1. Цели и задачи акушерской службы. Материнская и перинатальная смертность. Причины. Пути снижения
 Скачать 1.93 Mb.
|
ДиагностикаАнализ анамнеза жизни: перенесенные инфекционные и хронические заболевания матери, оперативные вмешательства и т.д. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, особенности их течения, исходы. Физикальное обследование беременной — рост, вес, анализ прибавки веса. Наружное акушерское исследование: измерение окружности живота; пальпация (ощупывание) плода через переднюю брюшную стенку для определения его размеров; измерение высоты стояния дна матки и определение ее соответствия нормам для данного срока. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь и взаимодействие матери и плода) — определение ее зрелости, размеров, положения в матке. Ультразвуковая фетометрия — определение размеров частей плода, их соотношения и соответствие сроку беременности с помощью УЗИ. Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений) — позволяет определить состояние плода, наличие гипоксии (недостаточного уровня кислорода в тканях плода). Оценка биофизического профиля плода — анализ двигательной активности и тонуса плода (мышечной напряженности), количества его дыхательных движений, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты. Допплерометрия — исследование кровотока в артериях и венах системы « матка-плацента-плод». Лабораторные исследования — определение уровней гормонов и специфических белков беременности в крови матери. Лечение задержки внутриутробного развития плодаДля определения тактики ведения беременности с признаками задержки развития плода учитываются причины ее возникновения, форма и степень заболевания, срок беременности. Основные принципы лечения направлены на улучшение кровотока в системе « матка-плацента-плод». Элементом лечения является также контроль за состоянием и развитием плода в виде: ультразвукового исследования (УЗИ) плода каждые 7-14 дней; допплерометрии кровотока (измерение скорости, направления) в основных сосудах плаценты (детское место, орган, осуществляющий связь и взаимодействие матери и плода), пуповины плода каждые 3-5 дней; кардиотокографии (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений для оценки состояния плода) ежедневно. Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов: улучшающих реологические (текучие) свойства крови; ангиопротекторов (препаратов, защищающих сосуды); токолитиков (препаратов, снижающих мышечное напряжение матки); общеукрепляющих препаратов (стимулирующих синтез (производство) белков, стабилизирующих мембраны клеток (делающих клетки более устойчивыми к внешней среде); уменьшающих нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы). Досрочное родоразрешение вне зависимости от срока беременности показано при: отсутствии прироста показателей плода в течение 2 недель; ухудшении состояния плода (замедление кровотока в основных его сосудах, отрицательные изменения его сердечной деятельности). Родоразрешение путем кесарева сечения показано при критических резких нарушениях кровообращения в системе « матка-плацента-плод» по данным допплерографии. Осложнения и последствияВнутриутробная гибель плода. Повреждения плода в процессе родов. Асфиксия плода (удушье) во время родов. Аспирация мекония плодом (попадание околоплодных вод, содержащих кал плода, в его легкие. Приводит к развитию тяжелого повреждения легких у новорожденного). Нарушение развития центральной нервной системы плода, приводящее к неврологическим нарушения у ребенка в будущем. Транзиторный гипотиреоз новорожденного (временная недостаточность гормонов щитовидной железы). Активация внутриутробной инфекции у новорожденного (возникает на фоне снижения иммунитета). Профилактика задержки внутриутробного развития плодаПланирование беременности и своевременная подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, своевременное выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности). Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности). Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре). Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи). Полноценный сон. Прием витаминов и успокаивающих средств (при необходимости). Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков. Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок. Регулярные занятия гимнастикой для беременных. 46) Гистопатический разрыв матки. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин Этиология. 1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода. 2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов Разрывы матки по гистопатическому типу в родах: Угрожающий разрыв матки в родах проявляется: • тошнотой; • рвотой; • болями в эпигастрии; • нарушением сократительной деятельности матки — дискоординацией или слабостью родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод; • болезненностью схваток, не соответствующей их силе; • беспокойным поведением роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью; • задержкой продвижения плода при полном раскрытии шейки матки. При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с гематомой в стенке матки появляются: • постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус); • болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца; • признаки гипоксии плода • кровяные выделения из половых путей. У большинства рожениц от появления симптомов начавшегося разрыва до его совершения проходит несколько минут. Клиническая картина совершившегося разрыва матки гистопатического генеза сходна с наблюдаемой во время беременности — в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода. При влагалищном исследовании характерным является определение высоко стоящей подвижной головки, ранее фиксированной во входе в таз. Если разрыв матки по гистопатическому типу происходит во втором периоде родов, то симптомы выражены нечетко: слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до их прекращения, боли внизу живота, в крестце, кровяные выделения из влагалища, острая гипоксия плода (возможна интранатальная гибель). Иногда разрыв матки по гистопатическому генезу происходит с последней потугой, диагностировать его очень сложно. Ребенок рождается самопроизвольно живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся беспричинной гипотензия, иногда боли в эпигастрии. Диагностика. Уточнить диагноз можно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии. Тактика. • 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки: • роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; • кесарево сечение. 