Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
17.6.2. Отравления препаратами ртути (дихлорид ртути (сулема), хлорид ртути амидохлорид ртути (мазь, крем), хлормеродрин—промеран) Токсическое действие препаратов ртути обусловлено развитием местного деструктивного процесса с образованием некроза тканей и общего резорбтивного эффекта, связанного с нарушением активности клеточных ферментов, что приводит к избирательному повреждению почек, печени, кишечника, эритроцитов и клеток ЦНС. Клиническая картина отравления препаратами ртути зависит от пути поступления в организм, от вида химического соединения ртути, и от количества всосавшейся ртути. Прием внутрь препаратов ртути характеризуется появлением в течение первых часов тошноты, рвоты нередко с примесью крови, разлитых болей в животе, тенезмов, гемоколита. В тяжелых случаях возможно развитие дегидратации, гиповолемического шока, комы. В последующие 2-3 дня развиваются токсический, стоматит, гингивит, тяжелые поражения почек. Причиной летального исхода является уремия. При отравлении парами ртути, в клинической картине преобладают симптомы поражения дыхательных путей - кашель, одышка, цианоз, повышается температура тела. В дальнейшем развивается тяжелая пневмония, с одновременным появлением симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос) и ЦНС (вялость, сонливость, речь становится смазанной, затрудненной, снижается острота зрения, слуха, нарушается периферическое кровообращение). Отравление ртутными мазями характеризуется развитием токсического дерматита: мелкоточечная папулезно-петехиальная, зудящая сыпь в местах втирания мази, расчесы, фолликулиты, лихорадка до 40°С. Дифференциальный диагноз отравления препаратами ртути проводят с острыми отравлениями другими солями тяжелых металлов, мышьяком, ядовитыми грибами, пищевой токсикоинфекцией. Неотложная терапия: Вызвать рвоту. Обработать ротовую полость 0,02% раствором фурацилина. Напоить ребенка некипяченым молоком или яичным белком. Промыть желудок 5% раствором унитиола (1—2 ампулы препарата растворяют в дистиллированной воде). Назначить слабительное через зонд. Ввести антидот — 5% раствор унитиола 3 мг/кг в/в или п/к каждые 4 часа в течение 2-х суток. Ввести изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы с добавлением солей калия и натрия гидрокарбоната в\в капельно. При поражении почек (ОПН) - гемодиализ. При развитии гемморагических симптомах - аскорбиновая кислота, рутин, глюкокортикоды. . При поражении парами ртути – профилактика и терапия отека легких. 17.7 ОТРАВЛЕНИЕ СРЕДСТВАМИ, ПРИЖИГАЮЩЕГО ТИПА 17.7.1 Отравления кислотами (азотная, серная, соляная, уксусная, щавелевая кислоты) Чаще всего у детей встречаются поражения уксусной кислотой. Механизм поражения обусловлен диссоциацией кислот с образованием ионов водорода, и развитием коагуляционного некроза тканей. Поражение кислотами вызывает местные (химические ожоги) и общетоксические эффекты. При этом резорбтивный эффект преобладает при отравлении органическими кислотами, а симптомы местного прижигания ткани характерны для отравления неорганическими кислотами. Клиническая картина. При приеме кислот внутрь слизистые оболочки полости рта и зева гиперемированы, отечны, кровоточат. Выявляют плотный, поверхностный струп. Обожженные кожные покровы и слизистые ребенка приобретают характерную окраску в зависимости от вида кислоты: при отравлении азотной кислотой - желтую, серной и соляной - бурую, уксусной и щавелевой - белую. У ребенка отмечаются боли и жжение в горле, по ходу пищевода, в эпигастральной области. Характерны отек слизистой оболочки полости рта и гортани с удушьем, обильное слюнотечение, рвота с примесью крови, учащенный и разжиженный стул (иногда с примесью крови). В тяжелых случаях у ребенка развивается клиника токсического шока. Особенностями отравления щавелевой кислотой является развитие на фоне коллапса тонических и клонических судорог, явлений острой почечной недостаточности. При отравлении уксусной эссенцией характерно развитие тромбогеморрагического синдрома. При этом с первых минут развиваются ацидоз, гемолиз эритроцитов, повышается толерантность к гепарину, понижается фибринолитическая активность крови, впоследствии развивается гипокоагуляция. Летальный исход может наступить от асфиксии, сердечно-сосудистой недостаточности, шока. В более поздние сроки высока вероятность развития печеночной и почечной недостаточности, профузных кровотечений, стриктур пищевода. Дифференциальный диагноз отравления кислотами проводят с отравлениями щелочами (см. соответствующий раздел). Неотложная терапия Рвоту не вызывать! Слабительное не назначать! Общее обезболивание - 1% р-р промедола (в/в, в/м 0,1 мл на 1 год жизни), омнопон, трамал. