Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
Таблица №24Показания и способы применен ия основных лекарственных противоядий
Симптоматическая терапия проводится с учетом ведущего синдрома, тактика лечения, которых описана в соответствующих разделах настоящего руководства. 17.3 ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ, ДЕЙСТВУЮЩИМИ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ 17.3.1. Отравление барбитуратами. (барбитал, мединал, фенобарбитал, этаминал-натрий, эстимал, фанадорм) Барбитураты всасываются в желудке через 20—30 минут, максимальная концентрация в крови возникает через 4-16 часов в зависимости от фармакокинетических свойств препарата. Элиминация барбитуратов длительного действия (фенобарбитал) происходит за 2-е суток почками в неизмененном виде. Барбитураты средней продолжительности (барбамил, эстимал, этаминал) биотрансформируются в печени и выводятся в течении 3-4 дней почками в измененном неактивном виде. Токсическое действие барбитуратов проявляется в избирательном угнетении функций ЦНС. Клиническая картина отравлений барбитуратами характеризуется стадийностью. Стадия засыпания. Ребенок сонлив, реагирует только на сильные раздражители. Кожные покровы нормальной окраски, влажные, гиперсаливация. Мышечный тонус нормальный или снижен. Дыхание не нарушено, АД в пределах возрастной нормы, пульс замедлен, ритмичный. Зрачки сужены, рефлексы сохранены. Моторика ЖКТ снижена. Стадия поверхностной комы. Характерен глубокий патологический сон. Ребенок не реагирует на раздражители, разбудить его не удается. Дыхание ровное, поверхностное, гиперсаливация и бронхорея. Артериальное давление в норме или несколько снижено. Сохраняются глубокие сухожильные, зрачковый и роговичный рефлексы, появляются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. Стадия глубокой комы. Кожные покровы бледные, цианотичные. Мышечный тонус повышен. Сознание отсутствует. Сухожильные, зрачковые, роговичные рефлексы не вызываются. Зрачки расширены. Дыхание редкое, поверхностное, аритмичное (Чейн - Стокса, Биота). Пульс слабый, нитевидный, редкий. Артериальное давление снижено. Неотложная терапия: Промывание желудка теплым 1-2% раствором натрия гидрокарбоната (при 2-3 стадиях перед промыванием провести интубацию трахеи и ввести атропина сульфат 0,1 мл/год жизни в\м.; если с момента принятия препаратов прошло более 4 часов вместо промывания использовать прием отсасывания содержимого желудка в связи с раскрытием пилорического сфинктера). Энтеросорбция Солевое слабительное Стимуляция моторики (питуитрин, церукал) Пирацетам 10-20 мг/ кг в/в Форсированный диурез с подщелачиванием или гемодиализ (при отравлении барбитуратами длительного действия) Перитонеальный диализ (при отравлении барбитуратами средней продолжительности действия). 17.3.2. Отравление антидепрессантами (трициклические: амитриптилин, имизин, азафен, анафранил; тетрациклические: доксепин, людиомил, миансерин). Антидепрессанты быстро всасываются в ЖКТ (биодоступность варьирует в пределах 30-70%), достигая максимальной концентрации в крови через 1 час. Биотрансформация осуществляется в печени с образованием токсичных метаболитов. Большинство антидепрессантов выводятся почками в неизмененном виде; период полувыведения в среднем составляет 24 часа. Токсическая концентрация антидепрессантов в плазме составляет 0,05-0,2 мг/л., летальная концентрация –0,5-2,0 мг/л. Токсическое действие антидепрессантов обусловлено блокадой центральных и периферических холинореактивных систем, альфа-адренолитическим действием и мембранотоксическим действием в отношении кардиоцитов и гепатоцитов. Клиническая картина. Антихолинергический синдром характеризуется седацией с последующим угнетением сознания вплоть до комы; к специфическим проявлениям относятся дезориентация в пространстве и времени, делирий, психовестибулярные нарушения, изменение « схемы тела». Кожные покровы и слизистые сухие гиперемированые, зрачки расширены температура тела