1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии. Циклические изменения в эндометрии касаются его поверхностного слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, и промежуточного, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый во время менструации, обеспечивает восстановление десквамированных слоев. По изменениям в эндометрии в течение цикла выделяют фазу пролиферации, фазу секреции и фазу кровотечения (менструация). Фаза пролиферации (фолликулярная) продолжается в среднем 12–14 дней, начиная с 5-го дня цикла. В этот период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм. Фаза секреции (лютеиновая) связана с активностью желтого тела, длится 14 дней (±1 день). В этот период эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. Активность секреции становится наивысшей на 20–21 день. К этому времени в эндометрии обнаруживается максимальное количество протеолитических ферментов, а в строме происходят децидуальные превращения. Отмечается резкая васкуляризация стромы – спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки», обнаруживаемые во всем функциональном слое. Вены расширены. Такие изменения в эндометрии, отмечаемые на 20–22-й день (6–8-й день после овуляции) 28-дневного менструального цикла, обеспечивают наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. К 24–27-му дню, в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, трофика эндометрия нарушается с постепенным нарастанием в нем дегенеративных изменений. В поверхностных участках компактного слоя отмечаются лакунарные расширения капилляров и кровоизлияния в строму, что можно обнаружить за 1 сут. до начала менструации. Менструация включает десквамацию и регенерацию функционального слоя эндометрия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Выделяемые из лейкоцитов лизосомальные протеолитические ферменты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост гидростатического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в значительной степени утрачивают свою механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация некротизированных участков функционального слоя. К концу 1-х суток менструации отторгается 2/3 функционального слоя, а полная его десквамация обычно заканчивается на 3-й день. Регенерация эндометрия начинается сразу же после отторжения некротизированного функционального слоя. В физиологических условиях уже на 4-й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Установлено, что индукция образования рецепторов как к эстрадиолу, так и к прогестерону зависит от концентрации в тканях эстрадиола. Регуляция местной концентрации эстрадиола и прогестерона опосредована в большой степени появлением различных ферментов в течение менструального цикла. Содержание эстрогенов в эндометрии зависит не только от их уровня в крови, но и от образования. Эндометрий женщины способен синтезировать эстрогены путем превращения андростендиона и тестостерона с участием ароматазы (ароматизация). В последнее время установлено, что эндометрий способен секретировать и пролактин, полностью идентичный гипофизарному. Синтез пролактина эндометрием начинается во второй половине лютеиновой фазы (активируется прогестероном) и совпадает с децидуализацией стромальных клеток. Цикличность деятельности репродуктивной системы определяется принципами прямой и обратной связи, которая обеспечивается специфическими рецепторами к гормонам в каждом из звеньев. Прямая связь состоит в стимулирующем действии гипоталамуса на гипофиз и в последующем образовании половых стероидов в яичнике. Обратная связь определяется влиянием повышенной концентрации половых стероидов на вышележащие уровни. Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля – воздействие через рецепторы гипоталамо- гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом. «Ультракороткая» петля – связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрическими стимулами. 68.Гонадотропные и яичниковые гормоны. Механизм действия. Органы-мишени для гормонов. Гонадотропные Гормоны В аденогипофизе синтезируются три гормона, регулирующие половую функцию женщины – фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)(яичники), лютеинизирующий гормон (ЛГ)яичники), пролактин(Молочные железы,лимфоциты ). Гонадотропные гормоны гипофиза определяют развитие и функцию яичников. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток; индуцирует образование рецепторов лютеинизирующего гормона на поверхности клеток гранулеза. Под действием ФСГ повышается содержание ароматаз в зреющем фолликуле, которые участвуют в превращении андрогенов в эстрогены. ЛГ стимулирует развитие желтого тела и синтез прогестерона; способствует овуляции; участвует в образовании андрогенов. ЛГ и ФСГ являются синергистами и почти все их биологические эффекты осуществляются при совместной секреции обоих гормонов. Пролактин действует на желтое тело, поддерживая его эндокринную функцию; обеспечивает рост молочной железы; после родов влияет на секрецию молока; оказывает жиростабилизирующий эффект. В больших количествах тормозит синтез стероидных гормонов, являясь частой причиной бесплодия. Между передней долей гипофиза и яичниками существует сложное взаимодействие. Возрастающая продукция фолликулярного гормона тормозит секрецию ФСГ гипофиза. При этом усиливается секреция ЛГ, необходимого для овуляции и последующего развития желтого тела. Усиливающаяся секреция гормона желтого тела задерживает образование ЛГ. Понижение секреции ЛГ ведет к усилению секреции ФСГ, в связи с чем в яичнике начинается новый цикл. Во время беременности в организме женщины возникает новый мощный источник секреции гонадотропных гормонов – хорион. В хорионе уже в первые недели беременности образуется большое количество хорионического гонадотропина, который оказывает лютеинизирующее действие. После сформирования плаценты гонадотропный гормон образуется в эпителиальном покрове пластин (в цитотрофобласте). Хориональный (плацентарный) гонадотропин поступает в организм беременной и выводится с мочой. Гормоны Яичников Стероидные гормоны, образующиеся в яичниках, делятся на три группы: эстрогены, гестагены и андрогены. Эстрогены секретируются главным образом клетками гранулезного слоя, в небольшом количестве – в желтом теле. Максимальная секреция эстрогенов наблюдается в предовуляторный период. Выделены в чистом виде и хорошо изучены следующие эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол. Эти гормоны близки по химическому строению, но физиологическая активность их не одинакова. Большей активностью обладает эстрадиол. Он представляет собой первичный гормон, образующийся в фолликуле яичника. Эстрон обнаружен в яичнике и коре надпочечников. Он обладает высокой физиологической активностью, приближающейся к активности эстрадиола. Эстриол менее активен в течение менструального цикла, его значение очень велико в период беременности. В организме происходит переход эстрадиола в эстрон и обратная реакция. Эстрон переходит в эстриол, причем данная реакция необратима. Во время беременности в организме женщины образуется новый источник продукции эстрогенов – плацента. Продукция эстрогенов в плаценте начинается с 10—11 недели и резко усиливается во второй половине беременности. В организме эстрогены выполняют следующие биологические функции: 1) способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и других отделов половой системы в период полового созревания, а также формированию скелета по женскому типу; 2) под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия мышечных элементов матки в период полового созревания, пролиферация функционального слоя эндометрия в первую фазу менструального цикла, пролиферация выводных протоков молочных желез, размножение клеток эпителиального покрова слизистой оболочки влагалища; 3) под влиянием эстрогенов в матке усиливается синтез сократительного мышечного белка, увеличивается количество фосфорных соединений и гликогена, происходят сдвиги в обмене электролитов; это способствует повышению тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки; 4) эстрогены вызывают спонтанные сокращения матки и повышают чувствительность миометрия к веществам, возбуждающим моторную функцию матки; 5) эстрогены участвуют в формировании полового чувства, являющегося сложным процессом, регулируемым центральной нервной системой; 6) избыток эстрогенов угнетает выделение ФСГ гипофиза, вызывает задержку менструации и чрезмерную гиперплазию эндометрия с кистозным расширением желез. Препараты эстрогенных гормонов применяют с лечебной целью при нарушениях менструального цикла, климактерических расстройствах, для возбуждения родовой деятельности. Гестагены. Основным гестагенным гормоном, образующимся в яичнике женщины, является прогестерон. Он образуется в желтом теле яичника. Секреция его нарастает по мере развития желтого тела и достигает наивысшего уровня в период функционального расцвета. Перед менструацией выделение прогестерона падает. Прогестерон образуется также в коре надпочечников. Во время беременности прогестерон образуется в плаценте. Продукция его постепенно нарастает и достигает наивысшего уровня в последние месяцы беременности. Биологические свойства прогестерона: 1) под влиянием прогестерона в эндометрии происходят сложные процессы, в результате которых наступает фаза секреции; секреторные превращения необходимы для имплантации и развития плодного яйца; 2) прогестерон понижает возбудимость и чувствительность матки к некоторым веществам; Это способствует