Офтальм. 1. Анатомофизиологические особенности роговицы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
35. Амблиопия. Причины, методы лечения. Амблиопия – стойкое одно- или двустороннее снижение зрения, не связанное с органической патологией зрительного анализатора и не поддающееся оптической коррекции. Причиной дисбинокулярной амблиопии служит монолатеральное содружественное косоглазие , когда отклоненный глаз исключается из участия в зрительном акте. Развитие обскурационной амблиопии, как правило, связано с помутнением роговицы (лейкомой), врожденной катарактой, птозом верхнего века, дистрофией и травмами роговицы, грубыми изменениями в стекловидном теле, гемофтальмом. Рефракционная амблиопия развивается при длительном отсутствии оптической коррекции дальнозоркости (гиперметропии), близорукости (миопии) или астигматизма. Развитие истерической амблиопии вызывается неблагоприятными психогенными факторами, сопровождающимися истерией , психозом. При этом может развиваться, как одностороннее, так и двустороннее нарушение зрения, концентрическое сужение полей зрения, нарушение цветовосприятия, светобоязнь и другие функциональные расстройства. Лечение. Оптическая коррекция. Ношение оптической коррекции при амблиопии обосновано необходимостью обеспечения четкого изображения на сетчатке каждого глаза. Полная коррекция эффективна в некоторых случаях, особенно при изоаметропии и анизометропии до 2 дптр у пациентов с бинокулярным зрением. Использование очков или контактных линз имеет свои преимущества. Так, контактные линзы уменьшают эффект анизэйконии (различие изображений на сетчатке обоих глаз) при анизометропии, они незаметны и более удобны при использовании, уменьшают или полностью нивелируют призматический дисбаланс из-за разности очковых линз, дискомфорт от веса очков, периферических искажений, сужения поля зрения, испытываемых людьми, пользующимися очковой коррекцией. В свою очередь ношение очков менее затратно в материальном плане, обеспечивает определенную защиту против травм, а линзы могут быть модифицированы (бифокальные, призматические) для создания наилучших условий, обеспечивающих бинокулярное зрение. Окклюзия является «золотым» стандартом в лечении амблиопии на протяжении уже более чем 200 лет. В настоящее время могут применяться прямая (закрытие лучше видящего глаза), обратная (закрытие хуже видящего глаза) и альтернирующая (попеременное закрытие глаз) окклюзия. В зависимости от продолжительности выделяют постоянную, частичную и минимальную. Пенализация. Метод лечения амблиопии, заключающийся в создании искусственной анизометропии с помощью сочетания различных видов оптической коррекции и/или атропинизации лучше видящего глаза. При этом создаются условия для активизации деятельности амблиопичного глаза и уменьшается риск снижения остроты зрения ведущего глаза, так как он периодически принимает участие в акте зрения. Данный метод можно считать своего рода альтернативой окклюзии. Активная зрительная терапия (ортоптическое и диплопическое лечение). Совокупность методов, позволяющих восстановить или улучшить фиксацию и движения глазных яблок, пространственное восприятие, функцию аккомодации и бинокулярное зрение. Для этого могут применяться специальные приборы (синоптофор), призматические очки, компьютерные программы и другое. Данные методы позволяют сократить общее время лечения, помогают достичь лучших результатов (к примеру, на 50% снизить время окклюзии). В некоторых исследованиях было отмечено, что прием препарата Леводопа вызывает временное улучшение зрения амблиопичного глаза, однако механизм эффекта в настоящее время не выяснен. 36 Физическая рефракция. Единица измерения оптической силы. Оптические среды глза,значение в формировании миопии и гиперметропии Глаз человека представляет сложную оптическую систему. Аномалии этой системы широко распространены среди населения. В возрасте 20 лет около 31% всех людей являются дальнозоркими гиперметропами; около 29% – близорукими или миопами и лишь 40% людей имеют нормальную рефракцию. Аномалии рефракции приводят к снижению остроты зрения и, таким образом, к ограничению в выборе профессии молодыми людь–ми. Прогрессирующая близорукость, является одной из самых частых причин слепоты во всем мире. Для сохранения нормальных зрительных функций необходимо, чтобы все преломляющие среды глаза были прозрачными, а изоб–ражение от объектов, на которые смотрит глаз, формировалось на сетчатке. И, наконец, все отделы зрительного анализатора должны функционировать нормальна Нарушение одного из этих условий, как правило, приводит к слабовидению или слепоте. Глаз обладает преломляющей способностью, т.е. рефракцией и является оптическим прибором. Преломляющими оптическими средами в глазу являются: роговая оболочка (42—46 Д) и хрусталик (18—20 Д). Преломляющая сила глаза в целом составляет 52—71 Д (Трон Е.Ж., 1947; Дашевский А.И., 1956) и является, собственно, физической рефракцией. Физическая рефракция – преломляющая сила оптической систе–мы, которая определяется длиной фокусного расстояния и измеряется в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с длиной фокусного расстояния в 1 метр: Однако для получения четкого изображения важна не преломляющая сила глаза, а ее способность фокусировать лучи точно на сет–чатке. В связи с этим офтальмологи пользуются понятием клиничес–кой рефракции, под которой понимают положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке. Различают ста–тическую и динамическую рефракцию. Под статической подразуме–вают рефракцию в состоянии покоя аккомодации, например, после закапывания холиномиметиков (атропина или скополамина), а под динамической – с участием аккомодации. виды статической рефракции: В зависимости от положения главного фокуса (точка, в которой схо–дятся параллельные оптической оси лучи, идущие в глаз) по отноше–нию к сетчатке различают два вида рефракции – эмметропию, когда лучи фокусируются на сетчатке, или соразмерную рефракцию, и амет–ропию – несоразмерную рефракцию, которая может быть трех видов: миопия (близорукость)– это сильная рефракция, параллельные опти–ческой оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение полу–чается нечетким; гиперметропия (дальнозоркость) – слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечетким. И третий вид аметропии – астигматизм — нали–чие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким. Каждый вид рефракции характеризуется не только положени–ем главного фокуса, но и наилучшей точкой ясного зрения (punktum remotum) – это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфоку–сироваться на сетчатке. Для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности (практически это – в 5 метрах от глаза). В миопическом глазу параллельные лучи собираются перед сетчат–кой. Следовательно, на сетчатке должны собраться расходящиеся лучи. А расходящиеся лучи идут в глаз от предметов, находящихся на конечном расстоянии перед глазом, ближе 5 метров. Чем больше степень близорукости, тем более расходящиеся лучи света будут собираться на сетчатке. Дальнейшую точку ясного зрения можно вычислить, если разделить 1 метр на число диоптрий миопического глаза. Например, для миопа в 5,0 Д дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии: 1/5,0 = 0,2 метра (или 20 см). В гиперметропическом глазу параллельные оптической оси лучи фокусируются как бы за сетчаткой. Следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. А значит, нет и дальнейшей точки ясного зрения. По аналогии с миопией она принимается условно, якобы располагаясь в отрицатель–ном пространстве. На рисунках в зависимости от степени дальнозор–кости показывают ту степень схождения лучей, которую они должны иметь до вхождения в глаз, чтобы собраться на сетчатке. Каждый вид рефракции отличается друг от друга и своим отно–шением к оптическим линзам. При наличии сильной рефракции – миопии для перемещения фокуса на сетчатку требу–ется ее ослабление, для этого используются рассеивающие линзы. Соответственно при гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы. Линзы обладают свойс–твом собирать или рассеивать лучи в соответствии с законом оптики, который говорит о том, что свет, проходящий через призму, всегда отклоняется к ее основанию. Собирающие линзы можно представить как две призмы, соединенные своими основаниями, и, наоборот, рас–сеивающие линзы, две призмы, соединенные вершинами глаз воспринимает лучи определенного направления в зависимости от вида клинической рефракции. Пользуясь только рефракцией, эмметроп видел бы только вдаль, а на конечном расстоянии перед глазом он был бы лишен возможности видеть предметы четко. Миоп различал бы предметы только те, которые находились бы на расстоянии даль–нейшей точки ясного зрения перед глазом, а гиперметроп вообще не видел бы четко изображение предметов, поскольку у него дальнейшая точка ясного зрения не существует. Однако повседневный опыт убеждает в том, что лица, обладающие разной рефракцией, далеко не так ограничены в своих возможностях, определяемых анатомическим устройством глаза. Происходит это благодаря наличию в глазу физиологического механизма аккомода–ции и на этой основе динамической рефракции. 