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия - фентанил и дроперидол (в/в, в/м 0,15 - 0,2 мг/ кг). Обеспечить проходимость дыхательных путей – интубация трахеи, ИВЛ. Противоотечная терапия – преднизолон 1 – 2 мг/кг, 1% р-р лазикса 2 мг/кг, 10 % р-р кальция глюконата 0,5 мл на 1 год жизни, 2,4 % р-р эуфиллина 2 – 4 мг/кг в/в. Спазмолитики -1% р-р папаверина, 0,5% р-р дибазола 0,1% р-р, атропина 0,05 - 0,1 мл на 1 год жизни, но-шпа 2% р-р 0,1-0,2 мл на 1 год жизни в/м, в\в. Промывание желудка проводят холодной водой, 2% взвесью окиси магния, цельным молоком, водой с добавлением молока(1:1)или яичного белка (на 1 литр воды 4 - 5 яичных белков), а при отравлении щавелевой кислотой промывание водой с обильным добавлением кальция глюконата. После промывания ввести альмагель А или смекту. При развитии шока - см. соответствующий раздел. При отравлении щавелевой кислотой ввести 10% раствор глюконата кальция 1 мл/год жизни в/в и паратиреоидин в дозах: до 1 года 0,25-0,5 мл; 2-5 лет 0,5-1,5 мл; 6 -12 лет —1,5-2,0 мл, в/м. При отравлении уксусной эссенцией ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5 мл/кг в/в. 17.7.2 Отравления щелочами (едкий натр (каустическая сода), едкое кали (поташ), гашеная известь, нашатырный спирт) Наиболее часто встречается отравление нашатырным спиртом. Токсическое действие щелочей обусловлено их прижигающим, раздражающим эффектами и развитием шока. Щелочи разрыхляют и размягчают ткани, проникая в глубь тканей, при этом в отличии от кислот струп не образуется. Клиническая симптоматика легкой и средней степени тяжести отравления характеризуется ожогом губ, слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишечника, при этом струп рыхлый и глубокий. На 2-3-й день после ожога на фоне умеренных симптомов интоксикации возникает некроз слизистых оболочек в виде мутных белесоватых пятен. При тяжелом отравлении уже в первые 10-12 часов возникают обширные некрозы. У ребенка появляется рвота (однократная или повторная), повышается температура до фебрильных цифр, отмечаются затруднение глотания, афония, жидкий стул с примесью крови. В дальнейшем нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, развивается шок. Причинами летального исхода при отравлении щелочами могут быть осложнения в виде перфорации желудка, геморрагической пневмонии. Отравление аммиаком или нашатырным спиртом имеет свои особенности в виде резко выраженного раздражающего действия, развития конъюнктивита, гиперсаливации, рефлекторной остановки дыхания. Дифференциальный диагноз отравления щелочами проводят с отравлениями кислотами (см. соответствующий раздел). Неотложная терапия Рвоту не вызывать! Слабительное не назначать! Этеросорбенты не назначать! Общее обезболивание -1% р-р промедола (в/в, в/м 0,1 мл на 1 год жизни), омнопон, трамал. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия - 0,25% р-р дроперидола (в/в, в/м 0,15 - 0,2 мг/ кг). Удаление невсосавшегося яда. – при попадании на кожу обмывание водой, 5% р-ром уксусной или лимонной кислот, эмульсии с местными анестетиками; – при попадание в глаза промывание проточной водой в течение 5 минут, затем изотоническим раствором натрия хлорида в течение10-30 минут, затем закапывание растворами местных анестетиков; - помывание желудка проводят холодной водой, 2% взвесью окиси магния, цельным молоком, водой с добавлением молока (1:1)или яичного белка (на 1 литр воды; - 4 - 5 яичных белков) (если прошло 1 – 2 часа после отравления промывание не проводят!). После промывания – растительное масло 3 – 4 мл/кг. При развитии шока - см. соответствующий раздел. 17.7.3 Отравления калия перманганатом Перманганат калия является сильным окислителем, который, расщепляясь до едкой щелочи, двуокиси марганца и атомарного кислорода при попадании в организм вызывает химический ожог ткани. Всасываясь в верхнем отделе тонкого кишечника, марганец поступает в кровь с развитием метгемоглабинемии и ткани, вызывая токсические и дистрофические поражение ЦНС, печени, почек, миокарда, легких. Летальная доза при приеме внутрь составляет 0,3-0,5 г/кг массы. Клиническая симптоматика отравления перманганатом калия характеризуется появлением болезненности при глотании, повышенной саливации, рвоты с прожилками или сгустками крови. У больного выявляют отечность языка, губ, глотки, гортани. Слизистые покровы имеют буро-фиолетовую окраску, покрыты кровоточащими эрозиями. При тяжелых ожогах гортани могут развиться симптомы асфиксии. В последующем нередко развиваются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, почечно-печеночной недостаточности. Причинами смерти могут быть острая асфиксия, кровотечение из поврежденных органов, токсический гепатит Дифференциальный диагноз отравления перманганатом калия проводят с отравлениями щелочами и кислотами (см. соответствующие разделы). Неотложная терапия Общее обезболивание - 1% р-р промедола 0,1 мл на 1 год жизни, омнопон, трамал в/в, в/м. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия – 0,25% р-р дроперидола 0,15 - 0,2 мг/ кг в\м, в\в. Слизистые полости рта дополнительно протереть салфеткой, смоченной 3% раствором уксусной кислоты или 1% раствором аскорбиновой кислоты. Промывание желудка смесью перекиси водорода и уксусной кислоты (на 2 литра теплой воды добавляют полстакана 3% раствора перекиси водорода и стакан 3% уксусной кислоты) или 0,5 – 1% раствором аскорбиновой кислоты. После промывания ввести активированный уголь 0,5 - 1г/кг. Ввести антидоты: тетацин кальция (кальций динатриевая соль ЭДТА) в разовой дозе 2 г в 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в день в/в капельно в течение 3-4дней. Форсированный диурез. Заменное переливание крови, диализ. При развитии метгемоглобинемии ввести 1 % раствор метиленового синего в дозе 1-2 мг/кг в/в. Лечение отека гортани – ингаляции аэрозоля с гидрокарбонатом натрия, эфедрином, новокаином антибактериальными средствами. 