Экзамен акушерство-гинекология-1. 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка

• Название: 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка
• Дата: 10.12.2022
• Размер: 3.33 Mb.
• Имя файла: Экзамен акушерство-гинекология-1.docx
• Тип: Документы; #838040
• страница: 6 из 29

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ

+Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацера­ция кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается само­чувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.

Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основ­ном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и об­щеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению со­путствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выз­доравливания беременность развивается нормально.

7.Самопроизвольный аборт. Причины ,стадии ,клиника, лечение.

Самопроизвольные аборты и причины их возникновения. 

Причины самопроизвольных абортов (выкидышей) многочисленны и раз­личны по своему характеру. Среди них выделяют предрасполагающие фак­торы и причины, непосредственно вызывающие аборт. К предрасполагающим факторам относятся заболевания, интоксикации, функциональные нарушения у беременной, к причинам, непосредственно вызывающим аборт,— физические и психические травмы. Факторы, являющиеся непосредственной причиной вы­кидыша, И. Л. Брауде называл «разрешающими», играющими роль завер­шающего процесса. Такое деление этиологических факторов допустимо пото­му, что к самопроизвольному аборту обычно ведет совокупность причин — предрасполагающих и разрешающих. Однако эта классификация не учитывает генетически обусловленных аномалий зародыша, ведущих к нарушению его развития и выкидышу.

Инфантилизм относится к наиболее частым причинам самопроиз­вольных выкидышей. При инфантилизме обычно происходит прерывание первой и нередко последующих беременностей (привычный выкидыш). Пре­рывание беременности при инфантилизме связано со следующими причина­ми: присущая инфантилизму функциональная недостаточность эндокринной функции яичников, неполноценность децидуальной реакции слизистой оболоч­ки матки, недостаточная гиперплазия мышц в инфантильной матке и несо­вершенство других процессов, необходимых для развития беременности; при инфантилизме нередко наблюдается повышенная возбудимость матки.

Нейроэндокринные нарушения, в том числе заболевания же­лез внутренней секреции, часто являются причинами невынашивания беремен­ности. Прерывание беременности нередко происходит при нарушениях функ­ции яичников, надпочечников (гиперандрогения надпочечникового генеза), гипотиреозе, гипертиреозе, диабете и другой патологии. Самопроизвольные аборты наблюдаются и при стертых формах нарушения функций желез внут­ренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беремен­ности и развития плода.

возникают сосудистые нарушения и сдви­ги в системе ацетилхолин — холинэстераза с преобладанием ацетилхолиново-го индекса. Ацетилхолин усиливает сократительную деятельность матки, что способствует прерыванию беременности.

У женщин, страдающих привычными выкидышами, часто возникают эмоциональные расстройства и другие проявления неврозов. Эти изменения, возникшие вторично, ведут к дальнейшему нарушению нервной регуляции процессов, способствующих развитию беременности.

Искусственное прерывание беременности часто служит причиной самопроизвольного выкидыша в дальнейшем. Особенно неблаго­приятны последствия искусственного прерывания первой беременности. Воз­никновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания бе­ременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспали­тельные заболевания, нередко возникающие после аборта..

Истмико - цервикаль-ная недостаточность воз­никает в результате повреждения истмического отдела шейки матки при производстве искусственного аборта или акушерских операций. В связи с нанесенной травмой круговая мускулатура указанных отделов матки утрачивает способ­ность к сокращению и внутрен­ний зев канала шейки матки остается расширенным (рис. 161). При истмико-цервикальной не­достаточности отсутствует один из механизмов (сужение в области внутреннего зева и перешейка), удерживающих плодное яйцо в по­лости матки. Не имея достаточной поддержки в нижнем отделе матки, плодное яйцо постепенно опускается, нижний полюс его

погружается в канал шейки матки через зияющий внутренний зев. В дальней­шем возникает сократительная деятельность матки и происходит выкидыш. При истмико-цервикальной недостаточности чаще возникают поздние вы­кидыши. Истмико-цервикальная недостаточность возникает в результате не только травмы (органическая недостаточность), но и эндокринных наруше­ний, в особенности при понижении гормональной функции яичников (функ­циональная недостаточность).

