1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Методы оценки состояния фетоплацентарного комплекса. Оценка двигательной активности плода. Актография. Метод регистрации двигательной активности плода. Существуют 3 способа регистрации движений плода : 1.Подсчет количества шевелений самой беременной за определенный интервал времени. 2. Визуальная оценка движений плода при УЗИ. 3. Регистрация движений плода при кардиотокографическом исследовании. Р Р Куманавичус(1982) установил, что беременные ощущают только 68, 4% всех движений.По характеру движений их делят на: -ротационные повороты -сильные -слабые -ритмические( икотоподобные , пульсационные) 1.) Беременная в норме ощущает от 3 до 10 шевелений в час. Максимальная активность плода наблюдается в вечернее время. Совпадение субъективных ощущений с данными объективного исследования имеет место в 82-87%. Количество движений плода, зафиксированное беременной в течении 6-12 часов не должно быть меньше 10-24. 2) При УЗИ должно быть не менее 3 генерализованных движения за 30 мин исследования.В третьем триместре количество движений за 1 час от 16 до 30. 3) В норме за 20мин кардиомониторного наблюдения имеется не менее 2 шевелений с ускорением с/б на более 15 уд/мин длительностью не менее15сек.(нестрессовый тест). Оценка сердечной деятельности плода. Исследование сердечной деятельности плода проводят аускультативно и с помощью электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии с функциональными пробами и без них. ЭКГ- прямая и непрямая.Непрямая ЭКГ – при наложении электродов на брюшную стенку беременной. Прямую ЭКГ записывают при наложении электрода непосредственно на головку плода в родах. При анализе ЭКГ определяют частоту сс, характер ритма, величину и продолжительность желудочкого комплекса, его форму.В норме сердечный ритм – правильный, ЧСС 120-160, зубец R заострен, продолжительность комплекса желудочков 0,03 – 0,07с, вольтаж – от 9 до 65 мкВ. Прямая запись позволяет записать все показатели ЭКГ. ФКГ регистрируется при наложении микрофона в точку с/б плода.Обычно представлена 2 группами осцилляций, которые отражают I и II тоны , иногда регистрируется III и IV. Колебания продолжительности и сердца, их расщепление, появление систолического шума амплитуды Антенатальная кардиотокография представляет собой две кривые, отображающие сердцебиение плода и маточную активность, совмещенные по времени. Современные мониторы, основаные на принципе Допплера, оснащены датчиками для одновременной регистрации маточной активности и шевелений плода. М.б. наружная КТГ и внутренняя. 1 датчик ультразвуковой (накладывается на переднюю брюшную стенку в точку наилучшего выслушивания с/б плода), 2 датчик – тензометрический – на область дна матки. Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода может быть получена только с 32-34 недель. Необходимо учитывать, что данные КТГ являются отражением реактивности ССС плода и его миокардиального рефлекса,формирование которого заканчивается к 32 неделям. К этому же сроку происходит становление цикла « активность- покой» плода . Анализ результатов может производится визуально, с механистической и компьютерной обработкой мониторных кривых. Оценка проводится по типу кривых или с помощью бальной оценки (базальная частота, его вариабельность, наличие акцелераций и децелераций, сопоставление их с данными, отражающими сократительную деятельность).В качестве бальной оценки используется шкала Фишера. В конце неосложненной беременности на кардиотокограммах спонтанных изменений сердечной деятельности плода не наблюдается. Базальная ЧСС - от 120 до 160 в минуту, ритм правильный , мгновенные колебания ЧСС 2-20 в минуту, медленные колебания ЧСС- 5-30 в минуту.Число движений плода за 10 минут от1 до 5. Реакция сердечной деятельности плода на шевеление в виде учащения регистрируется во всех наблюдениях. Урежения с/б не отмечено. Оценка по шкале Фишера составляет 8-10 баллов. При проведении функциональных проб регистрируется физиологическая реакция. Нестрессовый тест (НСТ)- появление акцелераций в ответ на шевеление (реактивный). При нереактивном ( либо гипоксия либо фаза покоя)-проводят КСТ (контрактильный стрессовый). Это появление тахикардии на не менее чем 3 сокращения матки за 10 мин. О состоянии ФП - комплекса можно судить по уровню его гормональной активности. Для диагностики состояния плода определяют, экскрецию эстриола с мочой, концентрацию эстрогенов (эстриол, эстрадиол), гестагенов(прогестерона) плацентарного лактогена , ферментов (термостабильной щелочной фосфатазы и окситоциназы), альфа-фетопротеина (синтезируется в желточном мешке и печени плода) в сыворотке крови беременной. Падение экскреции эстриола ниже 5мг/л,.снижение уровня щелочной фосфатазы и активности окситоциназы ниже 4 ЕД указывает на значительное ухудшение состояния плода. ПЛ – уровень его возрастает до 36нед, затем до 39нед. стабилизируется и в 40-41нед – падает. Уровень АФП в крови матери возрастает с 10нед, максимум в 32-34 нед, затем постепенно снижается. При физиологической беременности уровень трофобластического бетта- 1 гликопротеина к концу беременности снижается. Амниоскопия . Для диагностики кислородной недостаточности плода можно провести визуальное и биохимическое исследование околоплодных вод. По данным амниоскопии – (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря), в норме воды – светлые, прозрачные, опалесцирующие с наличием белой сыровидной смазки. Показания: при подозрение на гемолитическую болезнь, низкое расположение плаценты, при гестозе, ХФПН, аномалиях сердечной деятельности плода, перенашивании. Осложнения:разрыв оболочек, кровотечение, инфицирование, преждевременные роды. Амниоцентез. Способы забора вод – трансабдоминальный, трансцервикальный, трансвагинальный. Показания :производят с 16нед., для оценки зрелости легких плода, латентной в/у инфекции, при подозрении на порок развития, гемолитическую болезнь, перенашивание, хроническую гипоксию. Определяют РН , РСО2 , РО2, активность щелочной фосфатазы ( норма 230 нмоль/с/л) , концентрацию калия , бетта- глюкуронидазы, ПЛ, эстриола, прегнандиола, дегидроэпиандростенона, АФП. Можно провести диагностику генетических заболеваний. Фетоскопия. Для диагностики врожденных пороков и аномалий развития плода. Ее производят с помощью специального эндоскопического прибора при беременности 16- 24 нед. Во время фетоскопии можно взять кровь из пуповины., биопсию плаценты, кожи плода. В идеале показано биохимическое исследование крови плода. Кровь плода во время беременности можно получить путем кордоцентеза. В родах применяется метод Saling (1962) В норме рН крови плода составляет 7,20- 7,25. Определение компонентов КОС является наиболее достоверным показателем его состояния. УЗД. Наиболее оптимальные скрининговые сроки проведения УЗИ в 12-14нед, 22-24 и 28-32нед. УЗИ дает возможность проводить наблюдение за ростом плода (с 3нед.), выявить и оценить сердечную деятельность, двигательную активность. При изучении развития плода уделяют внимание изменению бипариетального размера головки, диаметра грудной клетки и живота, а также длины бедра. Можно определить предполагаемую массу плода. Зрелость плода оценивается по длине бедра (не менее 7см), точка окостенения (5-7мм), сравнение эхоплотности легочной ткани с печенью. При УЗИ можно выявить наличие патологии внутренних органов плода (пороков развития).Оценить расположение , толщину, зрелость плаценты, диагностировать такую патологию как предлежание, отслойка. Толщина в норме = срок беременности +_ 2 см. ( линейно увеличивается от 10,9 мм в 7 нед до 35,6мм в 36нед)– Оценка зрелости ( по P. Grannum) 0 стадия зрелости (в I и II триместре беременности)- однородная структура, ровная хориальная мембрана. Базальный слой не идентифицируется. Iстадия – (с III триместра до 32недель беременности) – характеризуется наличием отдельных эхогенных зон, хориальная пластина становится слегка волнистой, базальный слой неизменен. IIстадия (с 32-33нед до доношенной беременности) – шероховатость базальной мембраны, не достигающей базального слоя; в последнем появляются множественные мелкие эхоположительные включения, в плацентарной ткани выявляются эхогенные зоны. III стадия (при доношенной беременности) – шероховатая хориальная мембрана, достигающая базалього слоя, плацентарная ткань разделена на эхосвободные зоны и приобретает дольчатое строение, в базальном слое отмечается большое количесво сливающихся эхогенных зон. 36. Преждевременные роды. Этиология, варианты течения. Исходы для плода. Преждевременные роды (недонашивание беременности) – это роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12%. Среди умерших в перинатальном периоде удельный вес недоношенных детей составляет от 40 до 60%. Этиология преждевременных родов. Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности. Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин: преждевременное прерывание беременности, обусловленное материнскими факторами: истмико-цервикальная недостаточность, которая ведёт к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травматических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая). Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т. д.). Экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.). Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха и т. д.). преждевременное прерывание беременности, обусловленное плодным фактором: пороки развития плода. преждевременное прерывание беременности, обусловленное сочетанием факторов: поздний гестоз; резус-конфликт; аномалии прикрепления плаценты; преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты; неправильное положение плода; перерастяжение матки при многоводии, многоплодии; возраст (моложе 18 и старше 30 лет). Для женщин с преждевременными родами характерны проявления общего и местного инфантилизма, позднее становление менструальной функции, высокий индекс инфекционных заболеваний. Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Дляугрожающихпреждевременых родов характерно наличие болей в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено инструментальными исследованиями. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. Нередко отмечается подтекание вод, повышенная двигательная активность плода. При начинающихсяпреждевременных родах обычно имеются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со стороны шейки матки – укорочение, нередко сглаженность, преждевременное излитие околоплодных вод. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярной родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки (до 2 – 4 см), что говорит о необратимости начавшегося процесса. При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо: выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов; установить срок беременности, предполагаемую массу плода, положение, предлежание, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и её выраженность; установить стадию развития преждевременных родов и определить в каждом конкретном случае тактику ведения родов. Для диагностики преждевременных родов нередко требуется проведение специальных методов исследования, направленных на определение возбудимости и сократительной способности матки; а также некоторых биохимических методов исследования. Гистерография и тонусметрия дают возможность оценить сократительную активность матки. Динамическое определение активности ряда ферментов позволяет нередко судить о готовности матки к развитию преждевременных родов. При длительной угрозе преждевременных родов определяют состояние фетоплацентарной системы: определение суточной секреции эстриола; фоно- и электрокардиография плода; ультразвуковое исследование в динамике. В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преждевременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации: • в 22—27 нед; • в 28—33 нед; • в 34—37 нед. Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) составляет 5 % их общего количества. Чаще всего они обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболеваемость и смертность. Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода 1000—1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в предыдущей группе. Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода 1900—2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах. Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах, помимо срока гестации и массы плода, являются особенности течения самих родов. При преждевременных родах нередко наблюдаются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, при которых в 5 раз увеличивается риск перинатальной гибели плода и новорожденного. 37. Кровотечения в 3 периоде родов. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Причинами кровотечения в III периоде родов являются: 1) нарушение отделения и выделения последа из матки; 2) травмы мягких тканей родовых путей; 3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление, полное или частичное, истинное приращение,полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко. Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется. В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta)или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки. Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа. Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, грубое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. Клиническая картина.При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок. |