17.7.4 Отравление перекисью водорода (пергидроль, гидроперит, 3% раствор перекиси водорода) Отравление препаратами перекиси водорода чаще возникает при приеме их через рот, а также при обработке ран. В результате соприкосновении ее с тканями освобождается сильный окислитель - атомарный кислород, повреждающий слизистые оболочки полости рта, пищевода, реже желудка. При глубоких повреждениях пузырьки образовавшегося кислорода могут попасть в кровеносное русло, приводя к возникновению эмболий разной локализации, в том числе и в мозговой ткани. Клиническая симптоматика отравления характеризуется тошнотой, рвотой, чувством распирания в желудке, сильной болью в ротовой полости, эпигастрии. При осмотре больного - кожа вокруг рта и слизистые оболочки белесого цвета, она как бы «присыпана» белой пудрой. Симптомы эмболии появляются при приеме концентрированных растворов. Для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) характерен страх, боль в груди, чувство нехватки воздуха, шумное дыхание, кашель, акцент 2-го тона на легочной артерии и острый цианоз (иногда захватывающий только верхнюю половину тела), коллапс и потеря сознания. Эмболия сосудов головного мозга вызывает развитие поражений, соответствующих топике. Дифдиагноз проводят с острыми отравлениями другими ядами коррозивного типа. Неотложная терапия Этеросорбенты не назначать! Общее обезболивание - промедол (в/в, в/м 0,1 мл на 1 год жизни), омнопон, трамал. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия - фентанил и дроперидол (в/в, в/м 0,15 - 0,2 мг/ кг). Промывание желудка проводят холодной водой. Гипербаротерапия (при эмболии). Лечение системных осложнений: при эмболии сосудов легких (ТЭЛА) назначить: гепарин 10 – 15 тыс. ЕД. (подросткам) или антагонист серотонина (кетасерин); эуфиллин 2,4% 2 – 4 мг/кг при брадиаритмии, преднизолон (2 мг/кг), аэрозоли бета-адреномиметиков, при артериальной гипотонии реополиглюкин, норадреналин в 5% растворе глюкозы в/в со скоростью 2 мкг/мин до нормализации артериального давления; при эмболии сосудов головного мозга назначить: кавинтон, или сермион. 17.8 ОТРАВЛЕНИЕ СПИРТАМИ. — спирт этиловый (этанол) , метаболит ацетальдегид (этаналь); — спирт метиловый (муравьиный спирт, метанол, древесный спирт); — денатураты (технический спирт с примесью метилового спирта); — одеколоны, духи и лосьоны (содержат 50-80% этилового спирта, метиловый спирт, альдегид, эфирные масла и другие примеси); — клей БФ (смола, поливинилацеталь, растворенные в этиловом спирте, ацетоне, хлороформе); — политура (этиловый спирт с ацетоном, бутиловым и амиловым спиртами, анилиновыми красителями). 17.8.1 Отравление этанолом Отравление этанолом определяется действием самого спирта и его активного метаболита ацетальдегида токсический эффект которого в 10 раз выше, чем у этанола. Этанол из-за высокой растворимости в воде и жирах легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая наркотическое, нейротоксическое, кардиотоксическое действие, нарушает дезинтоксикационную функцию и вызывает раздражение слизистых ЖКТ. Наркотический эффект проявляется угнетеним различных отделов ЦНС с ранним выключением тормозной функции коры головного, спинного и продолговатого мозга. Смертельная концнтрация этанола в крови взрослых около 600 мг% (300-800 мл этанола для взрослых или 10-20 мл для детей), без лечения - смертельная доза для ребенка 3,0 г/кг. Клинической симптоматике отравления этанолом предшествуют общеизвестные симптомы опьянения. При легкой степени отравления содержание этанола в крови 100 мг%, среднетяжелой - до 250 мг) и тяжелой степени до 300 мг%. У детей более раннего возраста интоксикация возникает при значительно меньших концентрациях этанола в плазме. Симптомы отравления проявляются в виде нарушения координации движений сменяющиеся сонливостью, спутаностью сознания. Местнораздражающий эффект характеризуется слюноотделением, рвотой. Позже присоединяются нарушение ритма дыхания, покраснение, а затем побледнение и охлаждение кожи, снижение артериального давления. Характерна гипогликемия. У детей быстро развивается кома , если концентрация этанола в крови достигает 400-500 мг%. Она характеризуется потерей сознания, арефлексией, судорогами, резким снижением АД, бледностью кожи и конъюнктив, снижением температуры тела, непроизвольным выделением кала и мочи. Зрачки вначале сужены, а затем расширяются, появляется горизонтальный нистагм. В результате повторной рвоты может возникнуть аспирация. Возможна остановка дыхания, чаще в результате механической асфиксии с последующим падением сердечно-сосудистой деятельности. Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями ФОС, бетаблокаторами, барбитуратами, другими спмртами, черепно-мозговой травмой, гипогликемическими состояниями. Неотложная терапия. 1. Вызвать рефлекторную рвоту (если ребенок в сознании), провести туалет ротовой полости. 