1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения

• Название: 1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
• Дата: 29.12.2020
• Размер: 1.93 Mb.
• Имя файла: Akusherstvo_i_ginekologia.doc
• Тип: Документы; #165269
• страница: 1 из 33

1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения.

Главные цели акушерства:

· не допустить смерти женщины в процессе вынашивания беременности, в родах и в послеродовом периоде.

· способствовать рождению не только живого, но и здорового ребёнка

Основные задачи акушерства:

· оказание высококвалифицированной специализированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде;

· наблюдение и уход за здоровыми детьми;

· оказание квалифицированной медицинской помощи больным и недоношенным детям.

Основной целью работы женской консультации является:

· охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи до, во время беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.

Задачами женской консультации являются:

· Оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам, в том числе партнерским, грудному вскармливанию.

· Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями.

· Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции.

· Оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара.

· Оказание акушерско-гинекологической помощи на специализированных приемах.

· Внедрение методов профилактики, диагностики и лечения акушерской и гинекологи- ческой патологии на основе современных медицинских и вспомогательных технологий.

· Оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка.

· Совершенствование организационных форм и методов работы женской консультации, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностического процесса.

· Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции.

· Проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Материнская смертность – смерть женщин во время беременности, родов и в первые 42 дня послеродового периода от причин, непосредственно связанных с беременностью и родами, или от заболеваний, течение которых осложнилось в связи с беременностью и родами.

· непосредственно связанная с акушерскими причинами(80%): акушерские осложнения, состояния беременности, также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин (наиболее часто: внематочная беременность, кровотечения, аборты внелечебных учреждений);

· косвенно связанная с акушерскими причинами(20%): смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности (экстрагенитальные заболевания);

· случайные причины смерти (несчастные случаи, самоубийства) беременных, рожениц и родильниц в течение 42 дней после завершения беременности.

Показатель материнской смертности выражается как соотношение числа случаев смерти матерей от прямых и косвенных причин к числу живорожденных (на 100 000).

Перинатальная смертность – смерть плодов во время беременности и в родах, а также смерть новорожденных в первые семь суток после рождения. Перинатальная смертность включает мертворождение (наступление смерти до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (наступление смерти в течение 168 ч после рождения ребенка).

ПС= число мертворожденных (антенатально и интранатально) + число новорожденных,умерших в первые 168 часов×1000/число родившихся детей (живых + мёртвых).

Причины: · Причиной гибели плода или новорожденного младенца может быть асфиксия, вызванная разными причинами. · Также трагические последствия могут повлечь самые разнообразные врожденные аномалии плода.

· Очень опасны для жизни, особенно для жизни новорожденного, различные дыхательные расстройства и нарушения.

· Одной из распространенных причин перинатальных смертей считаются заболевания инфекционного характера, которые могут развиваться и во внутриутробном периоде развития, и сразу же после рождения.

· Также довольно распространенная причина перинатальной смертности — самые разные осложнения, которые случаются во время беременности и непосредственно во время родов.

Мероприятия по снижению перинатальной и материнской смертности:

1. Диспансеризация девочек-подростков и женщин фертильного возраста.

2. Мониторинг врожденных пороков и аномалий развития плода.

3. Обеспечение рациональной транспортировки беременных в медицинские учреждения.

4. Формирование программ ведения родов.

5. Дородовая диагностика состояния беременной и плода:

· мониторинг беременной и плода

· УЗИ обследование

· иммуноферментное тестирование

· медико-генетическое консультирование

6. Планирование семьи:

· профилактика нежелательной беременности

· преконцепционная профилактика

· сохранение благоприятного интергенетического интервала между беременностями

· медико-психологическая помощь подросткам

7. Преемственность в работе специалистов (терапевт, акушер-гинеколог, педиатр) при наблюдении за беременными.

8. Диспансеризация беременных:

выполнение стандартов контроля за течением беременности

выделение групп риска беременных по репродуктивным потерям с последующим дифференцированным наблюдением

лечение и оздоровление беременных

9. Социальная помощь женщинам.

10. Дородовая педагогика (пренатальное воспитание).

2. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания и противопоказания. Осложнения. Ведение послеоперационного периода.

Кесарево сечение - родоразрешающая операция: извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки. Это наиболее распространенная родоразрешаюшая операция в современном акушерстве. Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60—70 %.

Показания к кесареву сечению со стороны матери:

1. Абсолютные:

· Анатомически узкий таз 3-4 степени.

· Полное предлежание плаценты.

· Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения.

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

· Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

· Два рубца на матке и более.

· Несостоятельность рубца на матке.

· Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

· Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

· Рубцовые изменения шейки матки и влагалища, препятствующие рождению ребенка.

· Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы.

· Разрывы 3 степени промежности в анамнезе.

· Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

2. Относительные:

· Клинически узкий таз.

· Стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии.

· Тяжелые формы поздних гестозов.

· Пороки развития матки и влагалища.

· Экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания ССС, почек и т.д.).

Показания к кесареву сечению со стороны плода:

1. Абсолютные:

· Поперечно положение плода.

· Тазовое предлежание плода при массе тела его более 3500г.

· Предлежание и выпадение петель пуповины.

· Разгибательные вставления головки:

– Лобное

– Передний вид лицевого предлежания

– Заднетеменное вставление головки

– Высокое прямое стояние стреловидного шва

2. Относительные:

· Хроническая ФПН

· Преждевременные роды в тазовом предлежании

· Сочетанные показания (т.е. совокупность относительных показаний)

· Тазовое предлежание плода (масса до 3500г)

Противопоказания: неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода), наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный промежуток более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество влагалищных исследований (более пяти), внутриматочный мониторный контроль, повышение температуры тела в родах выше 37,5 °С (хориоамнионит и др.), неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуумэкстракция плода, акушерские щипцы). Имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода.

Осложнения:

· ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

· наиболее частое осложнение при кесаревом сечении — кровотечение (может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови).

· гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции.

Ведение послеоперационного периода:

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч.В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют

метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму. Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

3. Ведение беременности и родов при пороках сердца. Влияние на мать и плод.

Подготовка к родам: Госпитализация в акушерский стационар (отделение или палаты патологии беременности) за 2-3 нед до родов для проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии. Систематическое обогащение организма кислородом, глюкозой, аскорбиновой кислотой( как мать, так и плод при наличии у матери сердечно-сосудистого заболевания страдают от гипоксемии). Во время родов гипоксемия значительно усиливается, и у плода нередко развивается внутриутробная асфиксия, что диктует необходимость проведения соответствующих мер профилактики и терапии внутриутробной асфиксии. У беременных должен быть создан положительный эмоциональный фон: отсутствие страха, томительного ожидания неизвестности, неуверенности в своих силах, в функциональных способностях своего сердца, боязни за себя и за своего ребенка.

Выбор метода родоразрешения и ведение родов:

При поступлении больной в стационар акушер и терапевт совместно намечают план ведения родов. С наступлением активной родовой деятельности, когда ясна реакция сердечно-сосудистой системы на схватки, план ведения родов пересматривают. При появлении изменений в состоянии роженицы вносят соответствующие коррективы в план ведения родов. Если после каждой схватки число сердечных сокращений увеличивается больше чем на 20 ударов, число дыханий превышает 22-24, появляются цианоз, одышка, кашель, хрипы в легких, это свидетельствует о нарастании сердечной слабости и указывает на необходимость принятия срочных мер в терапевтическом и акушерском плане. У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее ответственным и опасным является конец второго и начало третьего периода родов. Во втором периоде создаются условия для чрезмерного перенапряжения сердца, но основной момент - это значительное и внезапное повышение кровяного давления во время потуг и резкое падение его в паузах. Часто наблюдаемая при этом тахикардия может ухудшить и без того напряженную деятельность сердца. Ппосле рождения ребенка возникает новая опасность: в брюшной полости резко надает давление и кровеносные сосуды быстро, почти внезапно переполняются кровью, что приводит к резкому изменению гемодинамического состояния организма. Необходимость быстрой приспособляемости к новым условиям кровоснабжения требует большого напряжения сердечно-сосудистой системы и прежде всего регулирующих ее деятельность нервных аппаратов. Больное сердце не всегда способно справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения гемодинамики и нарушения деятельности нервных механизмов регуляции и корреляции кровообращения может наступить острое расстройство кровообращения. У беременных с недостаточностью митрального клапана или с комбинированным митральным пороком, где имеет место преобладание недостаточности клапана над слабо выраженным стенозом левого венозного отверстия, при полной компенсации и хорошем функциональном состоянии миокарда роды, как правило, проводят консервативно, через естественные родовые пути. При стенозе левого венозного отверстия («чистом» или при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза) и тем более при нарушении кровообращения, хотя бы слабо выраженном, показано выключение периода изгнания путем наложения щипцов.