Причиной выкидыша могут быть сращения (синехии), образующиеся после грубого выскабливания матки и вызывающие резкую деформацию ее полости, тяжелых форм эндометрита (особенно туберкулеза эндометрия) (рис. 162), а также глубокие разрывы шейки матки и шеечно-влагалищные свищи.

Хромосомные и генные аномалии, не совместимые с разви­тием зародыша, ведут к его гибели и выкидышу. При исследовании элементов плодного яйца находили различные хромосомные аберрации — анеуплоидию, трисомии, моносомии, мозаицизм и др. Хромосомные и генные аномалии ве­дут к выкидышу чаще в ранние сроки беременности. Частота и роль хромо­сомных нарушений в этиологии выкидыша продолжают изучаться. Полагают, что около 20% выкидышей связаны с хромосомными и генными аномалиями.

Аномалии яйцеклеток и сперматозоидов, возникшие до оплодотворения, могут быть причиной нарушений развития зародыша и по­следующего аборта. Аномалии могут быть наследственными или возникают под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, ал­коголизм, интоксикация и др.). В таких случаях гибель плодного яйца может произойти в самых ранних стадиях развития (период имплантации, начальный период органогенеза).

Инфекционные заболевания в период беременности нередко ведут к самопроизвольному аборту. Особенно часто вызывают выкидыш острые инфекционные заболевания, возникшие в первые месяцы беременности. Среди инфекционных болезней большую роль играет грипп, являющийся наиболее распространенным заболеванием. Прерывание беременности неред­ко происходит при вирусном гепатите, краснухе, остром суставном ревматиз­ме, а также при редко встречающихся инфекционных заболеваниях: малярии, тифах, скарлатине и др. Аборт может возникнуть при заболевании ангиной, пневмонией, пиелонефритом, аппендицитом и других острых воспалительных процессах в различных системах и органах.

Прерыванию беременности при острых инфекционных заболеваниях спо­собствуют: гипертермия, интоксикация, кислородное голодание, гиповитами­ноз и другие нарушения. В децидуальной оболочке возникают дистрофические процессы и кровоизлияния; хорион утрачивает барьерные свойства и ми­кробы-возбудители могут проникнуть к органам зародыша.

Хронические инфекционные заболевания могут быть причиной пре­рывания беременности. При токсоплазмозе, туберкулезе легких, бруцеллезе, сифилисе, хронической малярии прерывание беременности происходит значи­тельно реже, чем при острых инфекционных заболеваниях.

Прерывание беременности может возникнуть при органических заболева­ниях сердца с нарушением кровообращения, хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни в тяжелой форме, а также других системных заболеваниях.

Изоантигенная несовместимость крови матери и плода может возникнуть при несовместимости крови супругов по резус-фактору, си­стеме АВО и другим антигенам, когда плод может наследовать антигены от­ца. Антигены плода, не совместимые с материнскими, проникают через пла­центу в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, групповым и другим антигенам прони­кают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут обусловить гибель плода и выкидыш. Ча­ще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает.

Заболевания и пороки развития половых органов так­же могут быть причиной самопроизвольных выкидышей. Воспалительные за­болевания половых органов вызывают выкидыш, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причинами аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация происхо­дит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и разви­тия зародыша.

Нередко возникает выкидыш при пороках развития матки. При двурогой (рис. 163), двойной, однорогой матке и других аномалиях развития беремен-ность может развиваться до физиологического конца, но нередко прерывается досрочно (выкидыш, преждевременные роды). Прерыванию беременности способствуют сопутствующие эндокринные нарушения, неполноценность де­цидуальной реакции и других процессов, присущих нормальной беременности.

Интоксикация организма (особенно хроническая) часто ведет к гибели зародыша (плода) и к выкидышу. Наибольшее значение имеют сви­нец, ртуть, бензин, алкоголь, никотин, анилиновые соединения и другие хими­ческие вещества, оказывающие токсическое действие.

Среди причин прерывания беременности особое место занимает воздей­ствие ионизирующей радиации.

Нарушение питания также может быть причиной прерывания бе­ременности. Самопроизвольный аборт может возникнуть при голодании, осо­бенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Прерывание беременно­сти возможно не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особую роль играет недостаток витами­нов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, опреде­ляющих физиологическое течение беременности.

