Экзамен акушерство-гинекология-1. 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка
Скачать 3.33 Mb.
|
Профилактика и лечение самопроизвольных абортов заключается прежде всего в изучении и устранении причин возникновения этой патологии. Большое значение имеют профилактика инфекционных заболеваний, оздоровительные мероприятия, способствующие профилактике инфантилизма, эндокринных расстройств и других заболеваний. В соответствующих случаях показано устранение всяких интоксикаций и влияния других повреждающих факторов внешней среды. В комплексе мер борьбы с абортами имеют значение рациональное питание и обогащение пищи витаминами, что очень важно в зимний и весенний период. Ограничение искусственных абортов (особенно прерывание первой беременности) является важной мерой профилактики самопроизвольных абортов. В этом плане показано применение эффективных и безвредных противозачаточных средств. Женщин, у которых были самопроизвольные аборты, тщательно обследуют, выясняют причины возникновения данной патологии и проводят соответствующее лечение до наступления последующей беременности. При наличии соответствующих показаний применяют общеукрепляющие мероприятия, физиотерапевтические процедуры, гормоны, противовоспалительные и другие средства. При наличии шеечно-влагалищных свищей, глубоких разрывов шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности, возникшей в связи с травмами, показано хирургическое лечение (пластические операции для устранения недостаточности истмического отдела и разрывов шейки матки). Хирургическим путем устраняют синехии, возникшие после глубокого выскабливания матки, а также пороки развития матки, предрасполагающие к выкидышам (см. рис. 162,6, 163,5). В женских консультациях берут на учет всех женщин, у которых были самопроизвольные аборты, а также первобеременных с признаками инфантилизма, эндокринных нарушений и других заболеваний, предрасполагающих ,к возникновению выкидышей . Лечение при угрожающем аборте обычно комплексное, проводится с учетом необходимости устранения основного этиологического фактора и включает средства, регулирующие функции нервной системы (валериана, триксазин, пипольфен и др.), рациональное (включая витамины) питание; при необходимости дополнительно назначают витамин Е (по 10—15 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100 — 200 мг/сут), витамин А (6000—10000 ME в сутки) а др. Необходим постельный режим в течение 2 — 3 нед и более в зависимости от успеха лечения. Влагалищное исследование производится по показаниям. При наличии ощутимых сокращений матки применяют свечи с папаверином гидрохлоридом или сульфатом магния. Снижению активности сокращений матки Способствуют электрофорез магния и эндоназальная гальванизация. Однако усиление сократительной деятельности матки нередко бывает связано с пониженной функцией желтого тела и недостатком прогестерона в организме. Поэтому при угрожающем аборте применяют прогестерон (по 5—10 мг/сут в течение 10—12 дней, по показаниям — более длительно), так как он снижает возбудимость матки и ее сократительную деятельность. Прогестерон не показан при отсутствии его недостатка (о чем судят по экскреции продукта метаболизма прогестерона — прегнандиола), а также при дисфункции коры надпочечников. Если имеются симптомы инфантилизма и недостаток эстрогенов в организме, показано применение не только прогестерона, но и эстрогенных препаратов. Эстрогены способствуют улучшению кровоснабжения матки, гиперплазии мышц и усилению функций плаценты. При нарушении функции коры надпочечников и щитовидной железы назначают соответствующие препараты (преднизолон, тиреоидин и др.). С целью стимуляции эндокринных функций плаценты или в виде заместительной терапии применяют гонадотропины в сочетании с эстрогенными препаратами и прогестероном. При нарушениях функций нервной системы, кроме соответствующих медикаментозных средств, показана психотерапия. При заболеваниях инфекционной этиологии (грипп, ангина, пневмония, пиелит, токсоплазмоз, малярия и др.), пороках сердца, гипертонической болезни и др., предрасполагающих к аборту, лечение проводится по общим правилам. В случаях истмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим методам лечения. С целью сужения внутреннего зева на соответствующем уровне шейки матки накладывают толстый циркулярный шов (под слизистой оболочкой или на ее поверхности), который снимают в конце беременности (рис. 170, а). Второй вариант операции состоит в удалении слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединении его краев кетгутовыми швами (рис. 170,6). Образующийся в этой области рубец легко разрушается перед родами. Лечение при начавшемся аборте в основном такое же, как при угрожающем выкидыше. При аборте в ходу показано удаление отслоившегося плодного яйца с помощью соответствующих инструментов. Эту операцию обычно проводят в неотложном порядке, чтобы предупредить возникновение большой кро-вопотери и инфекции. В случаях позднего аборта, не сопровождающегося значительной кровопотерей, выжидают, пока не произойдет самостоятельное рождение