При наличии сердечно-сосудистой недостаточности независимо от формы поражения клапанов сердца или миокарда безусловно показано выключение второго периода. Это относится в полной мере также и к тем женщинам, у которых при предшествовавших родах или в послеродовом периоде наблюдались явления нарушения кровообращения. Вообще выключение потужного периода, являющегося наиболее опасным для роженицы, следует считать показанным: 1) при наличии митральной болезни с преобладанием стеноза, 2) при недостаточности кровообращения, независимо от формы порока, 3) при врожденных пороках сердца, 4) при эндокардитах, 5) после митральной комиссуротомии. В тех случаях, когда по каким-либо причинам щипцы не были наложены, производят перинеотомию для ускорения врезывания и прорезывания предлежащей части плода. К кесареву сечению у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует прибегать почти исключительно при соответствующих акушерских показаниях (узкий таз, предлежание плаценты и т. д.), то есть тогда, когда к заболеванию сердца присоединяется еще и акушерская патология, не позволяющая рассчитывать на быстрое окончание родов через естественные родовые пути. Исключение составляет коарктация аорты II-III степени (при ее наличии следует проводить кесарево сечение). Частым и грозным осложнением в родах у беременных с митральным пороком сердца является отек легких. Он наблюдается главным образом в начале родовой деятельности (в связи с тем, что при каждой схватке увеличивается количество циркулирующей крови, поступающей из сокращающейся матки) или во время потуг, когда на сердечно-сосудистую систему приходится максимальная нагрузка. Отек легких может развиваться и в третьем периоде родов, когда вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления и опорожнения матки наступает резкое изменение гемодинамики, к которому больное сердце не может адаптироваться. Определенное значение в возникновении отека легких у таких больных, кроме острой слабости миокарда, имеют такие факторы, как выраженная анемия в связи с большой кровопотерей, увеличение проницаемости легочных сосудов, как следствие ревматического васкулита, повышение давления в легочной артерии и глубокая диспротеинемия. Признаками отека легких у беременных являются одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, часто слышимые на расстоянии, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (окрашенной кровью) мокроты. Очень важно, чтобы весь персонал акушерского отделения был хорошо знаком с ранними признаками этого грозного осложнения, а родильный зал снабжен всем необходимым для оказания ургентной помощи. Тактика акушера должна быть различной в зависимости от того, когда (в каком периоде родов) развился отек легких. Если отек легких начался в первом периоде родов (при первых схватках), не следует форсировать роды. Целесообразно, наоборот, постараться приостановить роды, применить весь арсенал средств дли борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, вывести больную из состояния отека легких и лишь после этого ставать вопрос о наиболее бережном родоразрешении в зависимости от акушерской ситуации. Если отек легких развивается во втором периоде родов, акушерская тактика должна быть иной: следует как можно быстрее родоразрешить женщину, лучше всего (нри наличии условий) путем наложения щипцов и в то же время проводить интенсивные мероприятия по выведению больной из этого состояния. В третьем периоде родов срочно проводят все лечебные мероприятия по борьбе с отеком легких. Лечение отека легких у беременных проводится в соответствии с общими правилами: положение роженицы сидя, жгуты на конечности, банки, горчичники, камфора, коразол или кордиамин, внутривенное вливание строфантина (0,05% раствора 0,5-0,7 мл на 40% растворе глюкозы) либо коргликона (0,06%)-0,5-0,7 мл). При отсутствии строфантина в ампулах можно использовать спиртовую настойку строфанта: к 20 мл 40% глюкозы добавляют 3 капли настойки строфанта и смесь медленно вводят в вену. Следует, однако, помнить, что если больная длительное время до родов получала препараты дигиталиса, то вводить строфантин нельзя. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в таких случаях следует внутримышечно вводить 1 мл дигален-нео или дигипурата. Целесообразно одновременно со строфантином вводить внутривенно эуфиллин или диафиллин (2,4% -5-10 мл). Эти препараты способствуют снижению давления в малом круге кровообращения, расширяют коронарные

