1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
3)Диагностика узкого таза.Диагностикаузкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование) и, при наличии возможностей, данных специальных методов исследования (рентгенопельвиметрия, ультразвук, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитный резонанс). Диагностика анатомически узкого таза. Женская консультация. Изучение факторов, предрасполагающих к формированию узкого таза (недостаточное питание в детстве, тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, туберкулез костей, гормональные нарушения, наследственные факторы, занятия спортивной гимнастикой, фигурным катанием, травмы таза и др.). Проводится общее клиническое обследование. Необходимы антропометрические данные (рост, вес, телосложение и др.); акушерское обследование (форма живота, высота дна матки, окружность живота, определение предполагаемой массы плода, положение и предлежание плода, величина индекса Соловьева и др.); наружная пельвиметрия (размеры d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, размеры крестцового ромба, размеры выхода таза, лонно-крестцовый размер, косые размеры, боковая конъюгата, ширина лонной дуги); влагалищное исследование (оценка емкости таза, диагональная конъюгата, наличие экзостозов в малом тазу, ложный мыс и др.). К инструментальным методам относятся ультразвуковое исследование (измерение истинной конъюгаты, размеров головки плода, локализации плаценты, предполагаемая масса плода и др.); рентгенопельвиметрия при сроке более 37 нед. беременности (по показаниям) . Необходима консультация других специалистов (травматолог , ортопед — по показаниям). Госпитализация беременных при наличии (или подозрении) на анатомически узкий таз при сроке 37--38 нед. При сборе анамнезаследует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепномозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность и др. При наружном осмотредля узкого таза характерен низкий рост беременной (менее 150 см), астеническое телосложение (инфантилизм), короткие пальцы кистей и стоп, размер обуви меньше 6 номера, укорочение или отсутствие одной из нижних конечностей с детства, следы перенесенного рахита, неправильная форма крестцового ромба, при доношенной беременности остроконечный живот у первобеременных и отвислый у повторнобеременных и др. У женщин мужского телосложения с выраженным гирсутизмом часто наблюдается поперечносуженный андроидный таз. Наружное акушерское исследованиепри доношенной беременности может указывать на наличие узкого таза, а именно: высокое стояние головки плода, подвижная головка. При вставлении головки в таз играет роль угол наклонения таза, чем он больше, тем хуже вставление. Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, следует определять размеры выхода таза (прямой и поперечный), обследовать лонную дугу, форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева). Прямой и поперечный размеры выхода таза можно измерить сантиметровой лентой или тазомером и с учетом толщины тканей вычесть (прямой размер) или прибавить (поперечный размер) - 1,5 или 2 см. Иностранные авторы (Steer Ch.M., 1975) для определения прямого размера выхода таза рекомендуют измерять влагалищным путем (от нижнего края симфиза до верхушки крестца) и его величина должна быть не менее 11 см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют боковую конъюгату или расстояние от лона до крестцово-подвздошного сочленения справа и слева. Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором определяют диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и седалищные бугры, выявляют экзостозы и деформации в малом тазу. Необоснованно ставить диагноз "анатомически узкий таз" только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Диагноз узкого таза и степень его сужения можно поставить на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопелъвиметрии, которая позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В настоящее время имеется рентгенологическая отечественная аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка), которая позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией. Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельвиметрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка. Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для выяснения причины оперативных родов. рекомендуют проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с минимальной лучевой нагрузкой на плод. При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация. Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике. Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах — степень раскрытия шейки матки. Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза. Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии . 4) Подход к родоразрешению Течение родов при узком тазе зависит, прежде всего, от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При второй степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразным является родоразрешение абдоминальным путем. Что касается третьей и четвертой степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны. Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от: степени сужения таза, размеров головки плода, характера предлежания и вставления головки, способности головки к конфигурации, интенсивности (характера) родовой деятельности, состояния беременной, готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), состояния плода. При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза. При узком тазе нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода. При преждевременном и раннем излитии водпроцесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. При длительном безводном промежутке микроорганизмы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода. У роженицы повышается температура, учащается пульс, из влагалища появляются мутные выделения с запахом. У плода отмечаются признаки гипоксии. При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности,которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии. Причиной первичной слабости родовой деятельности могут быть инфантилизм и изменения нервно-мышечного аппарата матки, у повторнородящих женщин — в связи с отягощенным акушерским анамнезом. Вторичная слабость родовой деятельности может быть обусловлена истощением сократительной деятельности матки в результате длительных "трудных" родов. Бурную родовую деятельность, дискоординацию и появление преждевременных потуг объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки и нижнего сегмента матки при длительном стоянии головки в одной плоскости. За аномалиями родовой деятельности часто просматривают клинически узкий таз. Для узкого таза характерно замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться ("ложные потуги"), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз. При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится над входом в малый таз, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется, если нет несоответствия между ее объемом и размерами таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации. При этом она приспосабливается к форме узкого таза, что и облегчает ее прохождение через родовые пути. Период изгнания при узком тазе обычно затяжной, т.к. для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнегосегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии; иногда развивается эндометрит в родах, впоследствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища сдавливаются мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов. В связи с прижатием уретры и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание. В результате нарушения кровообращения наступают изменения, и в дальнейшем некроз тканей. После родов на 5-7-й день некротическая ткань может отторгнуться — образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищные свищи. При общесуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным и привести к ее ампутации. Отек шейки матки и затруднение мочеиспускания являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче - угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровяных выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки говорит об угрозе разрыва ее. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера. При узком тазе (поперечносуженный, общеравномерносуженный), проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Поэтому головка отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильнее растягиваются и, если не рассечь промежность (лучше произвести срединнолатеральную эпизиотомию), то происходит глубокий разрыв промежности, вплоть до разрыва III степени. Ввиду частого осложненного течения родов при анатомически узком тазе (слабость родовой деятельности, дискоординация и др.) возрастает частота кровотечений в родах, в связи с чем показано с профилактической целью назначение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин). При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. В связи с гипоксией могут наступить кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей, образуется кефалогематома. При узком тазе часто образуется большая родовая опухоль, иногда вдавливание и трещины костей черепа. При выведении плечевого пояса нередко отмечается дистоция плечиков и перелом ключицы, реже ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном. Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных поступательно-вращательных движений конфигурированная головка приспосабливается к форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза. 44) Течение и ведение первого периода родов. Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии. Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период. Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления,интенсивность изгоняющих сил и др. Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов. Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа. Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа. Длительность родов по периодам:1 период: 8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей; |