинами гипогликемической комы являются: Передозировка инсулина или недостаточное, несвоевременное питание, или интенсивная физическая нагрузка у больных сахарным диабетом. Печеночная недостаточность, синдром Рея. Аденома поджелудочной железы. Болезни обмена веществ (фруктоземия, синдром Мак-Куари). Аддисонова болезнь. Клиническая симптоматика гипогликемического состояния сопровождается ухудшением общего состояния. Дети жалуются на чувство голода, слабость, тремор рук, озноб, головную боль, иногда на боли в животе, тошноту. При этом ребенок может быть возбужден или, наоборот, становится вялым, апатичным. Дети раннего возраста становятся плаксивы, беспокойны, отказываются от еды. При осмотре отмечаются повышенная потливость, побледнение или покраснение лица. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия и артериальная гипертензия. Без оказания своевременной помощи у ребенка с гипогликемией развивается гипогликемическая кома, сопровождающаяся внезапной потерей сознания, клонико-тоническими судорогами, тризмом жевательной мускулатуры. Сухожильные рефлексы живые, тонус мышц и глазных яблок повышен, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, влажные, температура тела нормальная, дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца громкие, частые, аритмичные, АД повышено или нормальное. Ацетонемии и ацетонурии нет. Глюкоза крови понижена (может быть повышена у больных с гипергликемической комой при быстром снижении уровня глюкозы на фоне больших доз инсулина). При затяжном гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека головного мозга, сопровождающееся рвотой, выраженной головной болью, лихорадкой, брадикардией, нарушением зрения. Гипогликемическую кому необходимо дифференцировать с другими коматозными состояниями и в первую очередь с диабетической кетоацидотической комой (см. табл. 16). Неотложная терапия: Напоить ребенка сладким чаем с 1-2 кусочками сахара и 1-2 ч. л. меда, варенья, 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья. При внезапной потере сознания в/в струйно ввести 25-50 мл 40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг; если ребенок пришел в сознание, то его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.) При отсутствии эффекта повторить введение 40% раствора глюкозы через 10-15 мин в той же дозе. Ввести в/в капельно 100-200 мл 10% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в 1 минуту, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6- 9 ммоль/л. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ребенка не восстановилось, подкожно ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/ год или глюкагон 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг с массой более 20 кг. В/в капельно ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы (под контролем гликемии). При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор реланиума (седуксена) в дозе 0,2-0,3 мг/кг в/м или в/в; в/м глубоко ввести 25% раствор сернокислой магнезии в дозе 1,0 мл/год жизни, но не более 5 мл; При отеке головного мозга назначить 1% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг или маннитол 0,5-1,0 г/кг/ сут. в/в капельно в виде 10% р-ра на 10% растворе глюкозы; ввести дексаметазон в дозе 0,5-1,0 мг/кг в/в. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности ввести 0,06% раствор коргликона в дозе 0,1-0,15 мл/год, кокарбоксилазу 5-8 мг/год. Оксигенотерапия. Глава 15 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок — это системная реакция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными Ig E) и псевдоаллергическими реакциями. Его могут вызвать антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды и другие медикаменты, диагностические препараты (урографин), лечебные и диагностические аллергены, пищевые продукты, укусы перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Способ проникновения антигена в организм и его количество не влияют на скорость развития анафилактического шока, но во многом определяют особенности его клинической картины. Наиболее постоянными признаками анафилактического шока являются острая сосудистая недостаточность с резким падением артериального давления и нарастающая дыхательная недостаточность, обусловленная бронхоспазмом или ангионевротическим отеком языка и гортани. Клиническая симптоматика анафилактического шока характеризуется внезапным ухудшением состояния ребенка через 5-30 минут после воздействия аллергена, и характеризующаяся возбуждением, страхом и беспокойством, которые быстро сменяются угнетением центральной нервной системы вплоть до потери сознания. Артериальное давление резко снижается. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, частый слабый пульс. Появляются одышка, кашель, затрудненное дыхание. Анафилактический шок сопровождается кожным зудом, крапивницей и отеком Квинке, а так же приступообразными болями в животе, тошнотой, рвотой. Смерть наступает от асфиксии или падения сердечной деятельности. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с шоковыми состояниями, возникающими после травм, ожогов, гемотрансфузий, при диабетических комах, острой почечной и печеночной недостаточности. Правильной диагностике анафилактического шока способствуют установление четкой связи заболевания с поступлением в организм антигена, наличие аллергии в анамнезе при отсутствии травм, ожогов, почечной и печеночной патологии у ребенка. Неотложная терапия: Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию. Уложить ребенка в положение с приподнятым ножным концом кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, дать увлажненный кислород. Место инъекции «крестообразно» обколоть 0,1% раствором адреналина из расчета 0,1 мл/год жизни, разведенного в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наложить жгут выше места инъекции аллергена (если это возможно) на 30 минут, не сдавливая артерии. При введении аллергенного препарата в нос или глаза необходимо их промыть водой и закапать 0,1% раствором адреналина и 1% раствором гидрокортизона. Одновременно в любой другой участок тела вводить 0,1% раствор адреналина (0,1 мл/год жизни) через каждые 10-15 минут до улучшения состояния, при его прогрессивном ухудшении ввести 0,2% р-р норадреналина в/в в 20 мл 5-10% раствора глюкозы. В/в вводить преднизолон (2-4 мг/кг) или гидрокортизон (10-15 мг/кг), при необходимости через 1 час повторить. При обструктивном синдроме в/в струйно 2,4% растовор эуфиллина 3-4 мг/кг. В/м вводить 2% раствор супрастина или 0,1% раствор тавегила (0,1 мл/год жизни). При сердечной недостаточности 0,06% раствор коргликона (0,01 мг/кг)в/в медленно в 10 мл 10% глюкозы, лазикс (1-2 мг/кг) в/м. Госпитализация обязательна даже при исчезновении угрожающих жизни состояниях в связи с возможностью вторичного шока. В стационаре продолжить мероприятия, указанные выше, при необходимости проводят восполнение ОЦК путем капельного введения 5% раствора глюкозы, реополиглюкина, при отсутствии стабилизации АД вводят в/в капельно 0,2% раствор норадреналина (0,5-1 мл), 0,1% раствор мезатона (1-2 мл), преднизолон (2-4 мг/кг). В тяжелых случаях при остановке дыхания больного переводят на ИВЛ. Глава 16 КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ Крапивница - это острая аллергическая реакция, характеризующаяся быстрым появлением на коже зудящих волдырей в ответ на воздействие различных факторов, в том числе аллергенов (IgE опосредованная крапивница). Частным видом крапивницы является отек Квинке, представляющий собой внезапно развивающийся ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Выделяют следующие группы причин крапивницы и отека Квинке: Аллергические (пищевые, лекарственные, пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены). Физические (механические, холодовые, световые факторы). Эндогенные (заболевания желудочно-кишечного тракта, дисгормональные). Псевдоаллергические. Клиническая картина крапивницы характеризуется появлением на коже зудящих папул и волдырей различных размеров, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы изменяется от красного до бледно-розового. Длительность высыпаний колеблется от нескольких часов до нескольких дней, и затем элементы бесследно исчезают. Очень часто крапивница сочетается с отеком Квинке. Отек Квинке обычно развивается в местах с рыхлой клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, кистей, стоп, половых органов. При вовлечении в процесс слизистых оболочек полости рта, гортани, глотки у ребенка появляются осиплость голоса, лающий кашель, одышка инспираторного характера. Дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего с наследственным ангионевротическим отеком (табл. 18). Таблица 18 Дифференциальная диагностика отека Квинке и наследственного ангионевротического отека
Неотложная терапия: Назначить ребенку водно-чайную диету на 12 часов. Очистительная клизма. Ввести 2% раствор супрастина или 0,1% раствор тавегила 0,1 мл/год в/м . Назначить зиртек или летизен, или кларитин детям 2-6 лет – 5 мг, старше 6 лет – 10 мг 1 раз в день, или телфаст 60 мг в сутки детям 6-12 лет и 120 мг в сутки детям старше 12 лет. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг/сут. или энтеросгелем. При гигантской крапивнице ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1-0,2 мл п/к. При отеке Квинке ввести 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг и 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг в/в струйно. При наследственном ангионевротическом отеке ввести свежезамороженную плазму в дозе 50-100 мл в/в. При развитии отека гортани необходима госпитализация ребенка в ЛОР-отделение. Глава 17 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ 17.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ Отравление — это патологический процесс, сопровождающийся нарушением физиологических функций организма вследствие попадания из окружающей среды одного или нескольких токсических веществ. Подавляющее число отравлений у детей носит случайный характер и приходится на ранний и дошкольный возраст. Отмечается зависимость острых отравлений от времени года. Их число увеличивается весной и осенью, уменьшаясь зимой и особенно, летом. В течение суток наибольшее количество отравлений приходится на период от 18 до 22 часов с максимумом в 20 часов. По дням недели наименьшее число отравлений наблюдается в пятницу, наибольшее - в субботу и воскресенье. Общепринятой классификации отравлений нет. В медицинской практике используют классификацию по социальной причине отравлений, согласно которой выделяют: преднамеренные (суицидальные, криминальные), непреднамеренные; по способу поступления яда в организм: пероральные, перкутанные, ингаляционные и инъекционные. В педиатрической токсикологии наибольшую практическую значимость имеет классификация ядов по целям применения веществ, согласно которой выделяют: 1) препараты бытовой химии и нефтепродукты; 2) промышленные яды; 3) лекарственные препараты; 4) алкоголь и его суррогаты; 5) ядовитые растения и грибы. Причиной отравлений может быть любое химическое соединение Для уточнения характера специфической патологической реакции при попадании отравляющего вещества в организм используют классификацию ядов по избирательной токсичности яда, согласно которой принято выделять сердечные, нервные, печеночные, почечные, кровяные, желудочно-кишечные, легочные яды (табл. 19). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||