сосуды, улучшают почечный кровоток. Обязательно обильное вдыхание кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер. Внутривенно вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и диафиллином вводят кокарбоксилазу (100-200 мг), витамины (Bi и С). При решении вопроса о кровопускании всегда следует помнить о возможности большой кровопотери в последовом и послеродовом периоде. Однако если, несмотря на проводимую терапию, быстро развиваются явления отека легких, следует провести кровопускание (300-400 мл). В последние годы для борьбы с отеком легких используют и ганглиоблокаторы, обладающие способностью прерывать поток сосудосуживающих импульсов на уровне вегетативных ганглиев. В случаях неэффективности медикаментозной терапии показана срочная операция на сердце - митральная комиссуротомия по жизненным показаниям. Большая кровопотеря ухудшает состояние родильниц, способствует возникновению декомпенсации, обострению ревматического процесса и ухудшению общего состояния. Поэтому при кровопотере в послеродовом периоде в количестве свыше 400 мл рекомендуется переливание крови одноименной группы (лучше капельно) или плазмы. Одновременно подкожно вводят 5% раствор глюкозы (500 мл).

Послеродовой период: С окончанием родового акта опасность осложнений не может считаться ликвидированной. Как известно, иногда больная, благополучно перенесшая беременность и роды, погибает в послеродовом периоде. Смерть наступает чаще всего вследствие обострения эндомиокардита, легко возникающего на почве любой интеркуррентной инфекции, на фоне пониженной сопротивляемости организма. Воспалительные и дегенеративные изменения миокарда, а также резкое переутомление его в период беременности и родов ведут часто к тяжелой упорной декомпенсации, не поддающейся самой интенсивной терапии. Весьма часто возникают в этот период тромбоэмболические осложнения вследствие выраженного васкулита и недостаточности кровообращения. Вот почему ведению послеродового периода у родильницы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно уделяться особое впимание. Необходим строгий и длительный постельный лечебно-охранительный режим, тщательный уход, полный покой, продолжительный сон, строгий контроль за функциями почек, кишечника, печени, легких, состоянием кожных покровов, профилактические мероприятия по предупреждению инфекции. Обязательным в этом периоде является проведение полного курса антиревматической терапии и назначение кардиальных средств. В связи с большой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно при митральных стенозах, осложненных мерцательной аритмией, васкулитом, застойными явлениями в легких, необходимо профилактическое применение с первых же дней послеродового периода, под контролем протромбинового времени, небольших доз антикоагулянтов (пелентана 0,15-0,3 г 1-2-3 раза в день, фенилина 0,03 г 1-2 раза в день, синкумара - по 1 таблетке - 2 мг 1-2-3 раза в день). Отмечено, что после операции кесарева сечения нередко наблюдается вялое заживление операционной раны, иногда расхождение швов. Поэтому снимать швы следует иа 2-3 дня позже, чем это обычно принято. Выписывают родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не ранее чем через 2 нед. после родов, даже при вполне благоприятном течении послеродового периода.

4. Кровотечения во второй половине беременности. Клиника, диагностика, неотложная помощь.

Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2–5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются:

· предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) — 20 %;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;

· неклассифицированное кровотечение — 35 %

· повреждения родовых путей — 5 %.

Предлежание плаценты:

Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева.

Клинические симптомы:

Патогномоничный симптом — обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

· при полном предлежании — массивная кровопотеря;

· при неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся кровотечений. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

Диагностика:

· Анамнез.

· Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

· Акушерское обследование:

o внешнее обследование: высокое стояние предлежащей части; косое, поперечное положение плода; тонус матки не повышен.

o внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов; невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:уточнение анамнеза; оценка общего состояния, объема кровопотери; общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);внешнее акушерское обследование; обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений; дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Лечение:

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель: госпитализация; токолитическая терапия по показаниям;ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.При прогрессировании кровотечения более 250 мл — родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности — независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения — родоразрешение через естественные родовые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.

5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37–38 недель.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І–ІІ периодах родов.

Клинические симптомы:

1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.

2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.

3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.

Диагностика:

1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.

2. Внешнее акушерское обследование: гипертонус матки;матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;болезненность при пальпации;затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:напряженность плодного пузыря; при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью; кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.

В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.

Лечение:

1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера — экстирпация матки без придатков.

2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.

Особенности кесаревого сечения:предшествующая операции амниотомия (если есть условия);обязательная ревизия стенок матки (в особенности внешней поверхности) с целью исключения маточно-плацентарной апоплексии; в случае диагностирования матки Кювелера — экстирпация матки без придатков;при небольшой площади апоплексии (2–3 очага диаметром 1–2 см или один до 3 см) и способности матки к сокращению, отсутствии кровотечения и признаков ДВС-синдрома при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод) консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10–20 мин) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика в исключительных случаях допускается лишь в учреждениях, в которых имеется круглосуточное дежурство акушера-гинеколога, анестезиолога;в раннем послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:

— необходима немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь целый;

— при головном предлежании плода — наложение акушерских щипцов;

— при тазовом предлежании — экстракция плода за тазовый конец;

— при поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение;

— ручное отделение плаценты и удаление последа;

— сократительные средства — в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);

— тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;

— восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

5. Сахарный диабет и беременность. Ведение беременности и родов. Влияние на мать и плод.

В клинической практике различают 4 основных вида сахарного диабета у беременных:

1) I тип - инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу.

2) II тип - инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием.

3) III тип - гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

4) IV тип - вторичный диабет - это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ; трансплантация органов.

Влияние на плод и новорожденного:

Симптомы диабетической фетопатии: масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доношенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного перехода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи-тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выведения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у новорожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высоком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родившихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей - незрелость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень содержания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем капельного введения глюкозы.

Ведение беременности и родов:

Каждая больная сахарным диабетом подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.

1) До 12 недель.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к сохранению беременности: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью, сочетание диабета с активным ревматизмом, туберкулезом, пороками ССС и др. заболеваниями в стадии декомпенсации.

При первой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздействия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина постепенно увеличивается, достигая максимума к 30-31 нед., после 32 нед. начинается постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия.

Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом.

2) В 20-24 недель.

Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

3) В 32 недели.

Цель: дородовая госпитализация, уточнение доз инсулина, лечение возможных осложнений диабета, контроль за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения.

Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптимальным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания.

Показания для родоразрешения ранее 37 нед.: развитие и утяжеление ретинопатии, диабетического гломерулосклероза; тяжелый гестоз 2-ой половины беременности; появление признаков декомпенсации сахарного диабета не поддающегося лечению; признаки нарушения жизнедеятельности плода.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррекцией его назначением простого инсулина.

Родоразрешение:

1. Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание.

2. Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г.

Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.

Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной.

6. Структура и организация работы родильного дома, санитарно-эпидемиологический режим.

Родильный дом - основное лечебное учреждение, оказывающее стационарную медицинскую помощь при патологической беременности, родах.

Структура родильных домов основана на учете необходимости:

· соблюдения строгих правил санитарно-гигиенического режима, асептики и антисептики,

· оказания всесторонней квалифицированной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным,

· оказание всех видов помощи в любое время в неотложном порядке,

· полной изоляции больных женщин и детей от здоровых.

В состав родильного дома входят:

· акушерский стационар;

· женская консультация (в так называемых объединенных родильных домах). В настоящее время ряд женских консультаций отделяется от родильных домов.

