Офтальм. 1. Анатомофизиологические особенности роговицы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Лечение глаукомы. Показания к хирургическому лечению. • Сначала назначают один из препаратов первого выбора. При неэффективности его заменяют на другой препарат первого выбора или назначают комбинированную терапию (препаратом первого и второго выбора или двумя препаратами первого выбора). • В случае непереносимости или противопоказаний к терапии препаратами первого выбора лечение начинают с препаратов второго выбора. • В составе комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать комбинированные лекарственные формы. • Препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не следует использовать при комбинированном лечении. Препараты первого выбора: • латанопрост, травопрост; • тимолол; • пилокарпин. Препараты второго выбора: • бетаксолол; • проксодолол; • бринзоламид; • клонидин. При проведении медикаментозной терапии 2—3 раза в год на 1 —2 мес терапию изменяют. Следует не только использовать препарат другой фармакологической группы, но и менять тип воздействия на гидродинамику глаза. В качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют: Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия; Прогрессирующее ухудшение поля зрения; Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса. 72. Консервативное лечение глаукомы. Показания к хирургическому вмешательству. Режим больных глаукомой. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости Миотики Пилокарпин. «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% растворы (Россия, Украина), «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (США), «Офтанпилокарпин» 1% (Финляндия) и др. Карбахол. «Изопто-карбахол» 1,5 и 3% (США) Симпатомиметики Эпинефрин. «Глаукон» 1% и 2% (США), «эпифрин» 0,5%, 1% и 2% (США) Дипивефрин. «Офтан-дипивефрин» 0,1% (Финляндия) Простагландины F2 альфа (препараты усиливают увеосклеральный путь оттока) Патанопрост. «Ксалатан» 0,005% (США) Травопрост. «Траватан» 0,004% (США) Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости Селективные симпатомиметики Клонидин (клофелин). «Клофелин» 1,125%, 0,25%, 0,5% (Россия) Бета-адреноблокаторы Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы. Тимолол 0,25%, 0,5%. «Офтан тимолол» (Финляндия), «Тимолол-ЛЭНС», «Тимолол-ДИА» (Россия), «Тимогексал» (Геммания), «Арутимол» (США), «Кузимолол» (Испания), «Ниолол» (Франция), «Окумед», «Окумол» (Индия), «Тимоптик», «Тимоптик-депо» - пролонгированная форма (Нидерланды) Селективные (ß1) адреноблокаторы. Бетаксолол 0,5%. «Бетоптик» 0,5%, «Бетоптик С» 0,25% глазная суспензия (Бельгия) Ингибиторы карбоангидразы Дорзоламид. «Трусопт» 2% (США) Бринзоламид. «Азопт» 1% глазная суспензия (США) Комбинированные препараты Проксофелин (проксодолол + клофелин), Россия Фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%), Финляндия Фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%), Финляндия Нормоглаукон (пилокарпин 2% + метипранолол), Германия Косопт (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), Франция Препараты первого выбора: Тимолол, Пилокарпин, простагландины F2 альфа (ксалатан, траватан). Препараты второго выбора: Бетаксалол, Бринзоламид, Дорзоламид, Проксодолол, Клонидин, Дипивефрин и др. В качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют: Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия; Прогрессирующее ухудшение поля зрения; Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса. Постельный режим,избегать физических нагрузок и правильное сбалансированное питание. 73. Проникающие ранения глаза. Клиника, лечение, профилактика, первая помощь. При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза независимо от того, повреждены внутренние оболочки или нет. При проникающих ранениях есть одно входное отверстие, при сквозных – 2. Наблюдается: - наличие зияющей раны в роговице - зияющая рана в склере, лимбе. - выпадение в роговицу Повреждения: выпадение радужки, выпадение стекловидного тела, повреждения радужки Симптомы: гипотония глазного яблока, кровоизлияние,экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, резкое снижение остроты зрения. Профилактика: 1 АБ 2 Введение АБ под конъюктиву 3 Введение АЮ внутривенно 4. Противовоспалительная терапия Лечение: Во всех случаях показаны ревизия и первичная хирургическая обработка раны с восстановлением анатомической целостности глазного яблока.