Офтальм. 1. Анатомофизиологические особенности роговицы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
11. Ввиду отсутствия в районе окулиста к Вам обратилась пациентка 58 лет с жалобами на низкое зрение правого глаза, пониженное зрение левого глаза в течение двух лет, с ее слов «смотрит на свет, как через грязное, мутное стекло». Данные обследования: острота зрения вдаль OD=0,04; OS=0,2 не корригирует. Глаза спокойны, роговица и радужка не изменены, зрачок на OD темно-серого цвета, на OS – черного цвета, хорошо реагирует на свет. Рефлекс с глазного дна OD очень тусклый, на OS – красного цвета, но на этом фоне по периферии и в центре видны темные тени. 1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания? 2. Что Вы заподозрите у этого пациента? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Можно ли данную патологию лечить консервативно? Эталон ответа. 1. Уточнить некоторые данные анамнеза заболевания, ориентировочно пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз. 2. Можно заподозрить незрелую возрастную катаракту обоих глаз. 3. С другими стадиями катаракты и с развитой глаукомой обоих глаз. 4. Необходимо рекомендовать консультацию окулиста для решения вопроса о возможности оперативного лечения катаракты правого глаза. 5. Нет, консервативное лечение в данной стадии катаракты OD не эффективно и надо решать вопрос об оперативном лечении. 12. Ввиду отсутствия окулиста к Вам за советом обратился пациент 22 лет, у которого после проникающего ранения левого глаза годичной давности имеется помутнение хрусталика. Пациента интересует – можно ли прооперировать левый глаз так, чтобы сохранить бинокулярное зрение, т.к. пациент до травмы глаза работал профессиональным водителем и видел хорошо каждым глазом. При обследовании: острота зрения вдаль OD=1,0; OS – правильная светопроекция. Глаза спокойны, роговица и радужка не изменены, зрачок на OD черного цвета, на OS –серого цвета, оба зрачка хорошо реагируют на свет. Рефлекс с глазного дна OD обычного бледно-красного цвета, на OS – не просматривается. 1. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно для диагностики заболевания? 2. Что Вы заподозрите у этого пациента? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Можно-ли данную патологию лечить консервативно? 5. Что Вы порекомендуете этой пациентке? Эталон ответа. 1. Тщательно проанализировать анамнез травмы, узнать: было ли обнаружено инородное тело в левом глазу, удалили его или нет; как видел пациент вскоре после травмы глаза и в более отдаленном периоде. Провести тщательный бифокальный осмотр левого глаза, пальпаторно определить состояние офтальмотонуса обоих глаз. 2. Посттравматическую катаракту левого глаза. 3. С травматической катарактой в сочетании или без инородного тела в глазу. 4. Консервативному лечению данная патология не подлежит. 5. Консультацию окулиста в офтальмологическом центре для объективного решения вопроса, интересующего пациента. Задачи и эталоны ответов по теме «Анатомия, зрительные функции органов зрения». 1. К Вам обратился пострадавший по поводу «свежей» контузии век и глазного яблока легкой степени. Острота зрения травмированного глаза равна 1,0. Беспокоит значительный отек век и гематома, затруднено открытие глазной щели. При пальпации век этого глаза Вы отметили выраженную крепитацию. 1) Что Вы предположите в данном случае? 2) Чем это обусловлено? 3) Какое исследование может подтвердить Ваше предположение? 4) Исследование каких зрительных функций необходимо провести в данном случае? 5) С помощью каких доступных Вам методов Вы сможете это сделать? Эталон ответа. 1. Перелом костей внутренней стенки орбиты. 2. Тонкостью и хрупкостью костей внутренней стенки орбиты, множеством соединений этих костей. 3. Рентгенография костей обеих орбит в 2-х проекциях. 4. Центрального и периферического зрения. 5. Исследование остроты зрения по таблице Головина-Сивцева или ориентировочным методом, периферического зрения – методом периметрии или ориентировочным методом. 2. Вы произвели удаление верхнего резца и через два дня пациент обратился к Вам с жалобами на выраженный отек век, выпячивание глазного яблока, ограничение его подвижности, повышенную температуру до 38,2, головную боль. 1) Что Вы предположите в данном случае? 