Офтальм. 1. Анатомофизиологические особенности роговицы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Задачи и эталоны ответов по теме «Кератиты, иридоциклиты». 1. К Вам обратилась мать с девочкой 6 лет, у которой два дня назад появилось покраснение левого глаза, резкая светобоязнь, слезотечение. При осмотре: девочка бледная, вялая, худенькая (со слов матери потому, что плохо кушает). В возрасте 4-х лет у девочки была положительная реакция Манту, но от дальнейшего обследования родители девочки отказались. Локальный статус: веки левого глаза умеренно отечны, отмечается васкуляризация глазного яблока соответственно локализации серого округлого инфильтрата, расположенного у наружного лимба. Роговица в области инфильтрата умеренно отечна. Правый глаз здоров. Острота зрения ОД нормальная, на ОS остроту зрения проверить не удалось ввиду выраженной светобоязни. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этой девочки? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа. 1. Можно заподозрить фликтенулезный кератит левого глаза. 2. Тщательно проанализировать жалобы, анамнез заболевания, семейный анамнез; проверить остроту зрения обоих глаз; провести бифокальный осмотр переднего отдела глаза и, особое внимание уделить роговице левого глаза. 3. В первую очередь данный кератит следует дифференцировать с гематогеннными туберкулезными кератитами или конъюнктивитами. 4. Направить девочку на консультацию к фтизиатру и окулисту, предварительно назначив инстилляции дексаметазона в левый глаз. 5. Поскольку заболевание склонно к рецедивам, постепенно может мутнеть вся роговица и зрение значительно снижается. Иногда роговица перфорируется и процесс осложняется кератоувеитом, образуется стойкое бельмо роговицы. 2. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась женщина с мальчиком 10 лет, которого беспокоят боли в левом глазу, отдающие в зубы (с левой стороны) и одноименное ухо, снижение зрения левого глаза. Боль в глазу появилась вчера днем, а к вечеру она усилилась и мама ребенка отметила у него изменение цвета радужки и сужение зрачка на больном глазу. При обследовании: правый глаз спокоен; левый глаз – глазная щель умеренно сужена, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, умеренный отек роговицы. В передней камере имеется взвесь экссудата, радужка отечна, рисунок ее стушеван, зрачок узкий, слегка овальной формы, реакция на свет снижена. В проходящем свете рефлекс с глазного дна виден довольно четко. 1. Какие дополнительные методы исследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. В чем будет заключаться Ваша помощь больному? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Эталон ответа. 1. Дополнительно необходимо уточнить анамнез заболевания и чем оно может быть обусловлено, проверить остроту зрения обоих глаз, определить, имеется ли цилиарная болезненность в левом глазу; внимательно осмотреть зубы ребенка, проконсультировать его с ЛОР-врачом (если имеется возможность); срочно сделать развернутый анализ крови. 2. Можно предположить острый иридоциклит левого глаза. 3. Данное заболевание следует дифференцировать, прежде всего, с острыи кератитом (объяснить – почему и в чем различие). 4. Прежде всего, больному нужно расширить зрачок частыми инстилляциями 1% раствора атропина с 0,1% раствором адреналина. Внутривенно или внутримышечно ввести антибиотик, либо внутримышечно – комбинацию антибиотика с кортикостероидом. Внутрь дать антигистаминный препарат, на больной глаз наложить повязку и направить больного в специализированный стационар. 5. При остром иридоциклите возможно сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, заращение зрачка, вторичное повышение внутриглазного давления, образование осложненной катаракты, переход воспаления на роговицу, сосудистую оболочку глаза и стекловидное тело, переход острого иридоциклита в хроническую форму. 3. Во время Вашего дежурства по районной больнице к Вам обратился мужчина 38 лет, которому 3 часа назад на улице что-то попало в правый глаз. Пытался дома несколько раз промыть глаз водой, но чувство инородного тела и боль под верхним веком ОД остались. Раньше глаза никогда не беспокоили. Со слов пациента вдаль и вблизи видит хорошо. 1. Что Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа. 1. Можно заподозрить гнойную язву роговицы правого глаза. 2. Проверить остроту зрения правого и левого глаза, тщательно осмотреть роговицу, переднюю камеру и радужку OD методом бифокального освещения, оценить прозрачность хрусталика и стекловидного тела исследованием его в проходящем свете, пропальпировать проекцию цилиарного тела. 3. С глубокими кератитами различной этиологии. 4. Ввести антибиотик внутривенно или внутримышечно, закапать в конъюнктивальную полость OD 20% раствор альбуцида, 1% раствор атропина, за веки заложить глазную мазь с антибиотиком; на правый глаз наложить асептическую повязку и срочно направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5. Перфорация язвы роговицы, развитие кератоувеита, эндофтальмит, панофтальмит (с последующей атрофией глазного яблока. 