2. Промыть желудок через зонд водой с 2% раствором соды или изотоничеким раствором хлорида натрия (при бессознательном состоянии после интубации трахеи). Перед промыванием ввести 0,1 % р-р атропина 0,1 мл\кг п/к, в\м. После промывания ребенка согреть , дать горячее питье. 3. Ввести энтеросорбенты (если время экспозиции не более 3 часов). 4. Солевое слабительное. 3. Щелочно-форсированный диурез (5-10% раствор глюкозы, гемодез, ацесоль, дисоль, 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5-4 мл/кг ,эссенциале, хлорид калия или панангин ). 4.Антидоты – унитиол, тиосульфат натрия в возрастных дозах. 5 . Симптоматическая терапия: -при сопоре или коме ввести раствор налоксона 0,01 мг/кг массы в/в с последующим введением 6% раствора тиамина бромида 0,5-1 мл в/в и 10% раствора глюкозы 10-20 мл/кг в/в капельно. - при развитии алкогольной комы плазмозаменители (реополиглюкин), глюкокортикоиды, допамин в/в капельно. - при неукротимой рвоте метоклопрамид в/в 0,5 мг/кг. Примечание. Запрещено введение антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов, антидепрессантов 17.8.2. Отравление метанолом В патогенезе острого отравления метанолом также основное значение имеет накопление его токсических метаболитов: формальдегида, гликолевой и муравьиной кислот, которые по токсичности превышают исходный субстрат. Всасывание метанола через ЖКТ и кожу происходит в течение первого часа. Смертельная концентрация его варьирует от 30 до 250 мл. При отравлении метанолом запаха спирта может не быть, эффект опьянения не выражен. Клиническая картина отравления метанолом после латентного периода нарастает в течение 1-2 суток и характеризуется триадой симптомов: -расстройства зрения (мелькание «мушек» перед глазами, изменение цветоощущения, боль в глазах, фиксация взора, мидриаз); -желудочно-кишечные расстройства ( боль в желудке, тошнота, рвота); - проявление декомпенсированного метаболического ацидоза - напряжение шейных мышц, гипертонус конечностей, сухость кожи и слизистых, гиперемия, цианоз, паркинсонический синдром. В более тяжелых случаях развивается падение АД, коллапс, паралич дыхания. Дифференциальный диагноз следует проводить с отравлениями другими видами спиртов, снотворными, седативными и наркотическими веществами (см. соответствующие разделы). Дифференциальные признаки при отравлении спиртами (цит. по Goldfrank L., 1994, Маркова И. В. И соавт., 1999)
Неотложная терапия: 1. Промывание желудка. 2.Энтеросорбенты (если время экспозиции не более 3 часов) 2. Солевое слабительное. 3. Щелочно-форсированный диурез (5-10% раствор глюкозы, гемодез, ацесоль, дисоль, 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5-4 мл/кг ). 4.Антидоты ( этанолтерапия)- введение этанола в дозе 0,3 г/кг в час в/в в течение 24 чсов 5. Ввести 0,5% раствор бемегрида 1-2 мл на год жизни в/в медленно, но не более 10 мл или раствор налоксона 0,01 мг/кг массы в/в с последующим введением 6% раствора тиамина бромида 0,5-1 мл в/в и 10% раствора глюкозы 10-20 мл/кг в/в капельно. 6.Гемодиализ 7. При резком угнетении дыхания и сердечной деятельности (см. соответствующий раздел) При судорожном синдроме - дифенин или реланиум в возрастных дозах. При неукротимой рвоте метоклопрамид в/в 0,5 мг/кг 17.9 ОТРАВЛЕНИЯ БЫТОВЫМИ ЯДАМИ 17.9.1. Отравления угарным газом Токсический эффект отравления угарным газом обусловлен содержанием в нем окиси углерода. При поступлении в кровь окись углерода дает прочное соединение с гемоглобином — карбоксигемоглобин, в присутствии которого оксигемоглобин труднее отдает кислород тканям. Окись углерода соединяется с железом тканевых ферментов и повреждает их, что усугубляет тканевую гипоксию и приводит к молочнокислому ацидозу. Период полувыведения окиси углерода у здорового взрослого 4-5 часов. Организм ребенка наиболее чувствителен к окиси углерода. Клиническая симптоматика отравления угарным газом характеризуется в первую очередь проявлениями нарастающей гипоксии центральной нервной системы, в виде ослабления внимания, нарушения способности различать короткие интервалы времени, нарушения восприятия света, головной боли, головокружения, шума в ушах. Кожа приобретает сине-багровый цвет. У больного отмечаются тошнота, рвота, тахикардия, снижение АД, мышечная слабость. Позже развиваются потеря сознания; дыхание становится прерывистым, поверхностным. При тяжелых отравлениях развивается, судорожный синдром, кома. Причинами смерти являются отек легких и/или отек мозга. Неотложная терапия: Немедленно удалить больного из зоны поражения. Провести ревизию верхних дыхательных путей. Дать больному увлажненный кислород. Согреть больного, к голове приложить холод. При сохраненном сознании периодически давать нюхать больному нашатырный спирт. Дыхательные аналептики: кордиамин 0,1 мл/год, 10% р-р кофеина бензоата натрия 0,1 мл – 0,2 мл/год, п/к, в/м. ( при легкой степени отравления). Ввести 20% р-р пирацетама 5-10 мл в/в и рибоксина 20 мг/кг в/в. Гипербарическая оксигенация по показаниям (бессознательное состояние, судорожный синдром). При угнетении дыхания перевести ребенка на ИВЛ. 17.9.2. Отравления фосфорорганическими соединениями (Хлорофос, дихлофос, карбофос) Токсическое действие фосфорорганическими соединениями (ФОС) — обусловлено нарушением каталитической функции холинэстераз, накоплением эндогенного ацетилхолина, перевозбуждением М- и Н-холинорецепторов. Пероральные отравления ФОС возникают при случайном употреблении самого инсектицида или обработанных овощей и фруктов. Подобные отравления протекают тяжелее других вариантов и чаще всего встречаются в педиатрической практике. В клинической картине перорального отравления ФОС выделяют три степени тяжести. При первой степени ребенок возбужден, испытывает чувство страха, жалуется на тошноту, головокружение, головную боль, светобоязнь .