1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
Клиника иммуноконфликтной беременности. Наиболее частые осложненияКлиническая картина иммуноконфликтной беременности неспецифична: уже в I триместре беременности пациентки жалуются на плохое самочувствие, головную боль, повышенную слабость, утомляемость. Нередко имеют место артериальная гипотония, анемия, субфебрильная температура. В душном помещении могут возникать обморочные состояния. Все эти симптомы обусловлены воздействием иммунных комплексов антиген - антитело на сосуды материнского организма. Снижается вегетативная регуляция сосудистого тонуса, а также происходит угнетение функции коркового вещества надпочечников. В течение всех триместров беременности ведущим симптомом является угроза преждевременного прерывания беременности. Во II и III триместрах беременности нередко развивается плацентарная недостаточность. При изосерологической несовместимости крови матери и плода в 30-40% случаев возникает гестоз. Особенностью клинического течения гестоза является преобладание отечной формы. Отеки могут развиваться быстро в течение нескольких дней и нарастать вплоть до анасарки. При этом применение мочегонных средств неэффективно. Таким образом, наиболее частыми осложнениями беременности при изосерологической несовместимости крови матери и плода могут быть: угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов (18%); анемия, гипотония (30%); фетоплацентарная недостаточность (25-30%); гестоз (отечная форма) у каждой четвертой (25%); преждевременная отслойка плаценты и кровотечения (3-5%); эмболия околоплодными водами (1-2%); ДВС-синдром (3-5%); гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Диагностику иммуноконфликта у беременных следует начинать с тщательного сбора анамнестических данных. Особое внимание уделяется акушерскому анамнезу, наличию в прошлом переливаний крови, осложнениям, связанным с ними, сведениям о характере и переносимости профилактических прививок. Наличие в прошлом переливаний крови, самопроизвольных и искусственных абортов, мертворождений и рождений детей с гемолитической болезнью является показанием для срочного обследования женщины на наличие изоантител, ее мужа на группу крови, резус-фактор и при необходимости на генотип системы резус или других систем крови. У женщин — вирусоносителей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), а также у перенесших малярию или страдающих частыми простудными заболеваниями с ослабленным иммунологическим статусом уже в первую беременность могут развиться явления изосенсибилизации к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода. Серьезность осложнений, связанных с иммуноконфликтной беременностью, требует своевременной диагностики иммуноконфликта на ранних сроках беременности, проведения мер профилактики и лечения таких беременных, своевременного их родоразрешения и оказания необходимой помощи новорожденному В связи с этим следует помнить, что определенный контингент супружеских пар нуждается в высококвалифицированном обследовании. Прежде всего такому обследованию подлежат: — все беременные с резус-отрицательной кровью, мужья которых имеют резус-положительную кровь; беременные обследуются на наличие изоантител с регулярностью 1 раз в мес в первой половине беременности и 2 раза в мес во второй половине; — все родильницы, дети которых страдают гемолитической болезнью новорожденных; — все женщины, родившие мертвых детей, детей с универсальным отеком или детей с признаками гемолитической болезни. Основной метод лечения – заменное переливание крови , фототерапия и введение иммуноглобулинов. Абсолютные показания к ЗПК: 1) повышение уровня билирубина более 342 мкмоль/л 2) темп нарастания концентрации билирубина более 6мкмоль/л в час 3) уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л 4) низкий уровень гемогловина 130г/л 5) уровень непрямого билирубина выше 171мкмоль/л Относительные показания 1) появление желтухи в первые часы жизни 2)клинические симптомы , указывающие на интоксикацию Кроме гемотрансфузии ребенку показано плазматерапия, гемодез, альбумин. гормонотерапия, витамины Профилактика резус – сенсибилизации Гемотрансфузии должны проводиться с учетом групповой и резус – принадлежности. Необходимость сохранения I беременности у женщины с Rh отриц. кровью Профилактика и лечение осложнений беременности, проведение десенсибилизирующей терапии Введение иммуноглобулина – антирезус после любого прерывания беременности (не позднее 72 часов после попадания в кровоток Rh положительных клеток). Показания к профилактическому введению Rh- иммуноглобулина (350мкг) Rh – отрицательной женщине: -на сроке 28нед, если она не сенсибилизирована, а у отца Rh положительная кровь после родов Rh положительным плодом, если женщина не сенсибилизирована после амниоцентеза или биопсии хориона после удаления аузырного заноса после внематочной беременности после прерывания ьеременности после случайной трансфузии Rh –полож. крови после переливания тромбоцитарной массы в клинических случаях, сопровождающихся попаданием крови плода в кровоток матери( отслойка плаценты, травма матери, напр. ДТП) 23. Тазовое предлежание плода. Этиология, классификация, диагностика, способы родоразрешения. Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода. Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим. Классификация: 1. Ягодичные предлежания (сгибательные): а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица; б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках». 2. Ножные предлежания (разгибательные): а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах; б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные; в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний: а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке. б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода. в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина. Диагностика тазового предлежания. 1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется. 2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду: а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево; б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию; в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз. 3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании). 4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании: а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода) б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях. Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки:у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя:у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка. 5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др. Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежанииплода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода): головка согнута (угол больше 110°); головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°); головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°); чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90 ). Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды. 6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. 7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины. 8. При необходимости используют рентгенографию. Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях. Осложнения тазового предлежания: а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде. При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях: 1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров). 2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода). 3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точкафиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы. 4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери. 5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек. 6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном). 7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми. Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму. Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях. Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов. Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное: 1) Комплекс гимнастических упражненийв сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев. Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению. 2) Наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки. Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути. В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности. Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности. Тактика родоразрешения(определяется до родов): спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути; родовозбуждение в срок или до срока родов; кесарево сечение в плановом порядке. Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода. Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Ведение родов через естественные родовые путипредполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода). При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств. В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г). После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение. Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины). Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства. При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию. Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода. |