Акушерский стационар состоит из следующих отделений:

1. Фильтр - в нем происходит отбор здоровых рожениц от больных и положительных на инфекции. Из фильтра поступающие роженицы направляются в смотровую первого и второго акушерских отделений.

2. Первое (физиологическое) акушерское отделение предназначено для госпитализации здоровых рожениц и родильниц. В состав первого акушерского отделения входят:

· смотровая;

· родильный блок с предродовой, родовой, операционной;

· послеродовое отделение;

· отделение для новорожденных детей.

3. Второе (обсервационное) акушерское отделение предназначено для госпитализации инфицированных и подозрительных в этом отношении рожениц.

Выделяют обсервационное отделение:

· внешнее - куда госпитализируют впервые поступающих женщин;

· внутреннее - куда переводят заболевших женщин из других отделений стационара.

В состав второго акушерского отделения входят:

смотровая:

родильный люк с предродовой, родовой, операционной:

отделение для новорожденных.

4. Отделение патологии беременности - в это отделение направляются для лечения женщины с осложнениями беременности (токсикозы, узкий таз, неправильное положение

плода, кровотечения и др.) и экстрагенитальными заболеваниями. В это отделение инфицированных больных не помещают.

5. Реанимационное отделение (в крупных родильных домах).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты.

Особенности санитарно-эпидемиологического режима родильного стационара:

· выделение двух акушерских отделений - физиологического и обсервационного;

· медицинский персонал родильных стационаров относится к декретированным контингентам населения, поэтому сотрудники родильных домов периодически проходят медицинские осмотры (флюорограмма, бак. исследование, осмотр стоматологом, гинекологом, оториноларингологом) с занесением их результатов в специальные документы (медицинские книжки) и при необходимости с отстранением от работы сотрудника;

· родильный дом в течение года должен дважды закрываться для дезинфекции и текущего ремонта. В случае возникновения в родильном стационаре вспышки инфекционного заболевания он закрывается для дезинфекции внепланово;

· послеродовые палаты и палаты для новорожденных должны заполняться циклически. В одну палату помещаются родильницы и новорожденные, родившие или родившиеся в один день. Родивших женщин или родившихся детей на следующий день помещают в другую палату, если даже в предыдущей палате остаются свободные койки.

· влажную уборку в помещениях производят 2 раза в сутки. Генеральную уборку помещений производят 1 раз в неделю 6% раствором перекиси водорода с 0.5% раствором моющего средства или с 5% раствором хлорамина. Помещение и все оборудование протирают стерильной ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. После этого помещение закрывают на 4 часа, а затем моют водой, используя стерильную ветошь: медицинский персонал при этом надевает чистые халаты, обувь и маски. После окончания уборки включают бактерицидные лампы на 1.5 -2 часа;

· после выписки родильницы и новорожденного матрацы, одеяла обрабатывают в дезинфекционной камере, постельное белье сдается в прачечную. В освободившихся послеродовых палатах и палатах для новорожденных производят заключительную дезинфекцию (точно так же, как генеральную уборку). Перед включением бактерицидных ламп в палату вносят матрацы, подушки, одеяла, которые до того были обработаны вдезинфекционной камере.

· медицинский персонал для работы в родильном стационаре должен иметь чистое сменное верхнее белье, в которое он переодевается перед началом работы;

· для защиты воздушной среды от осеменения микроорганизмами необходимо соблюдать правила ношения медицинских масок. Марлевую маску в 4 - 5 слоев необходимо менять каждые 3 часа.

7. Невынашивание беременности. Этиология, диагностика, лечение профилактика.

Основные причины невынашивания беременности — генетические, эндокринные, иммунологические, тромбофилические, инфекционные, анатомические. Хроническое невынашивание в настоящее время большинством авторов рассматривается как универсальный сочетанный ответ на влияние нескольких факторов, которые действуют последовательно или одновременно.

Для каждого этапа гестации характерны свои специфические уязвимые «точки». Угроза невынашивания беременности и его сроки обусловлены именно причинами для каждого периода.