Появляются повышенная потливость, гиперсаливация, боль в животе схваткообразного характера, рвота. Отмечаются миоз со слабой реакцией зрачка на свет. АД без изменений, умеренная тахикардия. Для второй степени характерны выраженное психомоторное возбуждение (гиперкинезы, миофибрилляции мимической мускулатуры и конечностей) и интоксикационный психоз (чувство панического страха, дезориентация во времени и пространстве, бред, галлюцинации). Патогномоничным является нарастание гипергидроза в виде резкой саливации, пенистой мокроты изо рта и носа. Характерны бронхоспазм и бронхорея. Возможно развитие обтурационно- аспирационного синдрома. Прогрессирует нарушение функции движения по центральному типу, проявляющееся регидностью грудной клетки с ограничением экскурсии, кратковременным апноэ. Сохраняется миоз, исчезает реакция зрачков на свет. Артериальное давление повышаетс, тахикардия. Третья степень характеризуется возбуждением ЦНС вплоть до клонико-тонических судорог. У детей младшего возраста вероятно развитие коматозного состояния, гипо- или арефлексия. Миоз резко выражен вплоть до «точечных зрачков». Синдром гипергидроза достигает максимальной выраженности. Дыхание приобретает парадоксальный характер.Тахикардия сменяется выраженной брадиаритмией, артериальное давление снижено. Причинами летального исхода чаще всего являются асфиксия, экзотоксический шок. Дифференцировать отравления ФОС следует с анафилактическим шоком, ОДН, острыми отравлениями этанолом, бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов. Неотложная терапия: Удаление невсосавшегося яда. - при попадании в глаза промыть 1-2 % р-ром гидрокарбоната натрия; закапывание р-ра новокаина. - при попадании в желудок промывание желудка через зонд водой комнатной температуры (18-240С) до чистых промывных вод и до исчезновения запаха исектецида. Солевые слабительные. Энтеросорбция. Сифонные клизмы Ввести антидоты: а) 0,1% р-р атропина в/в с интервалом 5-15 мин до пояпления симптомов атропинизации -при легкой стадии: До 1 года – 0,2 мг; 1-4 года – 0,3-0,5 мг; 4-7 лет – 0,5-0,7 мг; 7-10 лет – 0,7-0,9 мг; Старше 12 лет – 1-2 мг -при средней тяжести вводят удвоенную дозу -при тяжелой стадии первая доза в 2-4 раза больше указаннык при легкой степени доз. б) реактиваторы холинэстеразы: 15% раствор дипироксима в дозе 1-3 мг/кг в/в, в/м повторно до прояснения сознания. Купирование психомоторного возбуждения : реланиум в/в: до 5 лет – 0,2-0,5 мг/кг, старше 5 лет 1 мг/кг; 25% р-р сульфата магния 0,2 мл/кг в/м, 20% р-р ГОМК 100-150 мг/кг в/в. Форсированный диурез, заменное переливание крови, перитонеальный диализ 17.9.3 Отравления углеводородами (бензин, керосином, скипидаром) Токсическое действие характеризуется местнораздражающим и наркотическим эффектами, проявляющимися при любом пути проникновения их в организм. При ингаляционном попадания в организм углеводороды более токсичны, чем при оральном. Пары бензина или керосина вызывают прямое повреждение эпителия бронхов, альвеол и легочных капилляров. Смерть наступает от повреждения органов дыхания и развитии токсического отека легкого в течение 24 часов. При употреблении внутрь - возникают тошнота, иногда рвота, головная боль, боли в животе, диарея. В тяжелых случаях отмечаются иктеричность кожных покровов и увеличение печени. Возможно развитие судорожного синдрома, острого психоза. При аспирации токсических веществ на фоне рвоты возникают боли в груди, одышка, кашель, кровянистая мокрота, цианозПри вдыхании паров бензина или керосина отмечаются головокружение, головная боль, возбуждение, сменяющееся угнетением. В тяжелых случаях развиваются судорожный синдром и кома. Клиническая симптоматика отравления скипидаром характеризуется признаками гастроэнтерита, поражением органов дыхания. Особенностью данного вида отравления являются изменения со стороны мочевыделительной системы в виде гематурии, протеинурии, с возможным развитием уремии. Дифференциальный диагноз отравления бензином, керосином и скипидаром проводят с алкогольным отравлением, пищевой токсикоинфекцией, отравлениями солями тяжелых металлов. Неотложная терапия: I. При энтералъном пути проникновения: 1. Ввести в желудок вазелиновое масло (для растворения бензина, скипидара, керосина) в дозе 3 мл/кг. 2. Промыть желудок через зонд. 3. Энтеросорбция. 4. Слабительное – вазелиновое масло в дозе 3 мл/кг. 5. Сорбционный – диализ кишечника II. При ингаляционном пути проникновения: 1. Удалить ребенка из помещения, насыщенного парами бензина, керосина. 2. Ввести 0,5% раствор бемегрида в дозе 1-2 мл/год жизни в/в струйно медленно или капельно, не более 10 мл (только при ДНI ст.). 