сохранению и развитию беременности; 3) прогестерон вызывает расслабление маточной мускулатуры, что способствует гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон беременной матки; 4) стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает ее к секреторной деятельности; 5) тормозит продукцию лютеинизирующего гормона гипофиза и задерживает развитие фолликулов в яичнике. Препараты желтого тела используют при угрожающем выкидыше, маточных кровотечениях, связанных с нарушением процесса овуляции и других расстройствах менструальной функции. Андрогены. Место образования андрогенов в яичнике – интерстициальные клетки, внутренняя тека фолликулов и строма. Основными андрогенами яичников являются андростендион и дегидроэпиандростерон. Изменение продукции или обмена андрогенов приводит к нарушению менструальной функции и репродуктивной способности женщин. На влагалище андрогены действуют после предварительной эстрогенной стимуляции, вызывая десквамацию эпителия, которая не столь выражена, как при влиянии гестагенов. Действие андрогенов зависит от их дозы. Длительное применение андрогенов вызывает гипертрофию клитора и больших половых губ, а также атрофию малых половых губ. Введение больших доз этого гормона вызывает уменьшение размеров яичников, а малых – увеличение. Андрогены действуют на молочную железу. Они тормозят секрецию молока у кормящих женщин. Андрогены ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей. При высоком уровне их в организме женщины появляются признаки вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение клетчатки по мужскому типу. Между эстрогенами и гестагенами существует синергизм в действии на эндометрий и молочную железу, если последние подвергались предварительному воздействию эстрогенами. При одновременном применении гормонов синергизм выражен меньше. С другой стороны, на эндометрий и эпителий влагалища эстрогены и гестагены действуют как антагонисты: пролиферация, вызванная эстрогенами, подавляется введением прогестерона. Андрогены, введенные одновременно с эстрагенами, предотвращают ороговение поверхностных слоев влагалищного эпителия. В отсутствии эстрогенов те же количества андрогенов вызывают пролиферацию эпителия влагалища. Малые дозы тестостерона значительно увеличивают действие эстрогенов на матку и влагалище, а большие дозы его уменьшают. 69.Воспалительные заболевания верхнего отдела полового тракта женщины: классификация, клиника, диагностика, лечение. Воспалительные заболевания верхнего отдела полового тракта Эндометрит - воспаление слизистой матки. Сальпингоофорит (аднексит) – воспаление придатков матки. Параметрит - воспаление околоматочной (параметральной) клетчатки. Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза. Эндометрит - это заболевание чаще всего возникает после родов, абортов или диагностического выскабливания. Наличие крови, остатков плодного яйца и децидуальной ткани способствуют росту микрофлоры. Классификация эндометрита По характеру течения выделяют Острые хронические. По этиологическому принципу специфические неспецифические. Специфические формы эндометриоза делятся на паразитарные и инфекционные (грибковые, вирусные, бактериальные). Бактериальные формы подразделяются на хламидийные, гонорейные, туберкулёзные и актиномикозы слизистой оболочки матки. Неспецифический характер заболевание может иметь при наличии бактериального вагиноза, ВИЧ-инфекции, использовании внутриматочных спиралей, при приёме гормональных контрацептивов. Выделяют также следующие морфологические варианты хронического эндометрита: атрофический (для него характерна атрофия желез, инфильтрация слизистой оболочки лимфоидными элементами), кистозный (фиброзная (соединительная) ткань сдавливает протоки желез, в результате их содержимое сгущается), гипертрофический (хроническое воспаление приводит к разрастанию слизистой оболочки). Клиническая картина: отмечаются повышение температуры, тахикардия, познабливание, выделения из половых путей слизисто-гнойные с запахом или сукровичные, нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи. Иногда воспалительный процесс по сосудам и лимфатическим капиллярам распространяется на мышечный слой с развитием эндомиометрита. Диагностика Анамнестические данные, клиническая картина заболевания, данные гинекологического исследования (матка несколько увеличена, болезненна при пальпации, патологические выделения из цервикального канала) в сочетании с данными лабораторных исследований (в анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), как правило, позволяют установить правильный диагноз. При бактериоскопическом, бактериологическом исследовании удается определить микробную флору. Целесообразно проведение ультразвукового исследования. Лечение При остром эндометрите назначается антибактериальная терапия (с учетом чувствительности к антибиотикам), локальная гипотермия (лед на низ живота), в связи с высокой частотой присоединения анаэробов рекомендуется дополнительно применять метронидазол. В комплекс терапии включают десенсибилизирующую, инфузионную, седативную терапию, назначаются средства сокращающие матку, укрепляющие сосудистую стенку, по мере стихания воспалительного процесса присоединяется физиотерапия. При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани, остатков плацентарной ткани, сгустков крови лечение следует начинать с опорожнения полости матки, т.