Экзамен акушерство-гинекология-1. 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка

• Название: 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка
• Дата: 10.12.2022
• Размер: 3.33 Mb.
• Имя файла: Экзамен акушерство-гинекология-1.docx
• Тип: Документы; #838040
• страница: 5 из 29

Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110—100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу ас­фиксии плода.

В современных условиях используются и другие методы определения ха­рактера сердечных тонов (частота, ритм) плода: фонокардиография и ультра­звуковые аппараты (см. рис. 56, б).

Исследование таза. Во время беременности производят тщательное иссле­дование таза.

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах. Влагалищное исследование пред­ставляет опасность в отношении воз­можности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может приве­сти к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный по­рядок проведения влагалищного исследования.

Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в по­здние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых пу­тей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей та­за) и размер диагональной конъюгаты

У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в ро­довспомогательное учреждение; в дальней­шем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложне­ния в период родов и оказать нужную помощь.

Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед ис­следованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). При влагалищном Исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суста­вах и раздвинуты. I и II паль­цами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, про­межность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в опреде­ленном порядке.

1. 
   Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя­вляют, нет ли рубцов, опухолей, перего­родок и других патологических изменений.
   
2. 
   Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размяг­чение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц опреде­ляют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).
   
3. 
   Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма кру­глая или щелевидная, закрыто или от­крыто). У рожениц определяют состоя­ние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его рас­крытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с уче­том тол­щины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см).. Раскрытие на 10—12 см считается полным.
   

4. 
   У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плод­ного пузыря (цел, степень напряже­ния, нарушен).
   
5. 
   Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегмен­том, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке -швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.
   
6. 
   Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежа­щей части, ощупывают внутреннюю по­ верхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупы­вание таза позво­ляет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об емкости таза.
   
7. 
   В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищ­ное исследование в конце беременно­сти и в родах относится к самым на­дежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное ис­следование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы,которые особенно широко исполь­зовались до внедрения в практику совре­менных антибактериальных препаратов.
   

Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении го­ловки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончи­ки их располагают по боковому краю правой большой половой губы и про­изводят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода.

Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследова­ние про­изводят в перчатках. Смазанный вазелином И палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза.

Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев.

Рентгенологическое исследование. Методом рентгенографии можно опре­делить положение и членорасположе­ние плода, наличие многопло­дия, особенности строения таза и его размеры. Однако к рентгенографии прибегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищ­ное исследование и др.) не получают убе­дительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувстви­тель­ностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях разви­тия. Поэтому в конце беременности и в родах допустимо однократное исследование с диагно­стической целью.

Фонокардиография и электрокардиография. .

Фонокардиография (регистрация звуковых явлений, вызванных деятельностью сердца) позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходя­щие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отра­жает режим сердечной деятельности (учащение, урежение, аритмия и др.), в частности ранние признаки асфиксии, ко­торые аускультацией не выявля­ются.

Электрокардиография позволяет регистрировать сердечную дея­тельность плода (с 14—16 нед беременно­сти), когда аускультация и фонокар-диография не дают необходимой информации. Этот метод можно использо­вать для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременно­сти, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. Особенно ценна электрокардиография для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятель­ности плода, возникающих при асфиксии и заболеваниях плода (рис. 60).

Существуют следующие методы электрокардиографии плода:

1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери; 2) комби­нированный — один электрод вводят во влагалище, в прямую кишку или в матку, другой располагают на брюшной стенке; 3) прямой — электроды фиксиру­ются на головке плода.

Для тщательного изучения сердечной деятельности плода электрокардио­графию и фонокардиографию применяют одновременно.

Ультразвуковое исследование. Применение специальных ультразвуковых аппаратов позволяет установить наличие сердечной деятельности плода в ран­ние сроки (8—10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода (рис. 61), место прикрепления пла­центы, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию.

Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и около­плодных вод, которые видны через неповреж­денные оболочки (амнион и глад­кий хорион), прилегающие к внутреннему зеву.

Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амнио-скоп — специальный инструмент, снабженный осветительным прибо­ром, при помощи которого изучается состояние нижнего полюса плодного пузыря, со­держащего часть около­плодных вод (рис. 62). При нормально протекающей беременности воды прозрачны или слегка мутнблатые («мо­лочные») вслед­ствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесен­ную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммуно­логиче­ской несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болез­ни плода воды нередко окрашены в желтый цвет.

Амниоскопия позволяет также уточнить наличие многоводия, преждевре­менное излитие околоплодных вод и вы­явить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода.

Амниоскопию применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемо­литическую болезнь, маловодие, перено­шенность и др.).

По показаниям производят амниоцентез, исследование крови плода во время родов, определение расположения плаценты при помощи индикаторных

доз изотопов.

Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для ис­следования производят по строгим показа­ниям (подозрение на тяжелую форму гемолитической болезни). Тща­тельное биохимическое и морфо­логическое исследование вод поз­воляет уточ­нить клинический диаг­ноз и состояние плода. О состоя­нии плода можно судить по содер­жанию в водах эстриола (снижение его указывает на нарушение важ­ных функций плода), показателям кислотноосновного состояния вод, со­держанию в них креатинина, глюкозы, белка (альфа-фетопро-теинов) и других составных частей.

Метод исследования плаценты. Введение в организм беременной индика­торных доз изотопов в повседневной практике не применяется. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гор­монов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогесте­рона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола и других гормонов.

Электрогистерография и механогистерография. С помощью этих исследо­ваний изучается характер сократитель­ной деятельности матки. Для этой цели используют специальную аппаратуру.

Радиотелеметрия. Данный метод дает возможность получения информа­ции о внутриматочном давлении с помощью миниатюрного радиопередатчи­ка (радиокапсулы), введенного внутриматочно (экстраовулярно) или же при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода.. Запись внутриматочного дав­ления, отражающая интенсивность схваток и по­туг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.

Термография. В некоторых учреждениях используют термографию, кото­рая позволяет уточнить место прикре­пления плаценты, установить перенаши­вание беременности, наличие двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организ­ма,

6.Ранние токсикозы беременных. Диагностика, клиника, лечение

Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются.

К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникаю­щих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) лег­кую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося па­тологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести — фазе интоксика­ции (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением ди­строфических процессов (фаза дистрофии).

Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беремен­ной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. На­блюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегета­тивного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением ап­петита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота по­вторяется несколько раз (2—4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается..

Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных на­рушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в ре­зультате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятель­ности желез внутренней секреции — гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Кли­ническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфе-брильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90—100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апа­тия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры.

Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной ор­ганизации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота — тяжелое общее заболевание, характеризующееся наруше­нием функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней се­креции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают ги­повитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов на­рушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возни­кает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические измене­ния в печени, почках и других органах.

Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безус­пешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшает­ся, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизи­стой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Тем­пература тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возни­кают выраженная тахикардия (100—120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляют­ся белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, сни­жается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билиру­бина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухуд­шении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистро­фии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия.

Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности сле­дующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.

Диагностика рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.).

Лечение рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных ме­роприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью вос­становления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвожива­нием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.

В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, дли­тельный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно прохо­дит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом на­трия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкор­кой

Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седа-тивное действие.

Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства дроперидол, пред-низолон и др., витамины (С, Bi, Bg, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область „воротника" или чревного сплетения и др.].

Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организ­ма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витамина­ми. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит меди­цинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30—50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хло­рида натрия, который вводят путем капельных клизм.

Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюко­зой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20—40 мл 40% раствора со 100—200 мл аскорбиновой кислоты).

Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют рас­творы более сложного состава (Рингера, Рингера—Локка, Тироде), содержа­щие, кроме хлорида натрия, ряд других солей.

Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить рас­творы гидрокарбоната (бикарбоната) натрия внутривенно (100—150 мл 5% раствора) или в клизме.

При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80— 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее ле­чение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии не­прекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии, прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии. В та­ких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности.