1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Параметрит – гнойно-инфильтративное воспаление параметрия – соединительнотканной клетчатки, окружающей матку в области шейки и листков широкой связки. Классификация передний параметрит – наблюдается очень редко. Воспалительный процесс находится в пределах передней стенки шейки и слизистой мочевого пузыря. Зачастую формируется как осложнение после хирургической операции. Гной прорывается в область мочевого пузыря, влагалища, брюшной полости и лонное сочленение; боковой параметрит – наблюдается практически в восьмидесяти процентах из всех зарегистрированных случаев. Воспалительный процесс распространяется на паховую связку, влагалище, стенки малого и большого таза. Такой вид недуга, в свою очередь, разделяется на верхний и нижний, в зависимости от путей распространения гнойного содержимого и его выхода наружу; задний параметрит – диагностируется очень редко. Некоторые специалисты не признают его существование как отдельное заболевание. Это объясняется тем, что причиной формирования такого типа болезни являются роды, а сам недуг распространён под названием послеродовой параметрит. В патологический процесс вовлекается участок между маткой и прямой кишкой. Это может привести к сужению кишки и вызвать проблемы с опорожнением каловых масс. Клиника Признаки острого параметрита выражаются спустя десять дней после искусственного прерывания беременности, родовой деятельности или гинекологических операций. Основными симптомами являются: повышение температуры тела; постоянные спазмы колющего и режущего характера в области живота, которые нередко распространяются на поясницу или крестец; приступы сильной головной боли; ощущение жажды даже после выпитой воды; озноб; учащённое сердцебиение. При нагноении степень интенсивности проявления таких симптомов увеличивается, а при разрыве гнойника будут наблюдаться гнойные примеси в каловых массах. Хронический параметрит отличается выражением только незначительной болезненности, которая может усиливаться при сексуальных контактах. Также может отмечаться нарушение менструального цикла, функционирования сердечно-сосудистой и нервной системы. При несвоевременном обращении к специалисту может возникнуть осложнение в виде распространения воспалительного процесса. ДИАГНОСТИКА Основу диагностических мероприятий составляет гинекологический осмотр и инструментальное обследование пациентки. . Во время гинекологического осмотра врач может обнаружить сильную болезненность матки и её смещение, а также легко пальпируемые области с уплотнениями. Частью осмотра пациентки является ректальное обследование, при помощи которого врач может с точностью определить патологический участок. Важнейшими при диагностике являются лабораторные изучения анализов крови, мазка из влагалища и уретры. Биохимическое изучение мочи поможет выявить прорыв гнойника (примесь гноя). Инструментальные методы обследования включают в себя проведение: УЗИ органов малого таза; КТ и МРТ – могут уточнить степень распространения патологического процесса. Это даёт возможность специалисту увидеть полную картину параметрита. Если произошёл прорыв гнойного содержимого, в диагностике принимают участие специалисты урологии и проктологии. Вскрытие абсцесса подтверждается путём осуществления: цистоскопии – осмотр мочевого пузыря изнутри; ректоскопии – эндокоспическая процедура с осмотром просвета прямой кишки; копрограммы – расширенного исследования кала в лабораторных условиях. Проведение цистоскопии Такие обследования пациентки помогут не только подтвердить диагноз, но и исключить такие заболевания, как актиномикоз, трубно-яичниковый абсцесс, пельвиоперитонит и онкология. Лечение Больные параметритом подлежат обязательной госпитализации. Лечение параметрита зависит от стадии заболевания. В острой стадии на низ живота назначают пузырь со льдом. Проводят комплексную консервативную терапию. На стадии разрешения (уплотнения) проводимое лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами (ультразвук, электрофорез и др.), биогенными стимуляторами. При нагноении параметрита показано хирургическое лечение - вскрытие абсцесса через свод влагалища (кольпотомия), дренирование. Перенесенный параметрит оставляет выраженные рубцовые изменения, смещающие матку в сторону заболевания и сопровождающиеся иногда болями, нарушением менструальной функции. Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците). Выделяют: • серозно-фиброзный • гнойный пельвиоперитонит. Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов. Клиника Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток. Диагностика При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование Лечение НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.). Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые препараты и др.). Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак). Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил©). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др. 70.Этиология, патогенез, клиника, диагностика и методы лечения фоновых заболеваний шейки матки. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс». Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов). Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии). Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров). Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом. Патогенез 1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз) 2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии) 3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ) Гиперпластические процессы: 1. Эндоцервикоз – простой – пролиферирующий – заживающий 2. Полипы – простой – пролиферирующий – эпидермизирующий 3. Папиллома 4. Лейкоплакия (простая) 5. Эндометриоз Воспалительные 1. Истинные эрозии 2. Цервициты Посттравматические 1. Разрывы 2. Эктропионы 3. Рубцовые изменения ДИАГНОСТИКА: 1) УЗИ трансвагинально с ЦДК (оценка М-эхо, визуализация полипов) 2) Гистероскопия, гистерография 3) Диагностическое выскабливание полости матки и ц/к 4) Аспират из полости матки на АК 5) Гистологическое исследование соскобов (окончательный метод диагностики) Лечение I этап - остановка кровотечения (гормональный, хирургический гемостаз) II этап - профилактика рецидивов ГПЭ III этап – восстановление овуляторного менструального цикла или стойкой менопаузы Гормонотерапия – группы препаратов: 1) эстроген-гестагенные 2) чистые гестагены (депо-провера, 17-ОПК, норкалут) 3) агонисты ГтРГ (золодекс, бусерелин) 4) антигонадотропины (дановал, данозол) Хирургическое лечение – при атипической гиперплазии (пангистерэктомия), рецидивах ГПЭ (возможна аблация эндометрия) 71.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы лечения предраковых заболеваний шейки матки. Этиология • Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). • Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс». • Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов). • Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии). • Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров). • Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения. • Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов. • Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). • Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом. б) предраковые - дисплазия шейки матки - морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия, бывает: 1) легкая дисплазия - ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев 2) умеренная дисплазия - распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта 3) тяжелая дисплазия - поражение всего эпителиального пласта. Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации. Клиника Маточные кровотечения, мено – и метроррагии. Анемический синдром (при длительном кровотечении) Схваткообразные боли внизу живота при больших полипах ДИАГНОСТИКА: 1) УЗИ трансвагинально с ЦДК (оценка М-эхо, визуализация полипов) 2) Гистероскопия, гистерография 3) Диагностическое выскабливание полости матки и ц/к 4) Аспират из полости матки на АК 5) Гистологическое исследование соскобов (окончательный метод диагностики) Лечение I этап - остановка кровотечения (гормональный, хирургический гемостаз) II этап - профилактика рецидивов ГПЭ III этап – восстановление овуляторного менструального цикла или стойкой менопаузы Гормонотерапия – группы препаратов: 1) эстроген-гестагенные 2) чистые гестагены (депо-провера, 17-ОПК, норкалут) 3) агонисты ГтРГ (золодекс, бусерелин) 4) антигонадотропины (дановал, данозол) Хирургическое лечение – при атипической гиперплазии (пангистерэктомия), рецидивах ГПЭ (возможна аблация эндометрия) 72.Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение рака шейки матки. Классификация Морфологические формы: экзофитная: плотные бугристые разрастания - “цветная капуста”. эндофитная: кратерообразная язва в церв.канале более злокачественное течение. смешанные формы. По гистологическому строению: 1) железистый 2) плоскоклеточный (чаще) По степени зрелости: 1) зрелые формы с ороговением 2) рак средней степени 3) рак незрелый. Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли, лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу. а) фоновые и предраковые заболевания не проявляются б) бели водянистые, жидкие лимфорея + инфекция гнойные бели; в) контактные кровянистые выделения; г) боли д) нарушение функции соседних органов Диагностика Осмотр в зеркалах; Онкоцитология (мазки на АК с шейки матки); Кольпоскопия (простая и расширенная), микрокольпоскопия; Влагалищное исследование, ректо-вагинальное исследование; Прицельная биопсия; Выскабливание церв.канала, при раке раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и церв.канала. Для выяснения стадии процесса: экскреторная урография, хромоцистоскопия; компьютерная томография, тазовая лимфография, ангиография. Лечение 1. Этиотропное и противовоспалительное лечение при наличии сопутствующего кольпита и цервицита, в том числе с использованием низкочастотного ультразвука. 2. Локальное воздействие на шейку матки: – химиотерапия; – криохирургия; – лазерохирургический метод; – радиохирургический метод; – хирургический метод; – электрохирургические: диатермокоагуляция, диатермоконизация шейки матки. 3. Местное применение биопрепаратов для восстановления нормальной микрофлоры влагалища, эубиотиков (ацилакт, бифидумбактерин). 4. Стимуляция процессов регенерации МПЭ шейки матки после деструкции патологического очага, регуляция функции эндокринной и иммунной системы C-r in situ диатермоэксцизия ШМ с последующим гист. исследованием. Если же церв. канал поражен гистерэктомия без придатков. При раке шейки матки 1 st. и 2 st. маточного варианта комбинированный метод лечения: 1 этап - расширенная экстирпация матки. 2 этап - лучевая терапия. В остальных случаях метод сочетанной лучевой терапии: внутриполостная рентгенотерапия + наружное облучение малого таза или полостная радиотерапия. 73. Гормональная контрацепция. Механизм действия. Противопоказания. Механизм действия: Подавление овуляции Уплотнение и сгущение цервикальной слизи Торможение секреторных процессов в эндометрии Противопоказания: Тромбоз глубоких вен, ТЭЛА в анамнезе Тяжелые ССЗ, сопровождающиеся тромбофлебитом, Артериальная гипертензия Церебро-васкулярные изменения, инсульт в анамнезе, ИБС Злокачественные опухоли Тяжелые заболевания печени и желчевыводящих путей Ожирение Маточные кровотечения неизвестной этиологии Сахарный диабет Мигрень, депрессия Беременность Кормление грудью (до 6 мес. После родов) Послеродовой период без лактации (менее 21 дня) Тяжелые гестозы в анамнезе Курящие женщины старше 35 лет 74. Доброкачественные опухоли яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.????? Согласно классификации ВОЗ, все доброкачественные опухоли яичников делятся на четыре большие подгруппы: Опухоли эпителиальной ткани; Доброкачественные опухоли яичников эпителиального типа представлены серозными, муцинозными, эндометриоидными, светлоклеточными (мезонефроидными), смешанными эпителиальными опухолями и опухолями Бреннера Опухоли стромы полового тяжа; фиброма яичника. Герминогенные образования; тератомы, дермоидные кисты Опухолевидные процессы. Клиника К ранним и относительно постоянным симптомам доброкачественных опухолей яичников относятся тянущие, преимущественно односторонней боли с локализацией внизу живота, не связанные с менструацией. Могут наблюдаться поллакиурия и метеоризм в результате давления опухоли на мочевой пузырь и кишечник. На этом фоне пациентки нередко отмечают увеличение размеров живота. По мере своего роста доброкачественные опухоли яичников обычно образуют ножку, в состав которой входят связки артерии, лимфатические сосуды, нервы. В связи с этим нередко клиника манифестирует с симптомов острого живота, обусловленного перекрутом ножки опухоли, сдавлением сосудов, ишемией и некрозом еминизирующие опухоли способствуют преждевременному половому созреванию девочек, гиперплазии эндометрия, дисфункциональным маточным кровотечениям в репродуктивном возрасте, кровянистым выделениям в постменопаузе. Вирилизирующие доброкачественные опухоли яичников сопровождаются признаками маскулинизации: аменореей, гипотрофией молочных желез, бесплодием, огрубением голоса, гирсутизмом, гипертрофией клитора, облысением. Незначительные болезненные ощущения, которые обычно характеризуются пациентами как слабые «тянущие» боли внизу живота, преимущественно одностороннего характера. Ощущение тяжести в области нижних отделов брюшной полости. Боли неопределенной локализации в различных отделах брюшной полости постоянного или периодического