плода, плаценты и оболочек; после этого производят выскабливание матки, если есть подозрение на задержку в ней частей плода и плаценты. При сильном кровотечении вскрывают плодный пузырь и после рождения плода удаляют послед (рукой или инструментами). Полный аборт характеризуется изгнанием из полости матки всего плодного яйца. Однако при полном аборте, особенно совершившемся в ранние сроки беременности, в матке обычно задерживается децидуальная оболочка (иногда ворсины хориона), даже в тех случаях, когда из матки вышло неповрежденное плодное яйцо. Задержавшаяся децидуальная оболочка тормозит регенерацию слизистой; в связи с этим кровянистые выделения продолжаются дольше обычного и возникает угроза развития инфекции (децидуальный эндометрит). Поэтому после аборта в ранние сроки беременности рекомендуется выскабливание матки с целью удаления задержавшихся частей децидуальной оболочки. При полном позднем аборте выскабливание матки производится только в случае задержки частей плаценты или при подозрении на задержку частей плодного яйца. Если осмотр плодного яйца не вызывает сомнения в его целости, можно отказаться от хирургических вмешательств. Неполный аборт опасен ввиду возможности значительной кровопо-тери, инфицирования остатков плодного яйца, матки с придатками, тазовой брюшины и клетчатки. Поэтому при неполном аборте необходимо удалить остатки плодного яйца из полости матки непосредственно вслед за установлением диагноза. Лечение при инфицированном выкидыше (неосложнен-ном) вначале применяют антибиотики (преимущественно широкого спектра действия) или сульфаниламидные препараты, после установления нормальной температуры удаляют остатки плодного яйца по возможности бережно (осторожное выскабливание или вакуум-аспирация). применение общеукрепляющих, болеутоляющих, десенсибилизирующих средств, устраняющих нарушения функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем и органов. Принципы лечения при осложненном и септическом аборте такие же, как при послеродовой септической инфекции. С целью ускорения изгнания инфицированных остатков плодного яйца назначают средства, усиливающие сокращение матки (хинин, питуитрин и др.). В случае необходимости инфицированные остатки плодного яйца удаляют методом вакуум-аспирации, при котором меньше риск повреждения стенок матки, пораженных септическим процессом. Выскабливание матки производят при возникновении сильного кровотечения, опасного для жизни женщины. Задержавшийся (несостоявшийся) выкидыш. Сравнительно редко наблюдаются случаи задержки в полости матки погибшего плодного яйца. Если оно задерживается в матке на длительный срок, говорят о задержавшемся, или несостоявшемся, выкидыше (missed abortion). Причиной длительной задержки мертвого плода и оболочек является резкое снижение возбудимости и сократительной деятельности матки, зависящее от нарушения нервной и эндокринной регуляции функций половой системы. Плодное яйцо может находиться в матке несколько месяцев, если не оказывается соответствующая лечебная помощь. Погибший плод, плацента и оболочки подвергаются некрозу, ауто-лизу, нередко мацерации; иногда происходит мумификация и даже петрификация плода (в ранних стадиях развития зародыш обычно подвергается аутолизу). Клиническими признаками задержавшегося выкидыша являются прекращение роста матки, исчезновение других признаков беременности, реже ухудшение самочувствия (головные боли, неприятный вкус во рту и др.). Нередко бывают сукровичные выделения из матки. Распознавание задержавшегося выкидыша основывается на учете данных анамнеза и приведенных клинических признаков. При необходимости уточнить диагноз определяют экскрецию эстриола, количество которого при гибели плода резко падает. Биологические реакции становятся отрицательными. При ультразвуковом сканировании определяется деформация зародыша и всего плодного яйца. Поэтому при задержавшемся выкидыше на ранних сроках удаляют плодное яйцо хирургическим путем, как при обычном аборте. При выскабливании возникает угроза кровотечения и других осложнений (повреждение стенки матки) в связи с тем, что части плодного яйца нередко плотно прикреплены к стенке матки. Поэтому операцию должен производить опытный врач. При позднем аборте назначают средства, стимулирующие сократительную деятельность матки (хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, проста-гландины и др.), по схемам, применяемым для возбуждения родовой деятельности. После изгнания плодного яйца нередко приходится прибегать к контрольному выскабливанию матки. Плацентарный полип. Один из видов осложнения аборта. Если после удаления плодного яйца в матке остается частица плаценты (или ворсистой оболочки), эта ткань обволакивается кровью, прорастает элементами соединительной ткани и остается в связи с маткой. Образующийся плацентарный полип тормозит регенерацию окружающей слизистой оболочки; в связи с этим кровянистые выделения не прекращаются длительное время и существует опасность присоединения инфекции. Плацентарный полип удаляют из матки путем выскабливания кюреткой. Патогенез. При самопроизвольных выкидышах любая из вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Клиническая картина. В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: угрожающий выкидыш, начинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты (рис. 65). Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровотечение отсутствует. При нагавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. аборт «в ходу. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом. Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II триместра. Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности. В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода. Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение. Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызывает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной; данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования. Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности самопроизвольных выкидышей, подробно описаны ранее. Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний гестоз и если выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности. Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13—16 нед. он равняется 3—9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности. Пр огностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания хориогонина, эстрадиола и прогестерона Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм. Лечение. 1) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки. В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транквилизаторы (сибазон, реланиум). В качестве спазмолитических средств используют папаверин, но-шпу, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч. Гестагены (туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан) применяют в I триместре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки - гестагены сочетают с эстрогенами. физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока. 8.Плодные оболочки. Пуповина. Околоплодные воды. Биологическая роль околоплодных вод. В полости матки плод окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой, водной. Децидуальная оболочка (материнская) образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная - плодовые. Децидуальная оболочка - видоизмененный в связи с беременностью функциональный стой слизистой оболочки матки. Во время родов децидуальная оболочка отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой (отпадающая оболочка). К моменту имплантации слизистая находится в секреторной фазе — железы заполнены секретом, клетки стромы округлены и содержат гликоген, липиды. Гликопротеины, фосфор, кальций, микроэлементы и другие вещества, необходимые для питания зародыша. Функциональный стой к этому моменту разделяется на: . - спонгиозный стой - состоит главным образом из желез -компактный стой - состоит из округлившихся клеток стромы ( децидуальных клеток), между которыми проходят выводные протоки желез. Посте имплантации стизистая оболочка матки значительно утолщается, становится сочной, железы ее наполняются секретом, дифференцировка компактного и спонгиозного слоев выражена еще больше. Яйцо, внедрившееся в компактный стой, со всех сторон окружено элементами децидуальной оболочки. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части: .Базальная часть децидуальной оболочки, наоборот утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды. Эта часть отпадающей оболочки превращается в материнскую часть плаценты. В эту гипертрофированную часть децидуальной оболочки проникают многочисленные ворсины хориона. Вокруг них образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин. 2 .Ворсинчатая оболочка (хорион) - развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце первого месяца в них врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины хориона покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2 месяце беременности начинается атрофия ворсин в той части хориона, которая прилегает к капсулярной части децидуальной оболочки, Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Таким образом, после 3 месяца беременности в ворсинчатой оболочке выделяют две части: гладкий хорион (без ворсин); ворсинчатый (ветвистый) хорион (с ворсинами); 3.Водная оболочка (амнион) - замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Амнион - тонкая оболочка, состоящая из эпителия и соединительнотканной оболочки, имеющей несколько слоев, образовавшихся из мезенхимы. Эпителий амниона (цилиндрический и кубический) участвует в образовании и удалении околоплодных вод. Амнион и гладкий хорион принимают участие в обеспечении оптимального состава околоплодных вод. Пуповина или пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа(амниотической ножки),соединяющего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пуповины составляет 50-55 см,диаметр 1,5-2 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды,представленные двумя артериями(ветви дорсальной аорты плода) и веной (сообщается с портальной системой плода). Сосуды пуповины погружены в соединительную студенистую ткань-вартонов студень. |