2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): • пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве; • надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л 47) Течение и ведение послеродового периода. Признаки отделения плаценты Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжительность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторнородящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умеренно болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки. После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов. Отделение плаценты от матки происходит двумя способами: 1. Центральное (по Шульцу)- вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой; 2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется расположение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый. Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов. Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют: а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гематома при центральном отделении плаценты. После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл. Пограничная кровопотеря - 300-400 мл. Патологическая кровопотеря - >. 400 мл. Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины. После рождения последа женщина называется родильницей.. Ведение родов в последовом периоде. 1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов). 2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мочу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа. 3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством выделений из половых путей. 4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются: а) признак Шредера- изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче); б) признак Альфельда- удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см; в) признак Кюстнера-Чукалова- при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается; г) признак Довженко- при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается; д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается; е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный); ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться; под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. 5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа: а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается. б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу. в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди. г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы. Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл. 6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо. удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов. 7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов. 8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение. 48) Современный взгляд на родоразрешающие операции( вакуум- экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, акушерские шипцы). Влияние на мать и плод. К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные оперативные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым плодом. К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец. Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции кесарева сечения. Подходы к применению различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяются с позиций перинатальной охраны плода. В большинстве случаев в целях получения полноценного ребенка предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению посредством операции кесарева сечения. В связи с неблагоприятными исходами для плода в современном акушерстве редко применяются вакуум-экстракция плода и операция извлечения плода за тазовый конец. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке нередко вытесняется выбором кесарева сечения. В то же время для экстренного родоразрешения наложение акушерских щипцов во многих случаях является операцией выбора. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента. Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия, развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипоксии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе определение способа родоразрешения. ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. Принцип работы аппарата состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода. В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций. Показаниями к операции вакуум-экстракции плода являются слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; начавшаяся асфиксия плода. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала. Показаниями к операции являются: 1) акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины); 2) экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечнососудистой, дыхательной систем и др.); 3) извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Кесарево сечение - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare — резать и caceelere — рассекать. В современном акушерстве кесарево сечение — наиболее часто производимая родоразрешающая операция. 49. Геморрагический шок в акушерстве. Причины. Клиника. Лечение. С патофизиологической точки зрения шок – это состояние неадекватной перфузии и оксигенации тканей с последующим нарушением метаболизма и гибелью клеток. К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 800 мл, т.е. потеря более 15% ОЦК. Симптомы шока: снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, нарушение сознания, внешнего дыхания, олиго-,анурия. Диагностика геморрагического шока I. Показатели степени гиповолемии: 1. Шоковый индекс - отношение частоты пульса к величине систолического АД. У здоровых людей этот индекс составляет 0,5 - 0,6. 