Однако при наличии изложенных выше этиологических (предрасполагающих) факторов возникновение аборта становится особенно вероятным при воздействии дополнительных факторов: физических и пси­хических травм.

Физические травмы (ушибы, переломы костей, сотрясение тела и др.) и чрезмерное напряжение (подъем и ношение тяжестей и др.) могут вызвать выкидыш при наличии инфан­тилизма, воспалительных заболеваний, эндокринных расстройств, интоксика­ции и других предрасполагающих моментов. У женщин с неуравнове­шенной нервной системой аборт может возникнуть в связи с необычно силь­ными психическими травмами.

У здоровых женщин беременность нередко сохраняется даже при тяжелых повреждениях (ушибы, переломы таза и конечностей и др.) и неблаго­приятных воздействиях на нервную систему.

При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки; при этом происходит повреждение кровеносных сосудов децидуальной оболочки матки и может возникнуть кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Отслоившееся плодное яйцо обычно погибает и обволакивается или пропитывается излившейся кровью. Под влиянием сократительной деятельности мускулатуры матки (схватки) происходит раскрытие канала шейки матки и изгнание плодного яйца целиком или частями. Если плодное яйцо рождается целиком (плод, окруженный околоплодными водами и оболочками), говорят об одномо­ментном выкидыше (рис. 164). Когда плодное яйцо изгоняется из матки частями, выкидыш называется двухмоментным.

Одномоментный выкидыш наблюдается реже двухмоментного, особенно в ранние сроки беременности. При двухмоментном выкидыше в матке обычно задерживаются части оболочек и плаценты. В связи с сокращением матки женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота, причем интенсив­ность их больше при поздних выкидышах. При ранних абортах болевые ощу­щения выражены нерезко или отсутствуют. Болевые ощущения при сокраще­ниях матки мало выражены при выкидыше, связанном с истмико-цервикаль-ной недостаточностью. Аборт, как правило, сопровождается кровотечением, сила которого зависит от стадии этого процесса и срока беременности. Позд­ний аборт обычно протекает по типу родов: происходит сглаживание и рас­крытие шейки матки, отходят околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Кровопотеря возникает при нарушении процесса отслойки и изгнания последа; в таких случаях она может быть значительной.

Стадии течения аборта. Различают следующие стадии течения аборта: 1) угрожающий- аборт (abortus imminens); 2) начавшийся аборт (abortus inci-piens); 3) аборт в ходу (abortus progrediens, protrahens); 4) неполный аборт (abortus incompletus); 5) полный аборт (abortus completus).

Угрожающий аборт. При угрожающем аборте плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки; связь может быть нарушена лишь на незначи внутренний зев. Величина матки не соот­ветствует сроку беременности; она меньше этого срока в связи с частичным опорожнением полости. Консистенция матки мягковатая. Остатки плодного яйца в полости матки могут послужить причиной возникновения опасного для жизни кровотечения и заболеваний, свя­занных с инфекцией.

Полный аборт. Полным, или закон­ченным, аборт называется в том случае, если плодное яйцо полностью вышло из полости матки (иногда оно выходит целиком) (рис. 169). При полном аборте матка сокращается, канал ее шейки закрывается, кровотечение прекращается.

В ранние сроки беременности пол­ный аборт наблюдается значительно реже, чем в поздние.

Ин фицированный (лихорадочный) аборт.При длительном течении само­произвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы (бактероиды, пептококки и др.) и другие микроорганизмы. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокковой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы — возбудители газовой ган­грены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В даль­нейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку. Инфицированный выкидыш может послужить причиной возник­новения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жиз­ни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распростра­нение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.

В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) не-осложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) осложненный лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); септиче­ский аборт (инфекция приняла генерализованный характер).

При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, соответствует температуре, состояние удовлетворительное.

При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфа­тическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и дру­гих отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопро­вождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клет­чатке малого таза.

Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распро­странения и характера процесса. При возникновении нагноительных процес­сов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, нарушения функций нервной си­стемы, обмена веществ, картины крови, изменения в других системах и ор­ганах; боли достигают значительной степени. Отмечаются симптомы, харак­терные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита.

Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тя­жестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсут­ствует, язык сухой, кожа бледная, нередко с желтушным или сероватым оттен­ком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температу­ре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать.