1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Анамнез При сборе анамнеза большое значение имеет возраст больной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у молодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых женщина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, режим питания, вредные привычки. Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной и половой функциях. Оценка общего состояния Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.Необходимо исследовать область доступных для пальпации лимфатических узлов. Гинекологическое исследование Осмотр наружных половых органов. Обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмечают наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влагалища или прямой кишки. Осмотр при помощи зеркал. Влагалищное (бимануальное) исследование. Бактериоскопическое исследование. Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бактериоскопия дает возможность определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед любыми диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями Цитологическое исследование. Производится для раннего выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала Кольпоскопия. Первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Диагностическая ценность метода очень высока. Этот метод предоставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения. Выскабливание полости матки. Производится с диагностической целью для выяснения причины маточных кровотечений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям. Биопсия шейки матки. Биопсия шейки матки является диагностическим методом, позволяющим своевременно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки. Пункция через задний свод влагалища Ультразвуковое исследование (УЗИ) Гистероскопия (ГС). Основное достоинство метода — возможность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Показания к проведению гистероскопии: маточные кровотечения у женщин любого возраста циклического и ациклического характера; контроль за терапией гиперпластических состояний; подозрение на внутриматочные синехий; подозрение на порок развития эндометрия; множественные полипы эндометрия и др. Гистеросальпингография (ГСГ). ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной Ляпароскопия КТ 88. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците). ЭТИОЛОГИЯ Причиной развития пельвиоперитонита обычно становится патогенная и условнопатогенная микрофлора, вызывающая воспалительные заболевания половых органов. П. вызывают стафилококки, кишечная палочка, гонококки, анаэробы, хламидии, вирусы, а чаще смешанная флора (в этом случае он протекает тяжелее). П. может возникать на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза и развиваться первично. Выделяют: серозно-фиброзный гнойный пельвиоперитонит. Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов. Клиника Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Пельвиоперитонит дифференцируют от гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитого перитонита (хирургического происхождения), аппендикулярного инфильтрата, гнойного тубоовариального образования, параметрита. Диагностика При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование. Лечение НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.). Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые препараты и др.). Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак). Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил©). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др. 89. Бесплодный брак. Причины. Методы обследования супружеской пары. Мужское бесплодие Причинами мужского бесплодия могут являться секреторные факторы (нарушение сперматогенеза) и экскреторные факторы (нарушение выделения спермы). Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 25%. Обследование мужчины начинают с анализа спермы. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость спермы и количество лейкоцитов. Наиболее частая патология спермы: - аспермия - отсутствие эякулята; - азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте; - олигозооспермия - сперматозоидов менее 20 х 106мл; - астенозооспермия - подвижных сперматозоидов менее 25%. При выявлении патологии спермы показана консультация уро- лога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При отсутствии изменений в спермограмме других исследований у мужчины не проводят. Женское бесплодие Женское бесплодие - неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию. Основные причины женского бесплодия: ЭНДОКРИННОЕ 30% ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ 30% ПАТОЛОГИЯ МАТКИ 25% ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ 5% ПСИХОГЕННОЕ 3% НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА 7% Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула. Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при недостаточности лютеиновой фазы вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации. Недостаточность лютеиновой фазы возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипоили гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов; биохимического изменения перитонеальной жидкости. Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) - это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены. ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ ОРГАНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ Патология матки ЭНДОМЕТРИОЗ ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Причиной иммунного бесплодия является образование у женщины антиспермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов. Психогенные факторы бесплодия.Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дис- Диагностика ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ (ГСГ, ГИДРО-УЗИ) ИССЛЕДОВАНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (ТФД, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОРМОНОВ, УЗИ, ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗ) ЛАПАРОСКОПИЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ 90. Клинические формы нарушений менструальной функции. I. Аменорея — отсутствие менструации в течение 3 месяцев и более. II. Циклические нарушения менструации гиперменорея — увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности; меноррагия — значительное увеличение количества крови во время менструации продолжительностью до 12 дней. Если при менструации за 1 час полностью промокает одна прокладка или тампон, то это меноррагия (менструация, перешедшая в кровотечение). Подробно... гипоменорея — скудная менструация, наступающая в срок; полименорея — менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови; олигоменорея — короткая (1-2 дня), регулярно возникающая менструация с умеренным количеством крови; опсоменорея — редкая менструация с промежутками от 36 дней до 3 месяцев продолжительностью 3-5 дней с умеренным количеством крови; пройоменорея — укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня). III. Маточные кровотечения (метроррагии) ановуляторные, возникающие в середину менструального цикла на фоне отсутствия овуляции — выхода яйцеклетки; ациклические (дисфункциональные), возникающие независимо от овуляции. Подробно... IV. Дисменорея — болезненная менструация, сопровождающаяся общими вегетативными и эмоционально-психическими расстройствами (неустойчивостью настроения, эмоций, учащенным сердцебиением, потливостью, тошнотой и/или рвотой, отсутствием аппетита и т.д.). |