повышена. Сердечно-сосудистый синдром – выраженная тахикардия, артериальная гипертензия в первые 6-8 часов с последующей гипотензией и развитием коллапса. Характерны следующие ЭКГ-нарушения: удлинение интервалов Р-Q , Q-T, расширение комплекса QRS более 0,1 с., внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. Судорожный синдром проявляется миоклонусом стоп, локальными и генерализованными клоникотоническими судорогами. Летальность при отравлении антидепрессантами высокая – 25% от общего числа случаев. Непосредственными причинами смерти ребенка могут быть жизнеугрожающие аритмии (фибрилляция, полная А-У блокада), кардиогенный шок, эпистатус. Неотложная терапия: 1. Стабилизировать состояние больного: обеспечить адекватное дыхание, нормолизовать гемодинамику. Обеспечить ЭКГ- мониторинг. 2. Ввести антидоты: а) аминостигмин в дозе 0,01-0,02 мг/кг в/в медленно; иньекции можно повторить через 20 минут до нормализации гемодинамических показателей. При расширении комплекса QRS более 0,12 препарат не вводить (!) в связи с высоким риском развития фибрилляции. б) рибоксин в дозе 1мл/год жизни в/в струйно медленно. Ввести натрия гидрокарбонат из расчета 1-2 мэкв/кг в/в медленно (если ширина комплекса QRS более 0,12 с). При развитии судорожного синдрома ввести 0,5% р-р седуксена 0,3-0,5 мг/кг или 20% р-р оксибутирата натрия 50 мг/кг в\в струйно, медленно. После стабилизации больного: Промывание желудка Энтеросорбенты Солевые слабительные Регуляторы моторики (церукал, мотилиум) 17.3.3. Отравление транквилизаторами. (Сибазон (седуксен, диазепам, реланиум), назепам (тазепам), нитразепам (эуноктин, триоксазин), мепротан (мептобомат). Особенностью фармакокинетики и биотрансформации транквилизаторов бензодиазепинов (БЗ) являются: быстрое всасывание, хорошая растворимость в липидах, высокая связь с белками, образование активных метаболитов депримирующего действия, медленное и незначительное выведение с мочой. Период полувыведения бензодиазепинов длительный 24-56 часов. Клиническая картина. При отравлении транквилизаторами БЗ доминируют седативный и миорелаксационный синдромы. Ребенок в сознании, вял, заторможен, сонлив. В тяжелых случаях развивается поверхностная кома, миоз, вялая реакция зрачков на свет, сохранность корнеальных рефлексов и болевой чувствительности. Характерна мышечная гипотония, ослабление или отсутствие сухожильные и периостальные рефлексы. Отличительными признаками отравления мепротаном от бензодиазипиновых транквилизаторов являются развитие кратковременной эйфории на ранних стадиях интоксикации и высокая вероятность развития артериальной гипертензии. Неотложная терапия: 1.Стабилизировать состояние больного, обеспечить адекватное дыхание и гемодинамику. 2. Промыть желудок; при отравлении мепробаматом особо тщательно, повторно (препарат склонен к образованию стойких конгломератов) 3. Энтеросорбенты 4.Солевое слабительное 5.Кишечный лаваж (при отравлении мепробаматом) 6.Детоксикационная, инфузионная терапия; при отравлении мепробоматом показаны форсированный диурез, перитонеальный диализ, заменное переливание крови. 7.Антидотная терапия при отравлении БЗ: флюмазенил - (избирательный антагонист бензодиазениновых рецепторов) в дозе от0,05 до 0,1 мг\кг повторно до прояснения сознания максимально до 10 мг. В сутки Препарат противопоказан при судорогах и психомоторном возбуждении 8.При судорожном синдроме - оксибутират натрия в дозе 30-50 мг/кг в/в медленно 17.3.4 Отравление ксантинами. ( эуфиллин, теофиллин, аминофиллин, теопек, теодур, теотард) Всасываются ксантины очень хорошо, их биоусвояемость составляет 90%. В то же время, они обладают малой шириной терапевтического действия ( 10-20 мкг/мл ). Признаки выраженной интоксикации отмечаются при их концентрации в крови 30 мкг/мл. Ксантины легко проникают в ликвор, где обнаруживаются высоких концентрациях. Токсический эффект связан с блокадой аденозиновых рецепторов, тем самым устраняется тормозное влияние аденозина на активность ЦНС, проводящей системы