е. проведения гистероскопии с выскабливанием слизистой матки, под «прикрытием» антибактериальной терапии. В результате адекватного лечения острый процесс заканчивается через 8-10 дней. Сальпингоофорит (аднексит) Аднексит относится к числу наиболее частых локализаций воспалительных заболеваний органов малого таза. Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки трубы (эндосальпингит), далее распространяется на мышечную оболочку, труба становится отечной, резко болезненной при пальпации. Микробы с содержимым трубы проникают через ее абдоминальный конец, поражают серозный покров (перисальпингит) и яичник. Вследствие склеивания фимбрий возникают «мешотчатые опухоли» с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При наличии воспалительных изменений в яичниках и слившихся с ними мешотчатыми образованиями возможно развитие гнойного тубоовариального образования. Классификация Аднексит у женщин (салипингоофорит) различается в зависимости от места локализации. Так, он бывает односторонний и двусторонний. Последний представляет наибольшую опасность, так как при переходе в хроническую форму может вызвать непроходимость обеих маточных труб и, как следствие, бесплодие. В зависимости от симптомов сальпингоофорита выделяют острый, подострый и хронический. Клиническая картина острого аднексита характеризуется болями внизу живота, повышением температуры, ухудшением общего состояния, дизурическими и диспепсическими проявлениями. В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, может проявляться феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование усиливает боль, контуры придатков определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы); придатки увеличены, пастозны, подвижность их ограничена. В картине крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в протеинограмме преобладают глобулиновые фракции, в крови повышен уровень С-реактивного белка, увеличена СОЭ. При выраженной интоксикации возможны изменения в сосудистой и нервной системах. В значительной степени клиническая картина определяется степенью вирулентности микроба, выраженностью воспалительной реакции и характером экссудата (серозный, гнойный). Диагностика острого аднексита основывается на правильной интерпретации данных анамнеза, характере жалоб и результатах объективного исследования. Внедрение лапароскопии в гинекологическую клинику значительно повысило диагностические возможности. Это единственный метод максимально быстрой и точной диагностики, а также получения материала для бактериологического исследования и возможности выполнения лечебных манипуляций. Исследование микробной флоры цервикального канала недостаточно информативно для определения возбудителя при остром аднексите, лишь в 10-25% случаев микробная флора бывает аналогичной бактериям, обнаруживаемым в экссудате и тканях трубы. Ультразвуковое исследование при остром процессе в придатках матки считается малоинформативным и позволяет выявить опухолевидную форму (гидросальпикс, пиосальпинкс, тубоовариальная опухоль). Лечение больных с острым воспалением придатков матки в проводится в условиях стационара. Основное место при лечении острого процесса принадлежит антибиотикотерапии с учетом чувствительности к ним. При подозрении на анаэробную флору применяют метронидазол, обладающий бактерицидным действием против облигатных анаэробов. В тяжелых случаях метронидазол назначают внутривенно в суточной дозе 1-1,5 г. При выраженной интоксикации используют инфузионную терапию (парентеральное введение 5% раствора глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, белковых препаратов; общее количество жидкости 2-2,5л). В состав инфузионной терапии включают средства, корригирующие кислотно-щелочное равновесие ( 50-100 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия). Показано применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин), а также нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак). Использование холода на надлобковую область оказывает болеутоляющий, противовоспалительный эффект. Целесообразно раннее применение физиотерапевтических процедур. |