2) Чем это обусловлено? 3) Какое исследование может подтвердить Ваше предположение? 4) Исследование каких зрительных функций необходимо провести в данном случае? 5) С помощью каких доступных Вам методов Вы сможете это сделать? Эталон ответа. 1. Тромбофлебит глазничных вен или флегмону орбиты. 2. Инфекция из верхнечелюстной пазухи, которая граничит с нижней стенкой орбиты через отверстия и щели в ней может быстро попасть в орбиту гематогенным путем, т.к. вены лица широко анастомозируют с орбитальными венами и не имеют клапанов. 3. Наружный осмотр, бифокальный осмотр, определение подвижности глазного яблока, пальпация, исследование прозрачности сред глаза в проходящем свете, срочный развернутый анализ крови. 4. Исследование центрального зрения. 5. Исследование остроты зрения по таблице Головина-Сивцева или ориентировочным методом. 3. К Вам обратился больной с жалобами на опущение верхнего века спустя 6 месяцев после контузии век и глазного яблока. 1. Какая мышца поднимает верхнее веко? 2. Чем иннервируется эта мышца? 3. Чем может быть обусловлено опущение верхнего века в данном случае? 4. В чем заключается особенность прикрепления и функции мышцы, поднимающей верхнее веко? 5. Исследование каких зрительных функций необходимо провести в данном случае? Эталон ответа. 1. Эта мышца называется леватор или мышца, поднимающая верхнее веко. 2. Глазодвигательным и симпатическим нервами. 3. Разрывом сухожилий или самой мышцы, поднимающей верхнее веко, сдавления их гематомой или нарушением иннервации мышцы. 4. Передняя часть сухожилия мышцы прикрепляется к коже верхнего века, средняя ее часть – к хрящу верхнего века, задняя часть – конъюнктиве верхней переходной складки. Это обеспечивает одновременное поднимание всех частей верхнего века: кожи, хряща, конъюнктивы верхней переходной складки. 5. Исследование центрального зрения путем определения остроты зрения и бинокулярного зрения ориентировочными способами. 4. К Вам обратился больной с жалобами на упорное слезотечение спустя 6 месяцев после сильной контузии век. 1. Что относится к слезоотводящей части слезных органов? 2. Куда в норме отводится слеза? 3. Должны ли в норме слезные точки прилегать к глазному яблоку? 4.Слезный мешок относится к экстраорбитальным или интраорбитальным образованиям? 5. Чем может быть обусловлено упорное слезотечение в данном случае? Эталон ответа. 1. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал. 2. Слеза должна отводиться в полость носа. 3. Да, должна прилегать. 4. Слезный мешок относится к экстраорбитальнымобразованиям. 5. Выворотом слезной точки, разрывом слезных канальцев, воспалением их или слезного мешка, хроническим насморком. 5. К Вам обратился больной спустя один час после того, как получил сильный удар кулаком по глазу. При обследовании больного Вы обнаружили, что зрачок на травмированном глазу черного цвета, широкий и на свет не реагирует, однако острота зрения с диафрагмой диаметром 3 мм хорошая – 0,8. 1. Каким в норме должен быть диаметр зрачка в дневное время при обычном освещении? 2. Какими мышцами обеспечивается изменение величины зрачка? 3. Чем обеспечивается двигательная иннервация мышц, изменяющих величину зрачка? 4. Влияет ли величина зрачка на остроту зрения? 5. Что Вы предположите в данной ситуации? Эталон ответа. 1. Диаметр зрачка в естественных условиях должен быть около 3 мм. 2. Величина зрачка обеспечивается взаимодействием сфинктера и дилятатора зрачка. 3. Сфинктер получает двигательную иннервацию от глазодвигательного, а дилятатор – от симпатического нервов. 4. При широком зрачке острота зрения снижается за счет большего светорассеивания и ослепления светом, при узком зрачке повышается за счет уменьшения светорассеивания и меньшей абберации (искажений). 5. В данной ситуации можно предположить разрыв мышцы, суживающей зрачок – сфинктера. 6. К Вам обратился больной, который случайно поцарапал веткой роговицу левого глаза. Жалобы пациента: на режущую боль в глазу, сильную светобоязнь, слезотечение. 