1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Стадия I – опухоль ограничена яичниками Iа - опухоль ограничена одним яичником, асцита нет Iб - опухоль ограничена обоими яичниками Стадия II – опухоль поражает 1 или 2 яичника, распространяясь на область таза IIа - распространение процесса на матку и/или м/трубы IIб - распространение процесса на другие ткани таза IIс - распространение процесса, как при IIа и IIб, но имеется очевидный асцит и положительные результаты смывов (раковые клетки в смывах) Стадия III - mts по брюшине за пределы м/таза и/или поражение забрюшинных л/у Стадия IV - отдаленные mts (печень, плевра, головной мозг) Клиника: Не выражена, симптомы появляются, в основном в запущенных стадиях группы симптомов субъективные: боли, нарушение функции ЖКТ, мочевыделительной системы, общие с-мы – слабость, похудение, недомогание, утомляемость, повышение температуры тела объективные: увеличение живота (асцит), определение опухоли, НМЦ специфические – у гормональноактивных опухолей (дефеминизация, мускулинизация, преждевременное половое созревание и др.) Диагностика: 1) УЗИ гениталий (трансвагинально) с ЦДК 2) Онкоцитологическое исследование пунктата брюшной полости (смыв из брюшной полости или асцитическая жидкость) 3) КТ, МРТ 4) Лапароскопия с прицельной биопсией подозрительного участка яичника 5) Гистологическое исследование биоптата 6) Определение онкомаркеров (С-125, Са 19-9) Дополнительные методы для исключения метастатической опухоли, распространенности процесса: УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, молочных желез,ФГДС, колоноскопия, RRS, маммография, Rg грудной клетки, Rg брюшной полости Лечение: I ст – комплексное лечение 1 этап - оперативное лечение (экстирпация матки с придатками + резекция большого сальника) 2 этап - полихимиотерапия (6-8 курсов) II ст – комплексное лечение, в отдельных случаях проводится предоперационная химиотерапия III ст – начинают с химиотерапии, затем выполняют операцию с максимальным удалением опухолевых масс, в послеоперационном п/де продолжают химиотерапию IV ст – начинают также с химиотерапии, при достижении клинического эффекта – операция (выполняют технически возможный объем) + лучевая терапия 77. Инфицированные аборты. Классификация. Тактика ведения в зависимости от этапа распространения инфекции Классификация Неосложненный инфицированный аборт Осложненный инфицированный аборт Септический аборт Тактика при неосложненном инфицированном аборте Инфузионная терапия – коллоиды и кристаллоиды не менее 1.5-2.0 л в сутки интенсивная антибактериальная терапия – два а/б широкого спектра действия до 14-15 недель – бережное опорожнение матки под в\в обезболиванием с одновременным введением утеротоников после 15-16 недель – родовозбуждение на фоне спазмолитиков, интенсивной терапии и небольших доз глюкокортикоидов (преднизолон) для профилактики септического шока Тактика при осложненном инфицированном аборте Инфузионная терапия Интенсивная антибактериальная терапия (два антибиотика широкого спектра действия в больших дозировках в сочетании с препаратами метронидазола); Дезинтоксикационная терапия; Кортикостероиды (для профилактики инфекционно-токсического шока); Противовоспалительная терапия; Десенсибилизирующая терапия; Витаминотерапия; Кардиотоническая терапия. Тактика при септическом аборте женщина находится в отделении реанимации предоперационная подготовка; хирургическое лечение по удалению основного источника инфекции; интенсивная послеоперационная терапия как основного заболевания, так и его осложнений 78. Внематочная беременность Клиника, диагностика и лечение. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. Клиника Разрыв трубы; Приступ болей с иррадиацией в прямую кишку Холодный пот, бледность кожных покровов Потеря сознания Снижение АД, пульс частый, слабый Положительный Френикус – симптом Положительные симптомы раздражения брюшины Трубный аборт. Боли внизу живота Длительные мажущие кровянистые выделения Слабость, головокружение Диагностика тест на беременность, ХГ в моче, ХГЧ в крови; УЗИ; Пункция брюшной полости через задний свод; Диагностическое выскабливание полости матки; Лапароскопия. Лечение ХИРУРГИЧЕСКОЕ Объем операции зависит от возраста, реализованности репродуктивной функции, состояния м/трубы, состояния пациентки и др. 1) Радикальные операции – тубэктомия (при разрыве м/трубы) 2) Реконструктивно-пластические выдавливание плодного яйца, расположенного в фимбриальном отделе м/трубы-«milking» сальпинготомия резекция сегмента маточной трубы
79. Апоплексия яичника. Этиология, факторы риска, основные клинические формы. Диагностика, лечение апоплексии в зависимости от формы. Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника. Этиология . Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла, что связано с особенностями яичниковой ткани. Апоплексия правого яичника в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется тем шо правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии. К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессыорганов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника, так и в его сосудах, а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Средиэкзогенных причинвыделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д.Эндогенными причинамимогут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна. Клиника апоплексии яичника напоминает таковую при внематочной беременности: - на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике. - боли, начавшиеся с одной стороны в низу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер - далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях. - явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью - кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость. При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки. Клинические варианты апоплексии: а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины в) смешанный - выражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные. По степени тяжести различают апоплексию: а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации живота, тошнотая с отсутствием данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины б) среднюю - боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места; слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы в) тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой. Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике. Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения: а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего состояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, учащении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство. б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.). При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника. В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется. 80. Дисфункциональные меточные кровотечения. Причины, дифференциальная диагностика, лечение. Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии В числе всех причинных и провоцирующих ДМК факторов основными являются: Профессиональные вредности, интоксикации, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера. Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к расстройствам функции рецепторного аппарата яичников. Умственное или физическое переутомление. Частые психологические нагрузки и стрессовые состояния. Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов. Быстрое изменение (переезды) местоположения в зонах с разными часовыми и климатическими поясами. Нарушение функции эндокринных органов вследствие наличия опухолей головного мозга, гипер- или гипотиреоза, болезни или синдрома Иценко-Кушинга, наличия эктопических гормонсекретирующих опухолей и т. д. Беременность и аборты, протекающие с осложнениями. Перестройка эндокринной системы в периоды полового созревания и инволюции; Генетические заболевания эндокринной и половой систем. Диагноз и дифференциальный диагноз сложности не представляют благодаря типичной клинической картине. Нередко за ювенильные кровотечения принимают редкие нерегулярные менструации в первые два года после менархе, в период так называемого становления менструального цикла, когда менструальный цикл имеет, как правило, ановуляторный характер. Имеются наблюдения, свидетельствующие, что чем меньше возраст менархе, тем скорее устанавливаются регулярные овуляторные циклы. Так, при появлении месячных до 12 лет овуляторные циклы устанавливаются через 1 год, до 13 лет — через 3 года, после 13 лет — через 4,5 года. Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушениями свертывающей системы крови. Если при регулярном цикле о заболеваниях крови можно думать при нарушении цикла по типу меноррагии, то в пубертатном возрасте, при еще не установившемся ритме циклов, диагноз нарушения свертывающей системы крови затруднен нерегулярным характером кровотечений. Поэтому определение таких показателей, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III, тромбоцитов, является необходимым условием обследования девочек-подростков с ЮК. Наиболее частой причиной нарушения свертывания крови является тромбостения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Для этой патологии характерны кровотечения (носовые) с раннего детского возраста, кровоточивость десен, множественные подкожные геморрагии. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 145 тыс. Комплексное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно учитывать выраженность симптоматики, возраст, причину заболевания, если ее удается установить, и механизм развития болезни. Тактика лечения складывается из трех этапов: Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии. Восстановление менструального цикла. Стимуляция овуляции или хирургическое лечение. Остановка кровотечения В репродуктивном возрасте и у женщин в климактерическом периоде в целях остановки кровотечения выскабливается полость матки, что имеет и диагностическое значение. У больных подросткового возраста методом лечения кровотечения является проведение интенсивной гормональной терапии. В этих целях назначаются эстрогены в инъекциях (эстрадиол дипропионат) или курс таблетированных препаратов (отэстрол). Если кровотечение умеренное, без признаков анемии, то после терапии эстрогенами