1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
64. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение рака тела матки. Рак тела матки – злокачественное поражение эндометрия, выстилающего полость матки. Рак тела матки проявляется кровянистыми выделениями, водянистыми белями из половых путей, болями, ацикличными или атипичными маточными кровотечениями. Клиническое распознавание рака тела матки проводят на основе данных гинекологического исследования, цитологического анализа аспиратов, УЗИ, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием, результатов гистологии. Лечение рака тела матки – комбинированное, включающее хирургический (пангистерэктомию), лучевой, гормональный, химиотерапевтический компоненты. Этиопатогенез рака тела матки Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, обусловленных длительной пролиферацией желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу, что обусловлено гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение овуляции. С этой точки зрения угрожаемы по возникновению рака тела матки больные, страдающие заболеваниями, ведущими к гиперпластическим процессам эндометрия: феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, ведущие к нарушению ее антитоксической функции, миома матки; экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь. Следует отметить и другие моменты, играющие роль в возникновении рака тела матки: наследственность (заболевание почти синхронно развивается у близнецов); у жительниц города рак тела матки встречается чаще, чем в сельской местности, у нерожавших женщин, у женщин с поздним наступлением менопаузы, отказ от кормления грудью ребенка или кратковременное кормление. Также в группу повышенного риска по развитию рака тела матки входят женщины, страдающие кровяными выделениями из половых путей: в репродуктивном возрасте с рецидивирующими нарушениями менструальной функции, несмотря на проводимое лечение; в климактерическом периоде с ациклическими кровяными выделениями вследствие гиперпластических процессов в эндометрии, которые рецидивируют, несмотря на проводимое лечение; в менопаузе с кровяными выделениями, появившимися впервые или повторно после диагностического выскабливания или систематического лечения; в любом возрасте с кровяными выделениями, обусловленными наличием аденоматозных полипов или атипической гиперплазии эндометрия. Следует привести концепцию Я.В.Бохмана о двух патогенетических вариантах развития рака тела матки. Первый вариант (гормонозависимый) встречается в 60 –70% случаев и характеризуется многообразием и глубиной проявлений химической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет). Второй вариант (автономный) наблюдается у ЗО-40% больных. Эндокринные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипичная гиперплазия и рак. Классификация рака тела матки (Минздрав ссср, 1985 г.) 0 стадия - преинвазивная карцинома (синоним - атипическая гиперплазия эндометрия). I стадия - опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Iа - опухоль ограничена эндометрием. Iб - инвазия в миометрий до 1 см, Iв - инвазия в миометрий более 1см, но нет прорастания серозной оболочки. II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются. Ш стадия - опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза. Ша - опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, и/или метастазы в придатки матки, и/или в регионарные лимфоузлы. Шб - опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище. IV стадия - опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки. IVа - опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку. IVб - отдаленные метастазы. Классификация рака тела матки по системе TNM: Т - первичная опухоль. Т - преинвазивная карцинома (C-Z in situ). Т0 - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже). ТI - карцинома ограничена телом матки. TIa - полость матки до 8 см. TIб - полость матки более 8 см. ТII - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки. ТШ - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза. ТIV - карцинома распространяется на мочевой пузырь, или прямую кишку, или выходит за пределы малого таза. N - регионарные лимфатические узлы таза. N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются. NI -метастазы в регионарных лимфатических узлах таза. NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. М - отдаленные метастазы. М0 - нет отдаленных метастазов. MI - есть отдаленные метастазы. РТНМ - постхирургическая патогистологическая классификация. G - гистологическая градация. G1 - высокая степень дифференцировки (высокодифференцированный железистый рак). G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки, или недифференцированный рак. G4 - солидный (низкодифференцированный) рак. GX - степень дифференцировки не установлена. Пути распространения Рак тела матки метастазирует в основном лимфатическим путем, реже - гематогенным и имплантационным. Нередко рак тела матки (50%) метастазирует лимфоимплантационным путем (пристеночная брюшина, большой сальник) в основном через маточные трубы, собственные связки яичника и яичник. Регионарные лимфоузлы - нижнепоясничные, лимфоузлы параметрия, параортальные, подвздошные. По характеру роста опухоли различают экзофитную, эндофитную и смешанные формы. Клиника рака тела матки Ранним проявлением заболевания являются патологические бели гноевидного или кровянистого характера. Кровяные выделения из половых путей по интенсивности бывают: а) в виде мажущих выделений; б) иногда в виде серозно-кровяных выделений; в) иногда обильные. По характеру кровяные выделения бывают в виде меноррагии, метроррагии или кровотечения в менопаузе. Как правило, имеют контактный характер или появляются после физической нагрузки. Третий основной симптом - боли, которые в ранних стадиях носят схваткообразный характер, что связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева шейки матки затруднены. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки - гной и кровь. При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу. При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функции этих органов. При бимануальном исследовании матка несколько увеличена, округлой формы, слегка болезненна, ограниченно подвижна. Диагностика рака тела матки При общем осмотре больной обращают внимание на рост, массу, АД, сахар крови, состояние паховых лимфатических узлов. При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обращают внимание на состояние слизистой влагалища и шейки матки, так как процесс протекает на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, что обусловливает наличие у пожилой женщины складчатой сочной слизистой. При бимануальном исследований матка плотная, увеличена. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование дополняется ректальным для определения наличия в параметрии инфильтратов. Для ранней диагностики рака тела матки большое значение имеет цитологическое исследование аспирата из полости матки, проводимое у больных группы повышенного риска в амбулаторных условиях. Высокоинформативным методом диагностики является радиоизотопное исследование с помощью Р32, которое также можно проводить амбулаторно. В основе метода лежит накопление Р32 в измененных тканях. Р32 применяется внутрь из расчета 2-3 мк КИ на 1 кг массы больной в 20 -30 мл 5% раствора глюкозы (через 24-72 часа производится радиометрия). Накопление Р32 при раке тела матки составляет 365 мк, при доброкачественных опухолях – 180 мк. Радиометрия в сочетании с цитологическим исследованием позволяет диагностировать рак в 96-97% случаев. Наиболее ценным методом диагностики является гистероскопия, при которой уточняется локализация патологического очага и его распространенность в эндометрии. Окончательно подтверждается диагноз при раздельном диагностическом выскабливании с последующим гистологическим исследованием соскоба. Дифференциальная диагностика проводится с гиперпластическими процессами эндометрия, субмукозной миомой матки, гормонопродуцирующими опухолями яичника, хорионэпителиомой. При подтверждении диагноза рака тела матки для определения стадии перед назначением терапии следует произвести рентгеноскопию грудной клетки, цистоскопию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, колоноскопию, лимфографию. Методы лечения рака тела матки зависят от стадии заболевания, возраста больной, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. На первом месте стоит хирургический метод лечения - выполняется экстирпация матки с придатками. Наиболее благоприятные результаты дает расширенная экстирпация матки с придатками. Однако, эта операция показана далеко не всем больным, поскольку рак тела матки поражает женщин пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет), риск расширенной экстирпации матки очень высок, даже в современных условиях. При I стадии распространения - поражение только эндометрия или инвазия процесса на 1 см - выполняется простая экстирпация матки с придатками; при инвазии более 1 см осуществляется комбинированное лечение - операция с последующим проведением дистанционной гамма-терапии в послеоперационном периоде. При обнаружении в опухоли рецепторов прогестерона следует применять гестагены. Комбинированный метод лечения включает в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию, которая проводится в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостного облучения или их сочетания. При II стадии распространения проводят внутриполостное облучение (полость матки, цервикальный канал, влагалище), затем через 2-3 нед. – операцию и послеоперационную лучевую терапию. Сочетанное лучевое лечение при Ш стадии распространения как самостоятельный метод применяется при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на окружающие ткани (параметральная клетчатка, связочный аппарат матки). Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии, затем включают внутриполостную терапию (4-5 сеансов). Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при метастазах в легкие и кости таза. Широкое распространение получил оксипрогестерон-капронат (синтетический аналог прогестерона). Он снижает пролиферативную и митотическую активность клеток, повышает их дифференцировку, в них происходят атрофические и дегенеративные изменения. Может наступить полная гибель опухолевых клеток. Наиболее чувствительны к гестагенам высокодифференцированные формы железистого рака. 17-ОПК 12,5% вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю или ежедневно по 500мг в течение 1,5 -2мес., а в дальнейшем дозу снижают до 500 мг в неделю. Проводят лечение 3 года. Гормонотерапия является дополнительным методом при сочетанной лучевой терапии или комбинированном методе лечения. Больным, которым противопоказаны операция и лучевая терапия, проводят гормональное лечение в течение всей жизни. Противопоказанием к применению 17-ОПК является общее тяжелее состояние больной, сердечно-сосудистая недостаточность. При химиотерапии применяются следующие средства: 5-фторурацил, циклофосфан, адриамицин, винкристин. Курс лечения - З дня: 1-й день - 1,5 мг винкристина через 4 часа 40 мг адриамицина в/в, на 2–З-й день – 500 мг 5-фторурацила в/в в течение 2 час. Курс лечения повторяется через 3 нед. Проводят 4 курса. Профилактика рака тела матки включает своевременное выявление и лечение предраковых состояний: железистой гиперплазии эндометрия, аденоматозных полипов, ановуляторных маточных кровотечений и др. Систематические профилактические осмотры женщин с обязательным УЗИ периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого полости матки у женщин группы риска по развитию рака тела матки. 65. «Острый живот» в гинекологии. Причины, клиническая картина, неотложная помощь. «Острый живот» - критическая ситуация в брюшной полости, когда только экстренное вмешательство позволит спасти жизнь больной. Осложнения, относящиеся к «острому животу»: Заболевания, сопровождающиеся острым внутренним кровотечением (внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки и др.) Заболевания, сопровождающиеся острым нарушением кровообращения внутренних половых органов (перекрут ножки опухоли яичника) Заболевания, характеризующиеся развитием острого воспалительного процесса внутренних половых органов (пельвиоперитонит). Внематочная беременность. В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности. Под внематочной (эктопической, несвоеместной) беременностью понимают беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки. Классификация. Международная классификация болезней (МКБ - Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности. а. Абдоминальная (брюшная) беременность б. Трубная беременность (1) Беременность в маточной трубе (2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности Трубный аборт. в. Яичниковая беременность г. Другие формы внематочной беременности 1 Шеечная 2 Комбинированная 3 В роге матки 4 Внутрисвязочная 5 В брыжейке матки 6 Неуточнённая. В отличие от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на 1. Ампулярную. Истмическую. Интерстициальную. Яичниковую подразделяют на: Развивающуюся на поверхности яичника. Развивающуюся интрафолликулярно. Брюшная беременность подразделяется на Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально). Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы). Этиология внематочной беременности. А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. 