3. Оксигенотерапия. 4. Назначить антибиотики пенициллинового ряда в возрастной дозе с целью профилактики аспирационной пневмонии. 5. При сердечно-сосудистой недостаточности ввести 0,06% р-р коргликона 0,1 мл/год в/в. 6. При резком угнетении дыхания перевести больного на ИВ Л. 17.10 ОТРАВЛЕНИЯ РАСТИТЕЛЬНЫМИ ЯДАМИ Токсические свойства растений связаны с их действующими началами, которые представлены как индивидуальными физиологически активными веществами (токсальбумин клещевины), так и суммой химических соединений (гиосциамин, атропин, скопаламин дурмана). Между их ингредиентами могут возникать потенцирование, суммация, или антагонизм фармакодинамических эффектов, присущих каждому веществу в отдельности. По частоте отравлений особенно выделяются два периода: в начале мая и в июле-августе. Именно в это время происходит максимальное накопление биологически активных веществ, вызывающих отравления. Отравления детей ядовитыми растениями происходит в результате употребления семян, плодов, листьев, корней и корневищ, которые сходны с неядовитыми. По степени токсичности выделяют ядовитые, сильно ядовитые и смертельно ядовитые растения. 17.10.1 Отравление клещевиной. Клещевина обыкновенная (Ricinus commonis L.) многолетнее травянистое растение семейства молочайных. В фармацевтической промышленности клещевина используется для получения касторового масла. Чаще всего отравление происходит семенами, похожими на бобы или фасоль. Кроме масла и белка семена клещевины содержат токсиальбумин рицин и алколоид рицинин. Смертельной дозой для человека считается 0,02 г рицинина. Тяжелые случаи отравления детей отмечены при употреблении 2-3 семян. Клиническая картина начинает развиваться через 1-2 часа после поедания семян и характеризуется следующими симптомами: головная боль, сонливость, потеря ориентации и сознания, зрачки расширяются, при тяжелом отравлении – судороги. Появляется жжение и боли в животе, тошнота, рвота, понос вследствие развивающегося гастроэнтерита. Нарушения сердечной деятельности характеризуется появлением цианоза, слабого нитевидного пульса, артериальной гипотензии. Температура тела снижается. Дыхание становится частым, поверхностным. В более тяжелых случаях развивается анурия, в анализах мочи - гематурия, протеинурия. При контакте с конъюнктивой частичек семян развивается тяжелый коньюнктивит. Смерть, как правило, наступает при явлениях коллапса и почечной недостаточности. Неотложная терапия: Вызвать искусственную рвоту. Провести многократное промывание желудка слабым щелочным расствором. Больного согреть – грелки на руки и ноги. Энтеросорбция. Солевое слабительное. Высокая очистительная клизма. Форсированный диурез с подщелачиванием. При резком угнетении дыхания и сердечной деятельности см. соответствующие разделы. 17.10.2 Отравление атропин-содержащими растениями (беленой, беладонной, дурманом) Белена черная (Hyoscyamus niger L.) двулетнее растение семейства пасленовых. Действующим началом являются алколоиды: атропин, гиосциамин, скопаломин. Кроме того, в белене содержатся некоторые гликозиды. Ядовиты все органы растения. Отравление детей происходит главным образом при поедании семян. В молодых растениях преобладает скопаломин. в старых – гиосциамин. Описаны случаи отравления при употреблении мяса зайцев, питающихся растениями семейства пасленовых; возможна интоксикация медом, собранным с цветков белены. Белладонна (красавка, «сонная дурь»,Atropa belladonna L.) многолетнее растение семейства пасленовых. Содержит алколоиды: атропин, скопаломин и гиосциамин. Сильно ядовитое растение. При работе на лекарственных плантациях, питомниках токсическое действие может проявлятся при прикосновении рук к лицу и, особенно, к глазам. Все части растения ядовиты. Отравление детей происходит главным образом ягодами. Дурман обыкновенный (Datura stramonium), дурман индийский (Datura innxia), дурман бесшипный (Datura inermis) однолетние растения семейства пасленовых. Содержат алколоиды: атропин, скопаломин и гиосциамин. Все части растений ядовиты. Клиническая картина этих отравлений характеризуется доминированием «антихолинергического» синдрома, который проявляется от 10 минут до 15 часов после поедания ядовитых частей растений. Возникает психомоторное возбуждение, расширение зрачков с потерей реакции на свет, головокружение, могут появиться судороги, галлюцинации. У младших детей чаще наблюдается угнетенное состояние, сонливость. Учащается пульс (до 200 ударов в минуту), повышается артериальное давление. Характерно покраснение кожи, сухость слизистых. Наблюдаются тошнота, рвота, запоры, задержка мочеиспускания. Неотложная терапия: Промывание желудка слабощелочным раствором. Энтеросорбция. Солевое слабительное. Антидоты – 0,05% раствор прозерина, 0,1% раствор физостигмина, 1% раствор пилокарпина п\к. Форсированный диурез. Для купирования явлений острого психоза –2,5% р-р аминазина или 0,5% р-р диазепама в\м , в\в в возрастных дозах При высокой температуре – холод на голову и паховые области, прохладное обертывание, жаропонижающие средства. Оксигенотерапия. 