При оказании первой помощи из конъюнктивальной полости удаляют инородные тела, в глаз закапывают сульфацил-натрия 20% или другой антибиотик для местного применения, под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия. Средняя дозировка 50 тыс. ед. Внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, противостолбнячную сыворотку и направляют больного в стационар. Накладывают бинокулярную повязку. 74. Осложнения проникающих ранений глаза. Среди осложнений проникающих ранений роговицы наиболее часто встречаются эндофтальмит, панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслоек сетчатки. Самым серьезным для поврежденного глаза осложнением любых проникающих ранений глаза может быть эндофтальмит-гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. Опасность не только для глаза, но и для жизни создает панофтальмит. Другим частым осложнением проникающих ранений является травматическая катаракта, которая чаще всего возникает при ранениях области роговицы и лимба. Помутнение хрусталика может наступить как через 1—2 дня после ранения, так и через много лет после травмы. Очень тяжелым осложнением проникающего ранения для здорового глаза является симпатическое воспаление. Симпатическое воспаление протекает в виде фибринозно- пластического иридоциклита или нейроретинита. Нейроретинит протекает несколько легче и при своевременном лечении не приводит к столь печальным последствиям. Металлоз развивается при длительном пребывании в глазу метал–лического инородного тела. Железное инородное тело обусловливает сидероз, медное или латунное – халькоз. Сидероз. Клиническая картина: зеленовато-желтый или ржавый цвет радужки, реакция на свет вялая, могут быть мидриаз, катаракта с ржавыми пятнами под капсулой хрусталика. На периферии сетчатки отложения пигмента, сужение границ поля зрения, падение зрения. Глаз погибает от нейроретинита. Халькоз. Клиническая кратина. Асептическое воспаление с экссудацией. Наблюдается зеленоватое окрашивание роговицы, радуж–ки, хрусталика (медная катаракта). Золотисто- желтые отложения в области макулы, оранжево- красные пятна по ходу вен. Могут развиться вторичная глаукома, шварты, вызывающие отслойку сетчатки и атрофию глаза. 75.Внутриглазные инородные тела. Методы диагностики и удаления. При проникающих ранениях весьма часто обнаруживают инородные тела в передней камере, на радужке и в веществе хрусталика. Различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные инородные тела располагаются в эпителии роговицы или под ним, глубоко расположенные – в собственной ткани роговицы и глубжележащих структурах глазного яблока. Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат удалению, так как их длительное пребывание в глазу, особенно на роговице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или глубоких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается. В связи с этим извлекают лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец). Со временем инородные тела, находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои, откуда их легче удалить. Диагностика: При поступлении больного в стационар делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, по которым судят о присутствии инородного тела. При выявлении локализации инородного тела делают два снимка с протезом-индикатором Комберга-Балтина, чтобы точно установить место расположения инородного тела в глазу. Принеси обнаружении инородного тела на обычных рентгенограммах(скелетных), используют бесскелетную рентгенографию Фогта. Информативным методом диагностики инородных тел является УЗИ. На основании анамнеза пытаемся выяснить природу инородного тела. Если этого точно не удается установить, то во время первичной хирургической обработки раны проводится проба на подвижность инородного тела под влиянием магнита. Магнитное инородное тело удаляют с помощью постоянного магнита. Способы удаления подразделяются на прямой через входное отверстие, если инородное тело находится в ране и не может вызвать дополнительных повреждений, передний – через зону лимба из передней камеры и диасклеральный, через плоскую часть цилиарного тела. Трансвитреальный доступ (через стекловидное тело) применяют при локализации инородного тела в заднем отрезке глаза, так как извлечение осколка через предыдущие доступы невозможно. При безуспешности попыток извлечения осколков данной локализации целесообразна перифокальная лазерная коагуляция с целью создания плотной капсулы вокруг инородного тела. А магнитные инородные тела удаляют с помощью специальных цанговых пинцетов. 