характера. Бесплодие. Иногда (у 25%) отмечается нарушение менструального цикла. Дизурические расстройства в виде частых позывов на мочеиспускание. Увеличение объема живота за счет метеоризма, нарушение функции кишечника, проявляющееся запорами или частыми позывами на малоэффективную дефекацию. Диагностика доброкачественных опухолей яичников Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом данных анамнеза и инструментальных обследований. При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимоотношения с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы. Трансабдоминальное УЗИ и трансвагинальная эхография в 96% случаев позволяют дифференцировать доброкачественные опухоли яичников от миомы матки, воспалительных процессов в придатках. В нетипичных случаях показано проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии. При обнаружении любых опухолевых процессов в яичниках производится определение опухолевых маркеров(СА-19-9, СА-125 и др.). При нарушениях менструального цикла или постменопаузальных кровотечениях прибегают к проведению раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии. Для исключения метастатических опухолей в яичники по показаниям выполняются гастроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия. Диагностическая лапароскопия при доброкачественных опухолях яичников обладает 100%-ной диагностической точностью и нередко перерастает в лечебную. Истинные доброкачественные опухоли яичников дифференцируют с ретенционными кистами яичников (последние обычно исчезают в течение 1-3-х менструальных циклов самостоятельно или после назначения КОК). Лечение доброкачественных опухолей яичников Обнаружение доброкачественной опухоли яичника является однозначным показанием к ее удалению. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования. Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии. У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника. В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков производится вместе с удалением матки(пангистерэктомия). Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз. 75. Острый сальпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение. В клинической картине острого сальпингита выделяют 2 фазы: первая - токсическая, клинические проявления обусловлены влиянием аэробной флоры; во второй фазе присоединяется анаэробная флора, что приводит к обременения симптомов заболевания и развития осложнений. В этой фазе формируются тубоовариальных образования с гнойным содержимым, которые угрожают перфорацией. Жалобы на повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильная боль внизу живота, озноб, дизурические признаки. В первые дни заболевания живот болезненный, напряженный при пальпации, может появиться феномен мышечному защиты. При влагалищном исследовании: выделения из цервикального канала серозогнойные, обильные, приложения при пальпации болезненны, увеличены в размерах, пастозные, подвижность их ограничена, контуры приложений оказываются недостаточно четко. При исследовании крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагноз ставится на основании: анамнеза, бимануальное влагалищного исследования, данных клинико-лабораторного обследования, УЗИ (позволяет обнаружить опухолевидное образование в приложениях матки), лапароскопии (в тяжелых случаях даже диагностическая лапаротомия) Лечение острого аднексита ( сальпингоофорита ) проводится только в условиях стационара. Больным показан полный покой, постельный режим, обезболивающие средства в зависимости от выраженности болевого синдрома, антибиотики широкого спектра действия или противомикробные препараты из группы фторхинолонов, противоспалительные и десенсибилизирующие средства. После стихания острых воспалительных явлений показаны биостимуляторы и физиотерапия (электрофорез с калием, магнием, цинком, ультразвук на низ живота, вибромассаж). 76. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и методы лечения рака яичников.. Этиология 1) осумкованные процессы придатков матки 2) ранняя/поздняя менопауза 3) маточные кровотечения в менопаузе 4) бесплодие 5) хр. гонадотропная гиперстимуляция (хр. гиперэстрогенемия) 6) наследственная отягощенность Патогенетические варианты 1) первичный (аденокарцинома - из покровного эпителия яичника)-5% 2) вторичный (из кистомы - папиллярные цистаденомы)-80-85% 3) метастатический (из ЖКТ - опухоль Крукенберга, из молочных желез, при первичном поражении матки, шейки матки, из легких, печени и др.) - 20% Классификация по стадиям распространения: |