37 Виды клинической рефракции их характеристика,коррекция. Клиническую рефракцию характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатке. Если главный фокус совпадает с сетчаткой, такая рефракция называется соразмерной – эмметропией. Если главный фокус не совпадает с сетчаткой, то клиническая рефракция несоразмерная – аметропия. Преломляющая сила оптического аппарата может быть слишком сильной для данного размера глаза, и тогда параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид несоразмерной рефракции называется близорукостью – миопией. Если преломляющая сила по отношению к размеру глаза будет слабой, то главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Этот вид несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью – гиперметропией. Клиническую рефракцию также характеризует дальнейшая точка ясного видения – наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при покое аккомодации. 38 Аккомодация. Изменение аккомодации с возрастом, коррекция Аккомодация – это способность глаза фокусировать на сетчатке изображение от предметов, расположенных ближе дальнейшей точки ясного зрения. В основном, этот процесс сопровождается усилением преломляю–щей способности глаза. Стимулом к включению аккомодации по типу безусловного рефлекса является возникновение на сетчатке нечеткого изображения вследствие отсутствия фокусировки. Центральная регуляция аккомодации осуществляется центра–ми: в затылочной доле мозга – рефлекторным; в двигательной зоне коры – двигательным и в переднем двухолмии – подкорковым. С возрастом аккомодация ослабевает. Возрастное изменение аккомодации называется пресбиопией или старческим зрением. Это явление связано с уплотнением хрусталиковых волокон, нарушением эластичности и способности изменять свою кривизну. Клинически это проявляется в постепенном отодвигании ближайшей точки ясно го зрения от глаза. Так, у эмметропа в возрасте 10 лет ближайшая точка ясного зрения находится на 7 см перед глазом; в 20 лет – в 10 с перед глазом; в 30 лет – на 14 см; а в 45 лет – на 33. При прочих равны условиях у миопа ближайшая точка ясного зрения находится ближе чем у эмметропа и тем более у гиперметропа. Пресбиопия проявляется тогда, когда ближайшая точка ясного зрения отодвигается на 30—33 см от глаза и вследствие этого чело век теряет способность работать с мелкими предметами, что обычно происходит после 40 лет. Изменение аккомодации наблюдается, среднем, до 65 лет. В этом возрасте ближайшая точка ясного видения отодвигается туда же, где находится и дальнейшая точка, т. е. аккомодация становится равной нулю. Коррекция пресбиопии производится плюсовыми линзами. Существует простое правило для назначения очков. В 40 л назначаются стекла +1,0 дптр, а затем каждые 5 лет прибавляется 0,5 дптр. После 65 лет, как правило, дальнейшей коррекции не требуется. У гиперметропов к возрастной коррекции прибавляется ее степень. У миопов степень миопии отнимается от величины пресбиопической линзы, необходимой по возрасту. Например, эмметропу в 50 лет тре–буется коррекция пресбиопии +2,0 дптр. Миопу в 2,0 дптр коррекция в 50 лет будет еще не нужна (+2,0) + (-2,0) = 0. 39 Аккомодация. Спазм аккомодации. Причины,лечение,профилактика Аккомодация – это способность глаза фокусировать на сетчатке изображение от предметов, расположенных ближе дальнейшей точки ясного зрения. В основном, этот процесс сопровождается усилением преломляю–щей способности глаза. Стимулом к включению аккомодации по типу безусловного рефлекса является возникновение на сетчатке нечеткого изображения вследствие отсутствия фокусировки. Центральная регуляция аккомодации осуществляется центра–ми: в затылочной доле мозга – рефлекторным; в двигательной зоне коры – двигательным и в переднем двухолмии – подкорковым. Спазм аккомодации или ложная близорукость — спазм цилиарной мышцы, возникающий при длительной фокусировке глаз на близких (либо дальних) предметах. Патология приводит к тому, что глаз из-за переутомления теряет свою способность реагировать на изменение фокусного расстояния, в итоге ухудшается острота зрения вдаль (либо вблизи). Чаще всего спазм аккомодации возникает у детей и молодых людей, реже у взрослых. Поскольку процесс обратим, то данный дефект зрения называют ложной близорукостью. Спазм аккомодации может оказывать воздействие на трабекулярную сеть, открывая поры и облегчая отток водянистой влаги в канал Шлемма. Симптомы сходны с симптомами близорукости. Возникает быстрая утомляемость глаз во время работы вблизи. Возможны боль в органах зрения, резь, чувство жжения. Наблюдается ухудшение остроты зрения. Могут возникать головные боли. В качестве основных причин выступают чрезмерное зрительное утомление (чтение книг, работа за компьютером и т. д.) и недостаток освещения. Ко второстепенным относятся неправильная осанка, приводящая к недостатку кровоснабжения шейных позвонков, неправильный режим дня, неполноценное питание.Лечение При выявления спазма аккомодации проводят комплексное лечение, устраняя причины, приведшие к спазму. Для устранения проблемы офтальмологи назначают глазные капли, которые расширяют зрачок и расслабляют цилиарную мышцу. Для профилактики рекомендуется выполнять комплекс оздоровительных и гигиенических мероприятий (упражнения для глаз, физическая активность, обогащение питания). Если лечением спазма аккомодации не заняться вовремя, то он может перейти в стойкую близорукость. Также спазм аккомодации поддаётся лечению при помощи лазеротерапии. Эффективность данного метода повышается при лечении в детском возрасте. Луч лазера, воздействуя на глаз, запускает процесс торможения патологического процесса, улучшает зрительные функции, стимулирует восстановление зрения. Хирургических способов лечения спазма аккомодации не существует. 40 Пресбиопия. Причины возникновения. ПРЕСБИОПИЯ — возрастное ослабление аккомодации: склерозирование не позволяет хрусталику принять максимально выпуклую форму и уменьшает его преломляющую силу Симптомы. Медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи. При эмметропии пресбиопия наступает в возрасте 40—45 лет, при миопии — позже, при гиперметропии— раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль. Разглядывание мелких предметов облегчается при их отодвигании от глаза. Пресбиопия проявляется тогда, когда ближайшая точка ясного зрения отодвигается на 30—33 см от глаза и вследствие этого чело век теряет способность работать с мелкими предметами, что обычно происходит после 40 лет. Диагноз основывается на учете характера зрительных расстройств, возраста больного и данных о рефракции глаз. 41 Астигматизм. Виды астигматизма. Методы коррекции АСТИГМАТИЗМ—сочетание в одном глазу различных видов аметропии или различных степеней одного вида аметропии. Этиология, патогенез. Аномалия строения глаз— радиус кривизны роговицы (редко хрусталика) в различных меридианах оказывается неодинаковым. На двух главных взаимно перпендикулярных меридианах наиболее сильная и наиболее слабая преломляющая способность. В результате этого изображения предметов на сетчатке всегда бывают нечеткими, искаженными. Иногда астигматизм развивается после операций, болезней роговицы, ранений глаз. Различают следующие его виды: простой астигматизм — в одном из главных меридианов эмметропия, в другом — миопия или гиперметропия; сложный астигматизм — в обоих главных меридианах аметропия одинакового вида, но различной степени; смешанный астигматизм — в одном из главных меридианов наблюдается миопия, в другом — гиперметропия. Симптомы: понижение зрения, иногда видение предметов искривленными, быстрое утомление глаз при работе, головная боль. При исследовании отмечается разница в преломляющей силе глаза в разных меридианах. Диагноз основывается на определении рефракции в главных преломляющих меридианах. Лечение. Постоянное ношение очков с астигматическими линзами. Прогноз. При правильной коррекции сохраняются высокая острота зрения и хорошая работоспособность. 42 Этиология и патогенез миопии Существует много гипотез происхождения близорукости, кото–рые связывают ее развитие с общим состоянием организма, клима–тическими условиями, расовыми особенностями строения глаз и т.д. В России наибольшее распространение получила концепция патоге– неза миопии, предложенная Э.С. Аветисовым. Первопричиной развития близорукости признается слабость цилиарной мышцы, чаще всего врожденная, которая не может длительно выполнять свою функцию (аккомодировать) на близком расстоянии. В ответ на это глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси. Причиной ослабления аккомодации является и недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособнос–ти мышцы в результате удлинения глаза приводит к еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу «порочного круга». Сочетание слабой аккомодации с ослабленной склерой (чаще всего это наблюдается у пациентов с близорукостью, передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приво–дит к развитию прогрессирующей близорукости высокой степени. Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным забо–леванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1991—2001 гг.). Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию оста–точных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии. |