в течение недели назначается прогестерон в суточной дозе 10 мл. Восстановление менструаций Восстановление менструального цикла в ювенильном возрасте осуществляют курсовым введением прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при сниженном — прогестероном в комплексе с эстрогеном. Женщинам репродуктивного возраста обычно назначается прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 1 года, в климактерическом периоде — непрерывный прием пролонгированного прогестерона. Стимуляция овуляции Для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте применяется Кломифен. Если в пременопаузе ДМК повторяются, несмотря на проведение лечения, или выявляются аденоматозные полипы, очаговый аденоматоз или атипическая гиперплазия клеток эндометрия, рекомендуется гистерэктомия матки (ампутация) или экстирпация. При выявлении патологии в головного мозгу и т. д. проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, приведших к дисфункциональным маточным кровотечениям. 81. Инфицированные аборты. Тактика ведения в зависимости от этапа распространения инфекции. Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание. Определяют три формы инфицированного аборта: 1. Неосложненный инфицированный аборт, при котором инфекция ограничена полостью матки; 2. Осложненный инфицированный аборт, при котором воспаление распространяется на стенку матки и органы малого таза, поражая придатки, тазовую брюшину, клетчатку, вены матки и малого таза; 3. Септический аборт, при котором инфекция распространяется за пределы матки, малого таза и заболевание приобретает характер генерализованной инфекции с резко выраженными симптомами интоксикации. В акушерско-гинекологической практике применяется так же классификацияС.В. Сазонова и А.Б. Бартельеса: 1 этап - распространения инфекции (неосложненный аборт), инфекция ограничена полостью матки; 2 этап — осложненный инфицированный аборт — поражены все слои матки, маточные вены, маточные трубы, яичники, параметральная клетчатка, тазовая брюшина; 3 этап — перитонит, прогрессирующий тромбофлебит (инфекция близка к генерализованной); 4 этап — сепсис — генерализованная инфекция. Наблюдение и исследования при инфекционном выкидыше: 1. При поступлении сразу же вводится катетер для измерения почасового диуреза (в норме - 30 мл/час и более), нет мочи - ОПН. По цвету мочи можно судить о наличии анаэробного и аэробного сепсиса. 2. Термометрия через 3-4 часа. 3. Выявление возбудителя (бактериоскопический и бактериологический метод исследования из влагалища, полости матки, пунктата брюшной полости, посев крови при ознобе). 4. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определение гематокрита ежедневно. 5. Контроль АД, пульса. 6. Биохимические анализы крови (сахар, шлаки крови — остаточный азот, мочевина). 7. Функциональное состояние печени; в плазме крови (уровень билирубина, общий белок, белковые фракции). 8. Содержание калия и натрия, определение КЩС, развернутая коагулограмма. 9. ЭКГ, рентгенограмма легких, обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование. Неосложненный инфицированный аборт, диагностика, лечебная тактика. Жалобы больных на повышение температуры до 37,5ºС, общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, тахикардия, одышки нет, АД в норме. Почасовой диурез достаточный, анализ мочи без изменений, кровь без видимых изменений, умеренный лейкоцитоз, степень анемии (НЬ). Р.V: признаки беременности, матка умеренно болезненна, увеличение соответствует задержке менструации (до 12 недель и более), шейка матки — различная степень раскрытия, кровотечение умеренное или обильное. Морфология: эндометрит с некрозом децидуальной ткани, лейкоцитарной инфильтрацией, расширенные кровеносные и лимфатические сосуды. Лечебная тактика: 1. Применяется активный метод, т.е. сразу при поступлении. Если беременность сроком до 12 недель делается выскабливание (вакуум – аспирация) содержимого полости матки, если беременность более 12 недель, назначается родовозбуждение - медикаментозное, гормональное. Механическое расширение цервикального канала расширителями до 24 размера, после чего отрытие зева достигает 1,5—2 см, при этом пытаются произвести плодоразрушаюшую операцию (дилатация и эвакуация). 2. Или в течение 3 часов проводится следующее лечение: а) антибактериальное; б) дезинтоксикационное, витаминотерапия; в) десенсибилизирующее. Затем делается операция выскабливания полости матки, после чего продолжается лечение не менее недели при хорошем состоянии. Диагностика и лечебная тактика при осложненном инфицированном аборте. Жалобы больных: повышение температуры до 38ºС и выше, ознобы, общая слабость, головные боли, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, боли внизу живота, заторможенность или эйфория, т.е. эти симптомы могут быть менее или более выражены. Объективно: 1. Лицо бледное, потное или гиперемия лица; 2. Тахикардия, пульс более 100 ударов в минуту; 3. Тахипноэ, 22-26 в мин., в легких могут выслушиваться хрипы; 4. АД в норме или несколько повышено. 