Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Глава 5 КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (КЖКТ) — это острая или хроническая потеря крови из различных отделов пищеварительной системы, основным объединяющим признаком которого являются кровавая рвота и/или кровавый стул. Причины КЖКТ зависят от возраста ребенка: В неонатальном периоде — геморрагический синдром (см. соответствующий раздел). У детей раннего возраста — инвагинация кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемоколит при кишечных инфекциях. В возрасте 3-7-лет — язва Меккелева дивертикула, полипоз толстого кишечника. У детей школьного возраста — варикозное расширение вен пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и дуоденум, эрозивный гастрит, геморрагические диатезы. Клиническая симптоматика КЖКТ зависит от уровня поражения пищеварительного тракта. Клиническая картина кровотечения из пищевода характеризуется наличием кровавой рвоты. Рвотные массы преимущественно содержат темную (венозную) кровь. Состояние больного резко ухудшается, развивается выраженная анемия. Может отмечаться обильный дегтеобразный стул. Кровотечения обычно обильные и длительные, приводящие к коллаптоидному состоянию. Ранними клиническими проявлениями кровотечения из желудка являются повторная и неукротимая рвота с примесью крови, боли в эпигастрии. Затем присоединяются резкая слабость, бледность кожи и слизистых оболочек, липкий холодный пот, головокружение. Может отмечаться подъем температуры тела ребенка. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия, нитевидный пульс. Частым признаком кровотечения из желудка является напряжение мышц передней брюшной стенки. Клиническая симптоматика кишечного кровотечения характеризуется болями в животе, наличием кала с примесью крови. Кожные покровы ребенка обычно умеренно бледные, пульс частый, слабого напряжения и наполнения. При наличии кровотечения из верхних отделов ЖКТ в каловых массах отмечается примесь крови темного цвета, в то время как при кровотечении из нижних отделов - кровь алая. Неотложная терапия: I. Кровотечение из пищевода: Придать больному горизонтальное положение. Дать больному холодное питье (Т-4-6°С). Ввести в пищевод двухбаллонный компрессионный зонд Блэкмора, дистальный баллон которого служит для фиксации положения конца зонда, а проксимальный - для сдавления слизистой пищевода и остановки кровотечения. Немедленная госпитализация ребенка в хирургическое отделение. II. Кровотечение из желудка: Придать больному горизонтальное положение. На эпигастральную область положить пузырь со льдом. Не кормить ребенка 24 часа. Дать больному холодное питье дробно, малыми порциями. Провести ФГДС с орошением 5% раствором аминокапроновой кислоты участка кровотечения. Ввести 12,5% раствор дицинона в дозе 0,2-0,5 мл в/м и 1% раствор викасола в дозе 0,5-1 мл. Экстренная госпитализация в хирургический стационар. III. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ: 1. Госпитализация ребенка в хирургическое отделение с целью определения тактики терапии в зависимости от причины, вызвавшей кровотечение. Глава 6 ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром, развивающийся в связи с внезапным нарушением функции почек, характеризующийся уменьшением выделения мочи менее 300 мл/кв. м площади поверхности тела/сут. и повышением уровня мочевины сыворотки крови более 16,5 ммоль/л. Выделяют преренальную, постренальную и внутрипочечную формы ОПН. Причинами преренальной формы почечной недостаточности могут быть шок, кровопотеря, острая гемолитическая анемия, синдром размозжения, ожоги, тяжелые формы желудочно-кишечных заболеваний, перитонит, сепсис, застойная сердечная недостаточность. К внутрипочечной (ренальной) форме недостаточности, связанной с дисфункцией паренхимы почек, приводят острый тубулярный некроз вследствие ишемии почек или прямого действия токсинов, острый гломерулонефрит, злокачественная гипертензия, микроэмболии. Постренальная форма недостаточности обусловлена наличием препятствия оттоку мочи на уровне почечных лоханок или под ними и развивается чаще всего при мочекаменной болезни, опухолях органов брюшной полости, нейрогенном мочевом пузыре. В клиническом течении ОПН выделяют четыре стадии: начальная (шоковая), олигоанурическая, восстановления диуреза, выздоровления. Клиническая симптоматика первой стадии определяется теми заболеваниями, которые привели к ОПН, и характеризуется наличием гипотонии, коллапса, значительных гемодинамических расстройств. Вторая стадия (олигоанурическая) обусловлена снижением диуреза менее 25% от нормы. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются головная боль, анорексия, неврологическая симптоматика, желудочно-кишечные расстройства (рвота, диарея), дыхание типа Куссмауля или Чейн—Стокса. Позже присоединяются явления сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, цианоз, расширение границ сердца). Снижается относительная плотность мочи, усиливаются протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Нарастают азотемия, анемия, развивается гипопротеинемия. Электролитные нарушения приводят к развитию гипонатреимии, гиперкалиемии. В крови повышается содержание магния и фосфора, снижается содержание кальция и хлора, развивается метаболический ацидоз. Третья стадия ОПН (восстановление диуреза) характеризуется сменой олигоурии на полиурию. При этом выражены гипо- и изостенурия, гипокалиемия. Четвертая стадия ОПН (стадия выздоровления) характеризуется постепенным восстановлением функции канальцевого эпителия, нормализацией водно-электролитного обмена. Неотложная терапия: I.В начальной стадии процесса: Ввести изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор альбумина в дозе 20 мл/кг в/в капельно. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 20% раствор маннитола в дозе 1 г сухого вещества/кг в сочетании с нативной плазмой в дозе 2 мл/кг; При дальнейшем отсутствии эффекта в течение 2 часов ввести 2% раствор лазикса в дозе 4 мг/кг в/в струйно. При резкой артериальной гипотензии ввести 1% раствор допамина в дозе 2,0-4,5 мкг/кг/мин в/в капельно. II.В олигоанурическую стадию необходимо проведение гемодиализа, показаниями к которому являются: мочевина в крови более 24 ммоль/л; гиперкалиемия более 7,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз (рН менее 7,2 и дефицит оснований более 10 ммоль/л); гиперволемия с застойной сердечной недостаточностью или отеком легких. При отсутствии показаний к гемодиализу объем вводимой парентерально жидкости зависит от диуреза ребенка. При нормальном диурезе объем вводимой жидкости равен суточной возрастной потребности. При олигурии объем жидкости для инфузии составляет физиологическую суточную потребность минус объем, равный дефициту диуреза. При анурии с развитием отечного синдрома объем вводимой жидкости соответствует потере при перспирации (25-30 мл/кг) за вычетом эндогенно образующейся воды (20-25 мл/кг/сут.). При восстановлении диуреза к рассчитанному объему добавляют объем, равный полученному диурезу. Инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами (1/5 — коллоидные кровезаменители). При гиперкалиемии более 7,5 ммоль/л ввести 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг и 4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 4 мл/кг в/в капельно. Метаболический ацидоз компенсируют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия в/в капельно под контролем дефицита оснований (BE). Количество 4% раствора гидрокарбоната натрия, мл = BE х масса тела (кг) х 0,33. III. В третью стадию (восстановления диуреза) необходимо проводить возмещение жидкости соответственно ее потере организмом ребенка.. IV. В четвертую стадию (период выздоровления) необходимо проводить лечение основного заболевания. Глава 7 ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА Печеночная кома - это резко выраженная недостаточность печени, обусловленная субмассивным или массивным некрозом гепатоцитов в печеночной дольке. Основными причинами печеночной недостаточности являются гепатодистрофия на фоне вирусного гепатита, цирроза печени, токсического гепатита и при отравлениях грибами, фосфорорганическими и другими веществами. Предвестниками развития клинической симптоматики печеночной комы могут быть постепенно развивающиеся апатия, адинамия, ухудшение аппетита, нарастание интенсивности желтушной окраски склер и кожных покровов, тахикардия, глухость тонов сердца. Появляется специфический «печеночный» запах изо рта, обусловленный повышенным содержанием в кишечнике ароматических веществ типа меркаптана. При развитии клинической картины комы отмечаются быстрое уменьшение размеров печени, темная окраска мочи, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, кровотечения. Дыхание становится глубоким, шумным, аритмичным. В анализах крови отмечаются повышение фракций билирубина и активности индикаторных ферментов (альдолазы, трансферазы), гипераммониемия. Нарушается психическая деятельность вплоть до полной потери сознания, может появиться судорожный синдром, постепенно угасают рефлексы. Дифференциальный диагноз печеночной комы проводят с синдромом Рея и острой почечной недостаточностью. Синдром Рея чаще встречается у детей грудного возраста и характеризуется сочетанием острого заболевания мозга с тяжелой дегенерацией внутренних органов. У больного нет контакта с больным вирусным гепатитом, австралийский антиген в крови не обнаруживается. Начало болезни внезапное, характеризуется многократной рвотой. Преобладают децеребрационная ригидность и тонический компонент в клинических проявлениях комы и судорожного синдрома. Геморрагический синдром проявляется в ранние сроки болезни. Изменения биохимических показателей функции печени менее выражены, чем при печеночной коме. Окончательным в дифференциальном диагнозе является биопсия печени, которая обнаруживает жировое перерождение гепатоцитов в отличие от их некроза при гепатодистрофии. Дифференциальная диагностика острой печеночной недостаточности от острой почечной недостаточности изложена в разделе неотложной помощи при болезнях почек. Неотложная терапия: Назначить водно-чайную диету на 12-16 часов. Затем рекомендуется легкоусвояемая диета с ограничением или исключением белков. Провести промывание желудка 2% раствором соды. Назначить очистительную клизму. Назначить контрикал в дозе 500-1000 ЕД/кг в/в капельно. Назначить преднизолон детям раннего возраста в дозе 4-6 мг/кг/сут., детям старшего возраста в дозе до 10 мг/кг/сут. (суточную дозу преднизолона вводить дробно 4-5 раз в сутки). Дезинтоксикационная инфузионная терапия проводится из расчета 100-150 мл/кг массы в сутки. От 1/2 до 2/3 объема инфузионной среды должны составлять 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на каждые 4 г сухого вещества глюкозы) и 1/3 - низкомолекулярные кровезаменители (гемодез, реополиглюкин), препараты плазмы (10% раствор альбумина) из расчета 10/15 мл/кг/сут. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор бикарбоната натрия. В случае развития алкалоза используют 5% раствор аскорбиновой кислоты. Расчеты приведены в разделе «Лечение токсикозов». При развитии геморрагического синдрома ввести дицинон в дозе 0,2 мл/кг/сут. в/в струйно в 3-4 приема, 5% раствор ε-АКК в дозе 1 мл/кг, 1% раствор викасола в дозе 0,3 мл/год жизни. 10. При развитии отечно-асцитического синдрома ввести маннитол в дозе 1 г сухого вещества на кг массы, лазикс в дозе 2-3 мг/кг в/в. При судорожном синдроме ввести 20% раствор натрия оксибутират в дозе 50-100 мг/кг или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг или 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг в/в. При необходимости назначить экстракорпоральные методы детоксикации: обменное переливание крови; гемосорбция или плазмаферез; подключение к гетеропечени или трансплантация печени. Глава 8 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая надпочечная недостаточность (ОНН) - это внезапно развивающееся снижение функции коры надпочечников вследствие недостаточной выработки глюко- и минералокортикоидов с последующим выведением солей натрия, задержкой калия, падением АД, развитием выраженного эксикоза. Причинами ОНН являются: Врожденная гипо- и аплазия надпочечников, лимфатико-гипопластическая аномалия конституции. Кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхаузена—Фридрексена) при: асфиксии, родовой травме новорожденного; тяжелых инфекционных заболеваниях (менингококковой инфекции, сепсисе, гриппе, дифтерии); ДВС-синдроме; геморрагических диатезах; обширных травматических повреждениях; ожоговой болезни; острой сердечно-сосудистой недостаточности. 3. Эндокринные заболевания: сольтеряющая форма адреногенитального синдрома; Аддисонова болезнь; тотальная адреналэктомия по поводу синдрома или болезни Иценко-Кушинга; опухоли гипофиза; онкологические заболевания с метастазами в надпочечники. 4. «Синдром отмены» при длительно проводимой стероидной терапии. Клиническая симптоматика ОНН развивается остро на фоне основного заболевания. Дети жалуются на слабость, головную боль, головокружение. Характерны многократная рвота, боли в животе, обильный жидкий стул. Быстро нарастают адинамия, мышечная гипотония. Кожа сухая, выражена бледность с землистым оттенком, периоральный и акроцианоз, иногда мраморность, застойные синюшно-багровые пятна. Дыхание поверхностное типа Чейн—Стокса. Нарастают тахикардия, приглушенность тонов сердца. АД быстро снижается до 30-40 мм рт. ст. Диурез уменьшается вплоть до анурии. Развиваются потеря сознания, остановка сердечной деятельности и дыхания. Возможны клонические и тонические судороги. При лабораторном обследовании у большинства больных выявляются гипонатриемия (до 130 ммоль/л и ниже), гипохлоремия (ниже 96 ммоль/л), гиперкалиемия (до 10 ммоль/л). На ЭКГ регистрируются признаки гиперкалиемии - удлинение интервала PQ, уширение комплекса QRS, высокий зубец Т. Дифференциальный диагноз ОНН проводится с острыми отравлениями, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, коматозными состояниями различного генеза (см. соответствующие разделы). В ряде случаев ОНН приходится дифференцировать с острой хирургической патологией (острый аппендицит, инвагинация кишечника, дивертикулез и др). Острая хирургическая патология органов брюшной полости отличается выраженностью болевого синдрома. Симптомы интоксикации в начальном периоде острых хирургических заболеваний, как правило, отсутствуют, желудочно-кишечные расстройства не выражены. Решающую роль играют результаты объективного обследования больного. Обнаружение локального напряжения мышц брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины позволяют заподозрить хирургическую патологию. Неотложная терапия: Срочно ввести стероидные гормоны: Гидрокортизона сукцинат (гидрокортизона ацетат) в стартовой суточной дозе 10-15 мг/кг или преднизолон в стартовой суточной дозе 2,5-7 мг/кг в/в/ или в/м каждые 2-3 часа. Ввести 0,5% раствор ДОКСА в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в/м (в среднем 10-20 мг/сут.). Назначить 0,9% раствор хлорида натрия и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1:1 в дозе для детей первых дней жизни 40-50 мл/кг/сут., детям с массой до 20 кг - 100-120 мл/кг/сут., детям с большей массой - 75 мл/кг/сут. Ввести 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни. При отсутствии эффекта назначить 0,2% раствор норадреналина в дозе 0,5-1,0 мл в/в капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Назначить реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг или одногруппную нативную плазму в дозе 5-10 мл/кг в/в капельно. Оксигенотерапия. |