4. Родители ребенка 6 лет неделю назад заметили у него припухлость и покраснение в области обоих коленных суставов. Два дня назад у ребенка появились покраснение левого глаза и он стал жаловаться на снижение зрения и боли в левом глазу. До этого родители обращались по поводу патологии суставов к фельдшеру. Он рекомендовал провести обследование ребенка, но этого сделано не было. При наружном осмотре OS: выражена перикорнеальная инъекция, роговица отечная, цвет радужки изменен по сравнению со здоровым глазом, рисунок ее смазан, зрачок сужен, края его фестончатые, форма неправильная, реакция на свет вялая. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого ребенка? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Эталон ответа. 1. Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. 2. Бифокальным методом исследовать роговицу, переднюю камеру, радужку и ее зрачковый край. Пальпаторно определить наличие или отсутствие циклитной болезненности. Проверить остроту зрения обоих глаз. 3. Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым кератитом или симптомокомплексом с поражением зубо-челюстной системы и переднего отдела увеального тракта (например синдромы Рейтера и Бехчета). 4. Прежде всего, следует несколько раз закапать в левый глаз 1% раствор атропина, 20% растовор альбуцида, в/м ввести антибиотик; за веки заложить мазь с антибиотиком, наложить асептическую повязку на левый глаз и срочно направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5. Вовлечением в воспалительный процесс роговой оболочки, стекловидного тела, зрительного нерва; заращением зрачка, вторичным повышением внутриглазного давления, помутнением хрусталика. 5. К Вам обратился больной с субъективными и объективными признаками рецидивирующих по течению стоматита, язвенного поражения слизистых оболочек половых органов, узловатой эритемы кожи туловища и хронического иридоциклита (с наличием гноя в передней камере) обоих глаз. Болезнь протекает в виде рецидивирующих приступов примерно через 2-3 месяца. Болен 2 года, лечился амбулаторно и в стационаре, в течение последних двух недель стал отмечать прогрессирующее ухудшение зрения на оба глаза. 1. Какие методы исследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Эталон ответа. 1. Необходимо тщательно проанализировать анамнез заболевания, проверить остроту зрения, с помощью бифокального освещения и в проходящем свете провести исследование обоих глаз. 2. Можно предположить синдром Бехчета. 3. Данный симптомокомплекс следует дифференцировать с синдромом Стивенса-Джонсона и СПИДом. 4. Расширить зрачки, внутримышечно ввести антибиотик или антибиотик с кортикостероидом, обработать полость рта, назначить соответствующее лечение и направить на консультацию к окулисту. 5. Возможны осложнения в виде помутнения хрусталика, помутнения стекловидного тела, хориоретинита, ретробульбарного неврита зрительного нерва. 6. Вечером во время Вашего дежурства в райбольнице к Вам обратился мужчина 46 лет, который вчера при работе на приусадебном участке веткой малины поцарапал роговицу левого глаза. Его беспокоят боль, резь, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения в левом глазу. При осмотре левого глаза отмечается сужение глазной щели, выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. В оптической зоне роговицы имеется царапина неправильной линейной формы длинной около 3 мм с выраженным отеком в этой области, остальные структуры глаза не изменены. 1. Какие методы исследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Эталон ответа. 1. Необходимо тщательно проанализировать анамнез повреждения глаза, проверить остроту зрения глаза, по возможности окрасить роговицу 1% раствором метиленовой синьки или 2% раствором колларгола с целью определить глубину поражения роговицы и внимательно осмотреть ее с помощью бифокального освещения. 2. В данном случае можно предположить острый эрозивный кератит левого глаза. 3. Данное заболевание следует дифференцировать с глубоким кератитом и проникающим ранением роговицы. 4. Прежде всего, необходимо обезболить глаз имеющимся анестетиком (уже на этапе осмотра), закапать 20% раствор альбуцида и капель антибиотика, наложить повязку на поврежденный глаз, внутримышечно ввести ПСС или анатоксин по Безредке и направить на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5. Возможны осложнения в виде глубокого кератита (в т.ч. язвенного) и кератоувеита. 7. Больному 35 лет, жалуется на резкие боли в левом глазу, покраснение его и значительное снижение зрения. В анамнезе: две недели назад – резкое охлаждение, после которого лежал жома с высокой температурой в течение 3 дней. При наружном осмотре глаз: резкая смешанная инъекция левого глазного яблока, роговица умеренно отечная, в передней камере виден экссудат высотой 2 мм желтого цвета. Радужка отечна, изменена в цвете, зрачок узкий, неправильной формы, почти не реагирует на свет. Пальпаторно определяется выраженная циклитная болезненность. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа. 1. Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. 