5. При специальном гинекологическом исследовании — воспалительный процесс вышел за пределы матки. Лабораторные данные: 1. Суточный диурез снижен, почасовой диурез на фоне лечения в норме, в анализах мочи — белок, единичные лейкоциты, эритроциты; 2. АД в норме или несколько повышено, при выслушивании сердца — систолический шум на верхушке, на ЭКГ синусовая тахикардия, на рентгене легких усиленный рисунок; печень увеличена, иногда жидкий стул, анализ крови — степень анемии, лейкоцитоз, сдвиг в формуле, снижение общего белка, высокий титр С — реактивного белка, появляются признаки метаболического ацидоза, значительное снижение Т — лимфоцитов, Лечение: применяется активно-выжидательный метод: 1. Дезинтоксикационная терапия (ГЭКи, глюкоза, физиологический раствор), гемотрансфузия по показаниям; 2. Гемосорбция; 3. Сердечные гликозиды, витамины, гормоны; 4. Антибактериальная терапия парентерально (2 антибиотика) + Метрогил; 5. Гепарин — предупреждает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 6. Антигистаминные препараты; 7. Смесь Амбюрже (глюкоза 40% 200,0, инсулин 40 ед., хлористый кальций 10% 20,0); 8. Поляризируюшая смесь (глюкоза 20% 200,0, инсулин 20 ед., хлористый кальций 10% 20,0); 9. Спазмолитики (с целью улучшения мочеотделения) — эуфиллин 2,4% - 5-10 мл, папаверин 2% - 2,0, но-шпа 2% - 2,0 - 4,0 мл. При отсутствии эффекта больная переводится для гемодиализа. Лечение проводится в течение 6-8 часов и определяется возможность выскабливания полости матки при положительной динамике. Критерии положительной динамики: 1. Улучшение общего состояния; 2. Снижение температуры на один градус; 3. Уменьшение тахикардии; 4. Увеличение количества мочи; 5. Исчезновение озноба 6. Изменения в клинических анализах крови — уменьшение лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов. Если отмечается положительная динамика после лечения, в течение 6 часов производится выскабливание полости маткипри беременности сроком до 12 недель, при отсутствии родовой деятельности сроком беременности 12 недель можно продолжить общее лечение еще в течение б часов и в это время усиленно проводить родостимуляцию, и при наличии условий открытия маточного зева на 2-3 см произвести плодоразрушающую операцию.При отсутствии положительной динамики больной показано радикальное лечение — экстирпация матки с маточными трубами. 82. Апоплексия яичника. Этиология, факторы риска, основные клинические формы. Диагностика, лечение апоплексии в зависимости от формы. Абсолютно такой же, как 79 вопрос 83. Внутриматочная контрацепция. Механизм действия. Противопоказания. Осложнения. Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. ВМ контрацепция остается одним из наиболее популярных и распространенных способов предохранения от беременности, не смотря на драматические моменты, в начале 80-х годов, связанные с необоснованными судебными исками против американских компаний, производящих ВМК. ВМК подразделяют на несколько типов. 1 поколение - полиэтиленовые петли Липпса, которые широко использовались во всем мире, кроме Китая, в 60-70-хх годах. К этому же типу условно относят ВМК в виде стальных колец, которые используются только в КНР. 11 поколение ВМК наиболее широко в настоящее время используется и характеризуется присутствием двухвалентного металла на полиэтиленовых основах различной формы. К 111-ему поколению относятся гормоносодержащие ВМК. Сильные изменения претерпевает также форма полиэтиленовой основы ВМК. Наиболее надежной считается Т- образная ВМК (Who, Population Reports, 1989). В настоящее время точка зрения, согласно которой ВМК нарушает фертильность зиготы, полностью отвергнута. Полагают, что ВМК предотвращает попадание сперматозоидов в яйцеклетку (Who, Technical Report Series, 1987), резко увеличивая концентрацию простагландинов в матке и трубах. Это положение косвенно подтверждается побочными реакциями, развивающимися на фоне применения ВМК и купирующимися ингибиторами простагландинов. Гормоносодержащие ВМК оказывают контрацептивный эффект благодаря действию собственно ВМК и прогестина, включенного в его состав (Progestasert). Этот тип ВМК требует ежегодной замены по причине истощения гормона. Показания:Внутриматочная спираль является оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (отсутствует риск инфекций, передаваемых половым путем). Противопоказаниями к введению ВМК являются острые и подострые воспалительные процессы, аномалии развития матки, анемия, аденоматоз, миома матки, 3-4 степень чистоты влагалищных мазков, заболевания шейки матки. Ранее считали, что гиперпластические процессы эндометрия являются противопоказанием к введению ВМК. В последнее время появились работы, авторы которых указывают на хороший лечебный эффект введения ВМК с левоноргестрелом при ГПЭ (Lukhainen, 1992; Kybo, 1992). Непременным требованием для введения ВМК является тщательное обследование пациентки, включающее: осмотр с помощью зеркал, двуручное исследование, взятие мазков на степень чистоты из шейки и влагалища. Вводят ВМК амбулаторно в асептических условиях. Извлечение ВМК должно протекать легким подтягиванием за усики. Если усики обрываются, необходимо извлечение ВМК в стационаре под контролем гистероскопа. ВМК по своей эффективности сравнимы с оральными контрацептивами. |