76. Осложнения пребывания металлических инородных тел в глазу(сидероз, халькоз). Диагностика, методы лечения. Металлоз развивается при длительном пребывании в глазу металлического инородного тела. Железное инородное тело обусловливает сидероз, медное или латунное – халькоз. Сидероз. Клиническая картина: зеленовато-желтый или ржавый цвет радужки, реакция на свет вялая, могут быть мидриаз, катаракта с ржавыми пятнами под капсулой хрусталика. На периферии сетчатки отложения пигмента, сужение границ поля зрения, падение зрения. Глаз погибает от нейроретинита. Халькоз. Клиническая кратина. Асептическое воспаление с экссудацией. Наблюдается зеленоватое окрашивание роговицы, радужки, хрусталика. Золотисто-желтые отложения в области макулы, оранжево-красные пятна по ходу вен. Под передней капсулой хрусталика можно видеть отложения в виде кольца с отходящими от него радиальными тяжами помутнения («цветка подсолнуха»). Соединения меди оказывают выраженное токсическое действие на сетчатку. По мере прогрессирования процесса происходит снижение остроты зрения и сужение поля зрения. Лечение: Прежде всего необходимо удалить из глаза металлический осколок, чтобы прекратить дальнейшее образование токсичных для глаза продуктов окисления металла. Консервативное лечение направляется на преобразование продуктов окисления металла в неактивные соединения и вывода их из глаза и организма. С этой целью внутримышечно и субконъюктивально назначают 5% раствора унитиола. Унитиол связывает тяжелые металлы в организме, превращая их в неактивные комплексы, которые выводятся из организма почками. Внутривенно рекомендуется введение 30% раствора тиосульфата натрия по 5-10 мл. В конъюнктивальный мешок в каплях назначают 5% раствор тиосульфата натрия. Этиология,_клиника,_лечение,_осложнения.'>77. Флегмона орбиты. Этиология, клиника, лечение, осложнения. Флегмона орбиты глаза — острое гнойное воспаление клетчатки глазницы с ее некрозом и гнойным расплавлением. Этиология:Наиболее часто заболевание вызывают стафилококки, стрептококки, гемофильная и кишечная палочки. Клиника:Процесс обычно односторонний. Больные жалуются на боли в области век и глазницы, головную боль, боль при движении и пальпации глазного яблока, высокую температуру и слабость. Объективно отмечаются покраснение, отечность век, закрытие глазной щели; ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм, возможно смещение глазного яблока (если флегмоне предшествовал периостит или остит стенок глазницы). При дальнейшем развитии процесса появляется увеличение объема конъюнктивы глазного яблока с ущемлением ее между краями век (хемоз), увеличивается экзофтальм, глазное яблоко становится неподвижным, зрение резко снижается. У краев орбиты прощупывается набухшее содержимое глазницы. Осложнения:В результате сдавления нервов орбиты могут возникать трофические нарушения в виде кератита и гнойной язвы роговицы. В воспалительный процесс могут вовлекаться зрительный нерв, сосудистая оболочка и сетчатка, что проявляется застойными явлениями и тромбозом вен сетчатки, гнойным хориоидитом и панофтальмитом с исходом в атрофию глазного яблока. При ограничении процесса в глазнице образуется гнойник, который может самопроизвольно вскрыться через кожу или конъюнктиву. В других случаях заболевание может перейти на мозговые оболочки и венозные синусы или может развиться сепсис. В таких случаях возможен летальный исход. Лечение: В условиях стационара проводится комбинированное лечение антибиотиками внутримышечно, внутривенно и внутрь. Антибиотики сочетают с введением сульфаниламидов. Внутривенно вводят 40% раствор уротропина, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Если имеются участки размягчения, производят широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы и дренированием ее турундами с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида. Для успешного лечения флегмоны орбиты необходимо выявить причину, вызвавшую ее. В случае наличия воспалительного процесса в придаточных пазухах носа показана санация очагов инфекции. 