1. Перечислите свойства и функции роговой оболочки в норме. 2. Чем обеспечивается чувствительная иннервация роговой оболочки? 3. Из скольких слоев состоит роговица? 4. Обладает ли передний эпителий роговицы регенеративной способностью? 5. Исследование какой зрительной функции необходимо провести в данном случае? Эталон ответа. 1. В норме роговица прозрачная, блестящая, гладкая, сферичная, высокочувствительна и обладает высокой преломляющей способностью – 40,0 и более. 2. Первой ветвью тройничного нерва и симпатическими волокнами из верхнего шейного симпатического узла. 3. Роговая оболочка состоит из 5 слоев. 4. Передний эпителий роговицы обладает высокой регенеративной способностью. 5. Исследование центрального зрения путем определения остроты зрения. 7. К Вам обратился больной, которому для оценки клинического состояния больного глаза необходимо определить остроту зрения. 1. Что такое острота зрения? 2. Какова нижняя граница нормальной остроты зрения у взрослого человека? 3. Чем физиологически обеспечивается функция центрального зрения? 4. Каким методом исследуется острота зрения? 5. Как Вы сможете определить остроту зрения не имея специальных таблиц для определения ее? Эталон ответа. 1. Это возможность различения деталей мельчайших предметов, находящихся на максимальном удалении от глаза, т.е. под минимальном углом зрения. 2. Она равна 1,0. 3. Функция центрального зрения физиологически обеспечивается фоторецепторами – колбочками. 4. Острота зрения исследуется с помощью таблиц Головина-Сивцева, специальных оптотипов Б.Л. Поляка (при остроте зрения ниже 0,1), специальных таблиц для определения остроты зрения у детей. 5. В этом случае можно воспользоваться всевозможными рекламными и санпросветовскими плакатами с различной величиной шрифта – от соответствующего остроте зрения 0,1 и до 1,0 и сравнить, с какого расстояния различаете этот шрифт Вы (если у Вас острота зрения 1,0) и испытуемый. 8. В том районе края, где Вы работаете стоматологом, нет окулиста. Главный врач райбольницы (недавно назначенный на эту должность) просит Вас, как недавнего выпускника медакадемии, познакомить медперсонал больницы с методикой проведения I этапа диспансеризации населения района по состоянию зрения. 1. В чем заключается сущность I этапа диспансеризации населения по состоянию зрения? 2. Каким образом проводится исследование остроты зрения на этом этапе диспансеризации? 3. Кого из диспансеризуемых на I этапе следует зачислять в 1-ую диспансерную группу? 4. Кто может быть задействован в проведении I этапа диспансеризации населения по состоянию зрения? 5. Что является основным документом I этапа диспансеризации и что он включает? Эталон ответа. 1. Сущность его заключается в распределении диспансеризуемых на две диспансерные группы – «Здоровые» и «Лица с пониженным зрением». 2. Это исследование проводиться путем проверки остроты зрения по упрощенным таблицам П.Г. Макарова. 3. В I ДГ зачисляют лиц с остротой зрения 1,0 и выше без оптической коррекции на каждый глаз и не имеющих никаких жалоб на органы зрения; у лиц старше 40 лет должно быть нормальное внутриглазное давление (его следует исследовать 1 раз в 3 года). 4. В реализации I этапа диспансеризации могут быть задействованы ознакомленные с методикой проведения его фельдшера сельских, поселковых амбулаторий, здравпунктов; медсестры медкабинетов дошкольных учреждений, школ, ПТУ, техникумов; медсестры педиатрических и терапевтических участков; учителя школ, преподаватели ПТУ, техникумов; воспитатели детсадов. 5. Им является список лиц, прошедших диспансеризацию по остроте зрения (Ф-48/у). Он включает: 1) Номера по порядку; 2) Ф.И.О.; 3) Пол; 4) Год рождения; 5) Домашний адрес; 6) Результаты осмотра. 9. К Вам обратился больной, которому для оценки клинического состояния глаз необходимо исследовать поле зрения. 1. Что такое поле зрения? 2. Какие методы определения поля зрения Вы знаете? 3. Какой метод определения поля зрения может быть доступен Вам? 4. В чем заключается сущность этого метода? 5. Продемонстрируйте его на ком-нибудь из одногрупников. Эталон ответа. 1. Это пространство, которое одновременно воспринимается неподвижным глазом при фиксированном взоре. 