2. Тщательный осмотр роговицы, передней камеры, радужки и зрачкового края ее методом бифокального освещения; исследованием проходящим светом определить состояние хрусталика и стекловидного тела. 3. Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым кератитом. 4. Частыми инстилляциями 1% раствора атропина + 0,1% раствора адреналина попытаться расширить зрачок (если при этом будут сильные боли – в/м ввести аналгин, баралгин или промедол), в/в ввести антибиотик или антибиотик с кортикостероидом. В конъюнктивальную полость закапать 20% раствор альбуцида, за веки заложить мазь с антибиотиком, на левый глаз наложить асептическую повязку; больного срочно направить на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5. Возможно быстрое сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, заращение зрачка, вторичное повышение внутриглазного давления; образование осложненной катаракты; переход воспаления на роговицу, хориоидею, сетчатку и зрительный нерв, стекловидное тело; острый процесс может перейти в хронический. 8. На основании каких жалоб, анамнеза травмы и заболевания, данных обследования локального статуса (придумайте сами) Вы заподозрите у больного острый посттравматический кератит правого глаза? 1. Какие методы исследования Вы используете? 2. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 3. В чем будет заключаться Ваша помощь больному? 4. Какова будет дальнейшая тактика Ваших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? 9. На основании каких жалоб, анамнеза травмы и заболевания, данных обследования локального статуса (придумайте сами) Вы заподозрите у больного острый посттравматический иридоциклит левого глаза глаза? 1. Какие методы исследования Вы используете? 2. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 3. В чем будет заключаться Ваша помощь больному? 4. Какова будет дальнейшая тактика Ваших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? 10. К Вам обратился больной 43 лет с жалобами на боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение, значительное снижение зрения правого глаза. Из анамнеза заболевания удалось выяснить, что это уже третий за последние 5 лет рецидив заболевания после перенесенного в заключении туберкулеза легких. При наружном осмотре: левый глаз здоров; в правом глазу – выраженная перикорнеальная инъекция; роговица диффузно отечная, мутная, в ней просматриваются отдельные крупные желтовато-серые инфильтраты, выраженная васкуляризация ее. 1. Какие методы диагностики Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова будет тактика Ваших действий? 5. Каков прогноз при данной патологии? Эталон ответа. 1. Проверка остроты зрения, бифокальный осмотр роговицы, передней камеры и радужки; исследование в проходящем свете, пальпаторно следует определить наличие или отсутствие циклитной болезненности. 2. Можно предположить туберкулезной этиологии кератит правого глаза. 3. Данное заболевание следует дифференцировать с паренхиматозным сифилитическим кератитом и с кератоувеитом. 4. Несколько раз закапать в правый глаз 1% раствор атропина, 20% раствор альбуцида, за веки заложить мазь с антибиотиком, на правый глаз наложить повязку и направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5. Прогноз чаще неблагоприятный, т.к. остается стойкое глубокое помутнение роговицы с исходом в слепоту. 11. К Вам обратилась больная 28 лет с жалобами на ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение, покраснение левого глаза в течение двух дней. Неделю назад перенесла острое респираторное заболевание с умеренной температурой. При наружном осмотре: правый глаз спокоен, здоров; в левом глазу – перикорнеальная инъекция, в нижне-наружнем отделе роговицы видна группа мелких серых инфильтратов в виде веточки дерева, радужка не изменена. 1. Какие методы диагностики Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 2. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 3. Какова будет тактика Ваших действий? 4. Каковы возможные осложнения при данной патологии? Эталон ответа. 1. Проверка остроты зрения, бифокальный осмотр роговицы, передней камеры и радужки; исследование в проходящем свете, пальпаторно следует определить наличие или отсутствие циклитной болезненности; проверить роговичную чувствительность, покрасить роговицу инстилляцией 1% раствора метиленовой синьки и внимательно исследовать ее бифокальным методом. 2. Можно предположить острый герпетический древовидный кератит. 3. Данное заболевание следует дифференцировать с другими формами герпетических кератитов или с конъюнктивитом вирусной этиологии. 4. Расширить зрачок инстилляциями 1% атропина, закапать 20% раствор альбуцида, за веки заложить глазную мазь с антибиотиком, на больной глаз наложить повязку и направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар. 5. Данный кератит нередко осложняется иридоциклитом или трансформируется в глубокий герпетический кератит. 12. К Вам за советом обратился Ваш хороший знакомый, который два года назад перенес язвенный кератит правого глаза в результате чего осталось обширное молочно-серого цвета помутнение роговицы и практически исчезло предметное зрение. Его интересует, можно – ли при такой патологии глаза |