1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе. 2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%. Б. Сужение маточной трубы 1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы). 2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы. 3. Фибромиомы матки в области трубного угла. 4. Эндометриоз труб. 5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки. В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. 1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. 2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу. Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения. ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться. В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением. ПРИЗНАКИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания. 1. Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости. 2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. Клиника трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния. 1. Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки, 2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона. ДИАГНОСТИКА Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе — ВЗОТ или операции на органах малого таза. Методы диагностики эктопической беременности Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев. а. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня. б. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. в. Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50%) случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт. 2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело. Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии. а. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности, б. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. а. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление. б. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость. в. Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. 7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности. Лечение эктопической беременности. В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает: Операцию. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей. Ведение послеоперационного периода. Реабилитацию репродуктивной функции. Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности. Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся: Сокращение продолжительности операции. Сокращение продолжительности послеоперационного периода. Сокращение продолжительности пребывания в стационаре. Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки. Лучший косметический эффект. Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстракорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck). Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (W.W.Beck). Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности. Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности. Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. Шинкарёва Л.Ф. и Александров М.С. в случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы, ограничивались её выскабливанием. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее. Операции при брюшной беременности. Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу. Ведение послеоперационного периода. Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько отличается от обычного. Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом. При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание. Консервативные методы лечения эктопической беременности. При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата. Реабилитация репродуктивной функции. Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА — кровоизлияние в яичник, сопровождающееся его разрывом и кровотечением в брюшную полость. Возникает вследствие патологических изменений сосудов (варикозное расширение, склероз) на фоне предшествующего воспалительного процесса. Чаще всего наступает в момент овуляции или в стадии васкуляризации желтого тела (середина и вторая фаза цикла). Провоцирующую роль играют травма, поднятие тяжести, бурное половое сношение. Симптомы, течение складываются из симптомов внутреннего кровотечения и болевого синдрома (острый живот). Диагностика представляет значительные трудности, так как сходные явления наблюдаются при нарушенной внематочной беременности. Лечение. Срочная госпитализация. При отсутствии выраженного внутреннего кровотечения и коллапса возможна консервативная тактика (покой, холод на низ живота). При нарастающих явлениях внутреннего кровотечения показана операция — лапаротомия, резекция яичника. Одновременно необходимо возместить кровопотерю (ретрансфузия, переливание донорской крови, кровезаменителей), при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты. Когда у человека наблюдается синдром острого живота, очень важно оказать первую неотложную помощь. Для того чтобы это сделать быстро и правильно, существует ряд правил. В первую очередь, что нельзя делать при остром животе в гинекологии: Клизма употреблять лекарственные препараты; употреблять болеутоляющие; прогревать место локализации боли; давить, пальпировать брюшную полость; употреблять алкоголь, наркотические вещества; применять слабительные, антибиотики; ставить клизмы; употреблять пищу и питье. Чтобы не усугубить состояние больного при остром животе, рекомендуется придерживаться основных предписаний. Медики, которые работают непосредственно с такими больными, советуют: ложить больного на ровную поверхность; немедленно вызвать скорую помощь; предложить принять удобную позу; на брюшную область положить холод, он способствует уменьшению боли; холод может быть любого вида: грелка с холодной водой, замороженный лед, бутылка со льдом; холодный предмет держится в течение 15 минут, затем следует сделать 5-минутный перерыв;холод держится до полного исчезновения боли. Нельзя самостоятельно ставить диагноз и принимать какие-либо меры по улучшению состояния. Следует немедленно обратиться за помощью к специалистам, которые смогут быстро оказать квалифицированную медицинскую помощь. Затягивание времени, несвоевременная госпитализация при остром животе приводит к серьезным последствиям (инвалидности) и даже может закончиться летальным исходом. Неотложную помощь должен оказывать высококвалифицированный профессионал, который способен оценить общее состояние пациент и правильно установить диагноз. Если операция не требуется, то пациент попадает в интенсивную терапию, где получает лечение. В зависимости от характера болезни, лечение может проходить как гомеопатическими препаратами, так и антибиотиками широкого спектра. |