78. Эндофтальмит, панофтальмит. Этиологии, клиника, лечение. Эндофтальмит и панофтальмит являются наиболее частыми осложнения проникающих ранений глаза. Причины. Причиной является гноеродные микроорганизмы, которые заносятся в полость глаза и глазничной клетчатку при проникающих ранениях глаза, перфоративных язвах роговицы и при полостных операций на глазном яблоке и гематогенным путем из других воспалительных очагов в организме Самым серьезным для поврежденного глаза осложнением любых проникающих ранений глаза может быть эндофтальмит— гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. Клиника— быстро нарастающие гиперемия и отек век и конъюнктивы с выраженным блефароспазмом и слезотечением. Вместо яркого розового рефлекса непосредственно за хрусталиком видно желтовато-серое содержимое стекловидного тела. Это скопление гнойного экссудата. Глаз становится гипотоничным, резко снижается зрение, вплоть до слепоты. У большинства больных отмечаются субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение уве личение СОЭ. Прогноз относительно зрения всегда крайне неблагоприятный. Лечение Сразу же после установления диагноза назначаются ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты). Наиболее эффективный метод лечения-витрэктомия. Панофтальмит - острое гнойное воспаление всех оболочек глаза и окружающей его клетчатки. Оно быстро переходит на мягкие ткани орбиты, при этом всегда существует угроза распространения инфекции в мозг. Клиника:Пациента беспокоят не только сильные боли в глазу и голове, но и общая слабость, повышение температуры. Значительно выражен отек век и конъюнктивы. Отечная конъ юнктива выпячивается за пределы глазной щели (хемоз), веки не смыкаются. Вследствие отека и воспали тельной реакции тканей орбиты возникает экзофтальм. Роговица мутная, передняя камера заполнена гноем, другие отделы глаза не посматриваются. Он не реагирует на свет. Процесс всегда заканчивается гибелью глаза и крайне опасен для жизни пациента. Лечение: Антибиотики при панофтальмите широкого спектра действия вводят внутримышечно или внутривенно, сочетая их введения с приемом сульфаниламидных препаратов. Если интенсивная антибактериальная терапия оказывается неэффективной и панофтальмит прогрессирует, в таких случаях рекомендуется хирургическое лечение - эвисцерация глазного яблока. 79.Симпатическое воспаление.Этиология, клинические формы, лечение, профилактика. Симпатическая офтальмия — это воспаление второго, до этого времени здорового глаза в ответ на травму первого. Факторы риска развития симпатического воспаления: - проникающие ранения в области роговицы и склеры или в области ресничного тела, осложнённые посттравматическим увеитом; - перенесённые внутриглазные операции - экстракция катаракты, операции по поводу отслойки сетчатки, витрэктомия и др.; - перфорация гнойной язвы роговицы; - ранение глаза, осложнённое эндофтальмитом. Воспаление чаще всего проявляется в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита или нейроретинита. Клиника:Симпатическая офтальмия возникает не раньше чем через 2 нед после травмы. Первым признаком симпатического воспаления становятся светобоязнь и перикорнеальная инъекция на здоровом глазу. Затем появляются преципитаты на задней поверхности роговицы, нарушается чёткость рисунка радужки, сужается зрачок, образуются задние синехии вплоть до полного заращения зрачка. Нарушается отток внутриглазной жидкости и развивается вторичная глаукома. Нейроретинит протекает несколько легче и при своевременном лечении не приводит к столь печальным последствиям. Самым надежным средством профилактики симпатического воспаления остается удаление слепого травмированного глаза в течение 14 дней после ранения. Лечение. Местно инстилляции атропина (1% раствор 3-4 р/сут), ГК (0,1% р - р дексаметазона 3 р/сут). - Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции дексаметазона по 0,5 мл ежедневно (курс лечения - 8-12 инъекций). - Электрофорез с преднизолоном эндоназально (15-20 сеансов). Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75-80 дней. Таким образом, продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего - 6 мес. Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению. |