сердца, желудочно-кишечного тракта, тромбоцитов, афферентных сосудов клубочков почек. Клиническая картина отравления ксантинами зависит от степени тяжести: легкая степень - тошнота, рвота, раздражительность, беспокойство; средняя степень тяжести – частая рвота, жажда, двигательное беспокойство, гиперрефлексия, тахикардия; появляются признаки эксикоза; тяжелая степень – частая рвота с кровью, холодный пот, бледность, гипертермия, тахикардия, психомоторное возбуждение, судороги , выраженные признаки эксикоза. Первые клинические признаки отравления ксантинами после парентерального введения появляются от 30 минут, а при приеме внутрь через 4 часа. Рвота, один из наиболее характерных симптомов, может продолжаться 5-6 часов и больше. При отсутствии осложнений выздоровление наступает в первые сутки. Причинами смерти могут быть желудочное кровотечение, фибрилляция желудочков, внутричерепные кровоизлияния. Дифференциальный диагноз проводят с другими средствами психостимулирующего типа. Неотложная терапия: Промывание желудка Энтеросорбция Солевое слабительное Ввести 20% раствор глюкозы в дозе 200 мкг/кг/час в/в капельно вместе с тиамином ( 100 мг ). Ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг. При сердечных аритмиях ввести верапамил в дозе 0,1 мг/кг Гемосорбция 17.3.5. Отравление М-холиноблокаторами (атропин, беллатаминал, белласпон) Основным представителем данной группы является атропин. Обычно атропин в дозе 0,02 мг/кг вызывает сухость во рту, 0,03 мг/кг – расширение зрачков, 0,1 мг/кг – нарушение ориентации. Смертельной считается доза 100 мг (1,5 мг/кг). Для детей до 3 месяцев может оказаться токсичной 1 капля 2% раствора, используемого в офтальмологии. Всасывание атропина и его алкалоидов из желудочно-кишечного тракта происходит быстро. Местное действие вызывает паралич сфинктеров, что способствует переходу препарата из одного отдела ЖКТ в другой. По этой же причине нераспавшиеся таблетки могут длительно находиться в кишечнике. Препараты вызывают блокаду М-холинорецепторов. Непосредственными результатами блокады является выпадение всех парасимпатических регулирующих импульсов, утрата тонизирующего влияния блуждающих нервов на периферии, утрата активирующего и тормозного действия на холинергические нейроны мозга. Клиническая картина отравления возникает в первый час после приема препарата. Рвота для отравления атропином нехарактерна. При легкой степени тяжести возникает сухость во рту, жажда, затруднения при глотании. Затем появляется головная боль, слабость в ногах, логорея, спутанность сознания. Отмечается блеск глаз, нарушение зрения, расширение зрачков; через 2-3 часа симптомы идут на убыль. Для отравлений средней тяжести типично нарастание психомоторного возбуждения. Дети становятся безудержными с неадекватными реакциями на окружающую обстановку и людей. Координация движений нарушается, походка становится шаткой. Появляется разлитая краснота кожи. Температура тела обычно повышена. Пульс учащен до 160 ударов в минуту. При тяжелой степени отравления отмечается психомоторное возбуждение со спутанностью сознания, нарушением речи, галлюцинациями, психозом. Дети не узнают близких, пытаются бежать, речь становится бессвязной. Зрачки полностью утрачивают реакцию на свет. Возможно появление клонико-тонических судорог, в последующем развитие пареза мочевого пузыря и кишечника. Дифференциальный диагноз проводят с другими лекарственными средствами вызывающими « антихолинергический» синдром, инфекциями ЦНС. Неотложная терапия: Промывание желудка Энтеросорбция Солевое слабительное 4.Ввести антидот аминостигмин в дозе 0,025-0,05 мг/кг в зависимости от степени тяжести, в/м. ( введение прекращают при расширении комплекса Q RS более 0,12 сек) 5.Ввести 0,05% раствор прозерина в дозе 0,1 мл/год жизни. 6.При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/в медленно. 7.При угнетении дыхания перевести больного на ИВЛ. При тахикардии ввести прозерин 0,05% р-р 0,1 мл. на год жизни 3 раза в день в\м |