2. Периметрия, периметрия центрального поля зрения, кампиметрия, контрольный (ориентировочный) метод. 3. Сущность его заключается в сравнении поля зрения обследуемого с полем зрения врача, которое должно быть нормальным. 10. К Вам обратился больной с жалобами на отсутствие предметного зрения правым глазом. 1. Каким методом можно определить состояние остроты зрения правого глаза у этого больного? 2. Как определить остроту зрения, если больной не различает даже пальцев руки у глаза? 3. О чем свидетельствует правильная проекция света, воспринимаемая глазом? 4. Как обозначить состояние остроты зрения при отсутствии предметного зрения? 5. Продемонстрируйте на ком-нибудь из одногрупников определение остроты зрения при отсутствии предметного зрения. Эталон ответа. 1. Определяют расстояние, с которого исследуемый различает раздвинутые пальцы руки или различает направление света, отраженного от зеркала офтальмоскопа и проецируемого в глаз исследуемого с разных сторон. 2. В этом случае определяют, правильно или неправильно испытуемый воспринимает исследуемым глазом направление луча света, отраженного от зеркала офтальмоскопа и проецируемого в глаз с разных сторон. 3. Она свидетельствует о сохранившейся функции периферических отделов сетчатки исследуемого глаза. 4. pr. certa, или visus=0. pr. certa, или 1/ Счет пальцев с какого-то расстояния от глаза (например 10, 20, 30 см); состояние светоощущения: 1/ 11. Ваш знакомый длительное время без выезда на материк работал в экспедиции на Севере. Вернувшись на материк стал отмечать снижение темновой адаптации. 1. Что такое темновая адаптация? 2. Как называется расстройство сумеречного зрения? 3. Чем может быть обусловлено расстройство сумеречного зрения? 4. Обратимы ли расстройства сумеречного зрения? 5. Каким доступным Вам методом Вы сможете определить состояние темновой адаптации? Эталон ответа. 1. Это минимальное количество света, воспринимаемое глазом. 2. Гемералопия (или «куриная слепота»). 3. Гиповитаминозом «А», «В1», «В2», поражением палочкового аппарата сетчатки при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. 4. При функциональной гемералопии могут быть обратимы при своевременном назначении витаминов «А», «В1», «В2». При грубых органических поражениях сетчатки и зрительного нерва могут быть необратимы. 5. Ориентировочным методом определяя время, которое требуется испытуемому для темновой адаптации в затемненном помещении. 11. Ваш хороший знакомый длительное время работал электросварщиком. С его слов раньше хорошо видел вдаль и вблизи, различал все цвета. При очередном прохождении медкомиссии у него было выявлено нарушение цветоощущения. 1. Что представляет собой функция цветоощущения? 2. В каких формах может проявляться функция цветоощущения? 3. Какие формы цветоощущения следует относить к патологии? 4. Обратимы ли расстройства цветоощущения? 5. Каким доступным Вам методом Вы сможете определить нарушение цветоощущения? Эталон ответа. 1. Это возможность глаза различать разнообразный спектр цветов. 2. Цветоощущение может проявляться в виде нормальной трихромазии (нормальном восприятии трех основных цветов – красного, зеленого и синего); дихромазии – неразличение одного из трех цветов; ахромазии – невосприятии всех цветов; аномальное цветовосприятие – цветоаномалия, которая заключается в нарушении восприятия тональности или насыщенности трех основных цветов. 3. Нарушения цветоощущения могут быть врожденными и приобретенными в виде дихромазии, ахромазии и цветоаномалии. 4. Обратимы функциональные приобретенные расстройства цветоощущения; врожденные и тяжелые, обусловленные органическими хроническими поражениями сетчатки и зрительного нерва, нарушения цветоощущения могут быть необратимы. 5. Это можно сделать ориентировочным методом, предъявляя исследуемому различные предметы красного, зеленого и синего цветов. «Травмы органов зрения». 1. К Вам обратился пострадавший по поводу "свежей" контузии век и глазного яблока. Острота зрения травмированного глаза 0,6. Беспокоит значительный отек век и гематома, затруднено открытие глазной щели. При пальпации век |