17.10.3 Отравление ядами косточек фруктовых плодов Самым распространенным является отравление ядрами косточек различных фруктовых деревьев, например, абрикоса обыкновенного (Armenica vulgaris L.), персика обыкновенного (Persica vulgaris Mill.), сливы домашней (Prunus domestica), черешни (Cerasus avium L.) и горького миндаля (Amigdalus communis). Растения из семейства розоцветных. Основным действующим веществом является гликозид амигдалин, входящий в состав семян (косточек), а также синильная кислота (0,011%). Амигдалин, попадая в организм человека, распадается с освобождением синильной кислоты, которая блокирует тканевые дыхательные ферменты; в результате развивается тяжелая гипоксия, приводящая к параличу дыхания и смерти. Широко применяется в фармацевтической и косметической промышленности. Особенно много амигдалина содержится в косточках горького миндаля, 5-10 его ядер содержат смертельную дозу для ребенка. Клинические симптомы отравления. Общая слабость, чувство першения в горле, головная боль и чувство страха. При тяжелых вариантах отравлений, особенно у детей младшего возраста возникают гипоксические судороги, потеря сознания. Боль в животе, тошнота, рвота, слюнотечение. Начальная тахикардия сменяется брадикардией, происходит падение артериального давления. Отмечается одышка, дыхание характеризуется коротким вдохом и длительным выдохом. Смерть наступает от остановки дыхания и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Один из характерных симптомов отравления – окрашивание слизистых оболочек в алый цвет. Выдыхаемый воздух и рвотные массы пахнут горьким миндалем. Вся картина интоксикации может в тяжелых случаях длиться всего несколько минут, а при легком отравлении – продолжаться несколько часов. Неотложная терапия: Вызвать рефлекторную рвоту. Промыть желудок 1-5% раствором тиосульфата натрия (0,1% раствор перманганата калия), часть этого раствора можно после промывания оставить в желудке. Энтеросорбция. Солевое слабительное. Антидоты: метгемоглабинообразователи: дать ребенку вдохнуть амилнитрит, нанеся 3-6 капель на ватный тампон; либо внутривенномедленно (в течении 5 минут) 1% раствор метиленового синего в дозе 1-2 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг); либо внутривенно хромосмон (1% раствор мителенового синего в 25% растворе глюкозы), учитывая туже дозу мителенового синего. При отравлениях легкой и средней степени метиленовую синь в той же дозе можно ввести через рот. 1,5% ЭДТА в дозе 4-9 мг/кг внутривенно. (При отсутствии антидотов (ЭДТА, метиленовой сини) можно ввести большие дозы витамина В12). 10% раствор тиосульфата натрия в дозе 50-100 мг/ кг внутривенно. затем раствор глюкозы 5-10% для ликвидации возникающей гипогликемии. Форсированный диурез. При остановке дыхания – ИВЛ, оксигенотерапия. При падении АД – внутривенно мезатон или допамин в возрастных дозировках. 17.10.4 Отравления ядовитыми грибами Отравление мухоморами. Красный мухомор (Amanita muskarina) ядовитый гриб, который содержит яды: мускарин, мускаридин и иботеновую кислоту. Мускарин и мускаридин являются классическими активаторами М-холинорецепторов. Однако вследствие наличия в их составе молекулы четвертичного азота, несущего полный положительный заряд, он не проникает в центральную нервную систему, и его действие ограничивается органами парасимпатической иннервации, потовыми железами и эндотелием сосудов. Иботновая кислота в организме человека переходит в мусцимол. Данный яд оказывает выраженное психофоракологическое действие. Он является ГАМК-ергическим соединением, препятствующим обратному захвату ГАМК пресинаптической мембраной. Содержание ядов в мухоморах не велико. При термической обработке яды частично разрушаются. Поэтому при употреблении небольшого количества данного вида грибов возникают нетяжелые отравления. Клиническая картина отравления красным мухомором варьирует в зависимости от преобладания того или иного вида токсинов. При преобладании мускарина клиника отравления начинает развиваться после короткого латентного периода длительностью 1-2 часа. Характерна сильная спастическая боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Возникает потливость, обильное слюноотделение, может возникнуть бронхорея и затруднение дыхания. Зрачки сужены, зрение ослаблено из-за спазма аккомодации. При нарастании интоксикации появляется брадикардия, падение артериального давления, могут быть галлюцинации, бред, судороги. В тяжелых случаях появляется бронхоспазм, диспное, цианоз. Смерть может наступить в связи с асфиксией. При большом попадании в организм алкалоида мусцимола появляется улучшение настроения вплоть до эйфории, которые сопровождаются галлюцинациями и завершаются сном с красочными сновидениями. Изменения сознания сопровождаются двигательными нарушениями в виде атаксии и миофибрилляцией. Тяжелые отравления приводят к развитию гипертермии , миоклонусов, судорожного синдрома и комы. Начало действия мусцимола регистрируют через 30 минут после употребления грибов. Длительность действия составляет 4-6 часов, редукция симптомов происходит длительно, на протяжении 48 часов. Неотложная терапия: Вызвать искусственную рвоту. Провести многократное промывание желудка водой или 2% р-ром соды. Энтеросорбция. Солевое слабительное. Антидоты: - при преобладании клиники мускаринового синдрома – 0,1% раствор атропина сульфата 0,1 мл/год жизни п\к. Инъекции повторять каждые 30-60 минут до появления симптомов умеренной атропинизации. -при явлениях отравления мусцимолом - блокаторы кальциевых каналов ( верапамил ,изоптин в\в струйно детям до 6 лет – 2 мг, старше 6 лет – 3 мг). Форсированный диурез с подщелачиванием. При гипертермии – общее охлаждение. При резком угнетении дыхания и сердечной деятельности см. соответствующий раздел. Пантерный мухомор (Amanita panterina) кроме иботеновой кислоты содержит большое количество микоатропина. Опасность отравления данным мухомором состоит в том, что он маскируется под другие грибы, его шляпка имеет цвет кофе с молоком, а у более старых грибов светло-коричневая. Клиническая картина проявляется преобладанием симптомов атропинизации. Появляется ощущение жара, сухость слизистых, покраснение лица, расширение зрачков, тахикардия, повышается артериальное давление, головокружение, возбуждение, нарушение восприятия и ориентации, делирий, судороги. Неотложная терапия. Промывание желудка 2% р-ром соды или водой. Энтеросорбция. Солевое слабительное. Антидоты – 0,05% раствор прозерина, 1% раствор пилокарпина п\к. Форсированный диурез. Для купирования явлений острого психоза –2,5% раствор аминазина, или 0,5% р-р реланиума в\м , в\в. Оксигенотерапия. Отравление бледной поганкой. Бледная поганка (Amanita phalloides) содержит ядовитые вещества фаллоин, фаллоидин, виротоксин и аманит. Токсины представляют собой циклопептиды, состоящие из 7-8 аминокислот. Фаллотоксины вызывают поражение мембраны гепатоцитов и клеточных органелл, аманит поражает ядро печеночной клетки за счет специфического ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы. Ингибирование синтеза фермента первоначально сопровождается резким снижением способности тканей к регенерации и затем гибелью тех из них, где происходит наибольшая потеря активности этого фермента. Фаллоидины устойчивы к протеолитическим ферментам желудочно-кишечного тракта, быстро всасываются в кровь, распространяются по всему организму и частично связываются с белками плазмы. Аманитины резко угнетают способность к регенерации клеток печени, также возникает кишечный токсикоз в форме гастроэнтерита и повреждение тканей органов с высоким тропизмом к действию циклопептидов (почек, сердца, поджелудочной железы). При отравлении грибами этой группы наиболее сильно страдает печень. Ее поражение начинается с токсического гепатита, быстро переходит в жировую дистрофию и заканчивается острым некрозом. Латентный период после употребления в пищу грибов данной группы и наступлением клинических проявлений составляет от 6 до 24 (у детей обычно до 12) часов, во время которого отравившиеся, как правило, не предъявляют никаких жалоб. Летальная доза аманитина составляет 0,1 мг/кг веса. Отравление происходит при употреблении в пищу жареных и вареных грибов. Необходимо подчеркнуть, что фаллоидины выделяются с молоком матери в течение латентного периода отравления, что может привести к возникновению интоксикации у грудных детей. Клинческие проявления в остром периоде характеризуются двумя стадиями. Первая стадия — токсигенная: боли в животе, рвота и диарея, субфебрильная температура, слабость, вялость, сменяющаяся возбуждением, судорогами. Возможно развитие сопора и комы, олигурии, анурии. Вторая стадия — соматогенная. Наступлению данной стадии может предшествовать 1—2-дневный период мнимого улучшения. Затем отмечается ухудшение состояния, появление симптомов печеночной нелостаточности вплоть до печеночной комы. Возможно нарастание почечной недостаточности, острой надпочечниковой недостаточности, развитие ДВС синдрома. В детском возрасте, наиболее часто встречаются тяжелые и молниеносные формы отравления.. Неотложная терапия: Промывание желудка - не позднеее 6 часов после употребления грибов в пищу Энтеросорбция. Солевое слабительное. Форсированный диурез с ощелачиванием. Водно-солевая возмещающая терапия: внутрь - раствор Рингера или специальные растворы типа цитроглюкосолана, регидрона; при выраженной потере жидкости — внутривенное введение растворов калия и натрия хлоридов, комплексов типа раствора Рингера-Локка, «Ди-соль», «Трисоль». Лечение острой почечной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности см. в соответствующих разделах.. Плазмоферез, гемосорбция. Оксигенотерапия. Отравления строчками и сморчками. (Строчки (Gyromytra esculenta), сморчки (Gyromytra infula) содержат монометилгидразиновые производные (гальвеловая кислота), которые препятствуют синтезу ГАМК за счет ингибирования пиридоксинфосфокиназы. Токсины при термической обработке разрушаются, поэтому отравления возникают при употреблении в пищу плохо отвареных грибов или грибного бульона. Клиника. Первые признаки отравления появляются через 1-2 часа после употребления грибов. У ребенка возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. При тяжелых отравлениях появляется головная боль, слабость, судороги, гипертермия.гемолитическая анемия, желтуху, гипоксия. Неотложная терапия: Вызвать рефлекторную рвоту. Промыть желудок . Энтеросорбция. Солевое слабительное. |