2. Почасовой диурез (в норме 40 мл и более) 3. ЦВД - (в норме 50-120 мм вод. ст.) Степени тяжести геморрагического шока: Классическая номенклатура: I ст. «компенсированный шок» Дефицит ОЦК 10 - 15% (кровопотеря до 800 мл). Шоковый индекс 0,7 – 0,9. Почасовой диурез – 40 мл и более (норма). Классическая номенклатура: II ст. «декомпенсированный обратимый шок» Дефицит ОЦК 15-25% кровопотеря 800 - 1500 мл) Шоковый индекс 0,9 – 1,3. Почасовой диурез – 30 - 40 мл (олигоурия). Классическая номенклатура: III ст. «декомпенсированный необратимый шок» Дефицит ОЦК 25-40% (кровопотеря 1500-2000 мл). Шоковый индекс 1,3 – 1,5. Почасовой диурез – 20 мл (олигоурия). Классическая номенклатура: IV ст. - «терминальный шок» Дефицит ОЦК более 40% (кровопотеря > 2000 мл) Шоковый индекс 1,5-2,0. Почасовой диурез – менее 20 мл или анурия Стадии по * Приказ ГУ от 31.07.2013 № 579 * Стадия шока – нет Кровопотеря – 1000 мл Дефицит ОЦК – < 15% % массы тела - <= 1,5 ЧСС – норма Сист. АД – норма Пульсовое давление – >30 Шоковый индекс – 0,5-0,6 Частота дыхания – норма Диурез – норма Сознание – норма Стадия шока – I Кровопотеря – 1000-1500 мл Дефицит ОЦК – 15-25% % массы тела – 1,5-2,5 ЧСС <= 100 Сист. АД >= 100 Пульсовое давление <= 30 Шоковый индекс – 0,85-1,0 Частота дыхания >=20 Диурез – снижен Сознание – норма Стадия шока – II Кровопотеря – 1500-2000 мл Дефицит ОЦК – 25-35% % массы тела - 2,5-3,5 ЧСС – 100-120 Сист. АД – 80-100 Пульсовое давление <=30 Шоковый индекс – 1,0-1,5 Частота дыхания – 30-50 Диурез – олигоурия Сознание – беспокойство, возбуждение Стадия шока – III Кровопотеря >2000 мл Дефицит ОЦК > 35% % массы тела >= 3,5 ЧСС – 120-160 Сист. АД <= 60-68 Пульсовое давление < 30 Шоковый индекс >1,5 Частота дыхания > 50 Диурез – анурия Сознание – ступор Лечение. Инфузионно-трансфузионная терапия- ОКСИЭТИЛИРОВАННЫЙ КРАХМАЛ, полиионные кристаллоиды, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита менее 25%. Задачи инфузионно-трансфузионной терапии: Восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии., Повышение кислородной емкости крови. Нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции. Биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция. Устранение острых нарушений свертываемости крови 50. Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости). Положение плода, предлежание, пози-ция, вид и их клиническое значение. Плоскости и размеры малого таза Вход в полость малого таза Прямой размер - 11 см Поперечный размер - 13-13,5 см Косой размер - 12-12,5 см Широкая часть таза Прямой размер - 12,5 см Поперечный размер - 12,5 см Косой размер - 13 см (условно) Узкая часть таза Прямой размер - 11 см Поперечный размер - 10,5 см Выход из таза Прямой размер - 9,5 см Поперечный размер - 11 см Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.(рис. 2.7) Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2.8). Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7). Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу. Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В плоскости широкой части различают следующие размеры. Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см. Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу. Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части различают следующие размеры. Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крест-цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см. Поперечный размер — между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см. Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади — через верхушку копчика.В плоскости выхода различают следующие размеры. Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см. Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см. 51. Разрывы промежности, влагалища, шейки матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Разрыв промежности. В среднем 10 – 12 %. Способствуют: Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах. Оперативные родоразрешения Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика. Классификация: По причине: самопроизвольный искусственный По степени тяжести: 1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища 2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение) 3 степень – разрыв сфинктера ануса 4 степень – разрыв стенки кишки. Клиника. Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа. Диагностика. Осмотр визуальный + см на зеркалах. Лечение. Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение.Методика ушивания будет зависеть от степени. 1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные. 2степень: в/в наркоз (калипсол), ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность. 3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо. Ведение послеродового периода зависит от степени. 1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО4 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО4. Для профилактики нагноения – кварцевание швов. 2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи). Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки. Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция). Разрыв шм У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %. Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов. Классификация: По степени тяжести: 1.до 2 см,2. более 2 см не доходя до свода 3.доходит до свода и переходит на него, на влагалище. Эту степень тяжести нужно дифференцировать с разрывом матки (пальцевое исследование разрыва: на свод или влагалище или вверх на нижний сегмент, тогда – лапаротомия). односторонние двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12) множественные По форме: линейный размозженный некроз части ШМ отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же) при дистоции ШМ Клиника. Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть). Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать если нет: послеродовая язва . параметрит, деформация ШМ, эрозированный эктропион (выворот ШМ) далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус. Лечение. Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды→ нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается. Ведение послеродового периода: режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах. Разрывы влагалища. Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оперативном родоразрешении). Причины: инфантилизм, кольпиты, быстрые и стремительные роды, крупный плод; часто сочетаются с разрывами промежности. Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища сопровождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Клиническая картина. Клиническими проявлениями являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или раннем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора; травма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечением и значительным - в области параметральной клетчатки. Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильницы в раннем послеродовом периоде. Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины. Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отверстия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер. 52. Анатомо-физиологические особенности периода новорожденности. Уход и вскармливание. Центральная нервная система На момент рождения кора головного мозга ещё незрелая, относительно большой головной мозг ни морфологически, ни функционально ещё не сформировался. Рецепторная система новорожденного также подлежит созреванию. Спинной мозг к моменту рождения уже практически полностью сформирован, что проявляется целым рядом врождённых рефлексов у малыша. Кожа и её производные Кожные покровы новорожденного отличаются ярко-красным цветом и наличием первородной смазки, которая выполняет защитную функцию и является продуктом деятельности сальных желез. Через несколько дней покраснение кожи (физиологическая эритема) исчезает. Потовые железы у новорожденного недоразвиты. Особенностью волоса новорожденного является его мягкость, поскольку на данном этапе в нём ещё не окончательно сформировался стержень. Подкожная жировая клетчатка новорожденного характеризуется наличием отложений так называемого бурого жира, который используется для более эффективной терморегуляции. Кроме морфологических особенностей, кожа новорожденного отличается от кожи взрослого и функционально. Прежде всего, высока роль кожных покровов в дыхании ребёнка первых дней жизни. Поэтому недопустимо наносить на кожу избыточное количество непроницаемых для воздуха и воды веществ. Кроме того, функциональной особенностью кожи новорожденного является её высокая способность к регенерации (восстановлению). Мышечная система Мышцы новорожденного развиты недостаточно: их масса составляет лишь четверть от всего веса, в то время как у взрослого этот показатель достигает 45%. Мышечные волокна новорожденного намного тоньше, чем у взрослых, а их тонус и сила, соответственно, слабее. Костная система На клеточном уровне костная система новорожденного отличается высоким содержанием воды при низком уровне минеральных веществ. Ребёнок первых дней жизни имеет эластичные, гибкие, более мягкие кости, чем взрослый. К моменту рождения процессы оссификации завершаются не во всех костях скелета. Голова новорожденного равна одной четвёртой от общей длины его тела, а кости черепа подвижны. В месте схождения лобной кости и двух теменных прощупывается ромбовидный большой родничок, нормальные размеры которого 2,5 на 2,5 см. Позвоночный столб новорожденного представлен хрящевой тканью. Грудная клетка имеет форму усечённого конуса. Рёбра размещаются горизонтально, образуя с позвоночником прямой угол, что в определённой степени ограничивает её подвижность в акте дыхания. Дыхательная система Рассматривая дыхательную систему новорожденного, следует отметить, что его нос характеризуется узкими носовыми ходами, а слизистая носа тонкая и хорошо снабжена сосудами. Носоглотка тоже достаточно узкая, а носовые пазухи ещё в зачаточном состоянии. Хрящи гортани мягкие, а тонкая слизистая изобилует кровеносными сосудами. Лёгкие новорожденного довольно большие, полностью заполняют грудную полость, а рёбра недостаточно твёрдые. Оптимальный газообмен возможен только при условии частых дыхательных движений - до 60 в минуту. Пищеварительная система Пищеварительная система новорожденного характеризуется функциональной несостоятельностью. Именно поэтому идеальным продуктом признано женское молоко, позволяющее обеспечить организм ребёнка необходимым количеством питательных веществ. Новорожденному присущи сосательный и глотательный рефлексы. Слюнные железы ещё функционально не зрелые. Желудок располагается горизонтально, а кардия (верхний сфинктер) закрывается недостаточно плотно, что является основной причиной срыгивания новорожденных. У новорожденного объём желудка не превышает 150 мл. Соляная кислота и пищеварительные ферменты образовываются в небольших количествах. Поджелудочная железа в полном объёме выполняет свои функции. Печень относительно большая, хотя желчи вырабатывает немного. Петли кишечника у новорожденного отличаются относительно большей длиной, чем у взрослого. Сердечно-сосудистая система и кровь Сердечно-сосудистая система новорожденного также имеет свои особенности. Сердце имеет тонкие стенки. Оно расположено горизонтально из-за высоко стоящей диафрагмы. Желудочки сердца новорожденного достаточно большие, а просветы крупных сосудов широкие. Стенки желудочков имеют одинаковую толщину. У новорожденных ещё некоторое время сохраняется так называемая эмбриокардия, когда продолжительность систолы (сокращения) и диастолы (расслабления) сердца практически равны. Частота сердечных сокращений 140-150 ударов в минуту или 4 ударных волны на одно дыхательное движение. Артериальное давление новорожденного низкое, что определяется относительно широким просветом сосудов. На килограмм веса ребёнка приходится в среднем 100 г крови. В крови у новорожденных отмечается повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина вследствие потери жидкости. У эритроцитов могут определяться остатки ядра, чего не бывает у взрослого человека. Выделительная система Почки новорожденного характеризуются дольчатой структурой. Лоханки развиты, а мочеточники перегнуты. Мочевой пузырь ребёнка первых дней жизни способен вместить до 50 мл мочи. Поэтому мочеиспускание отмечается около 16 раз в сутки. В моче новорожденного определяется белок (физиологическая альбуминурия). Половая система У мальчиков внутренние половые органы - яички - располагаются в мошонке, отмечается физиологический фимоз. У девочек яичники полностью развиты, половые губы сомкнуты. Выброс большого количества материнских гормонов в родах может привести к проявлению полового криза, который проявляется у обоих полов на 2-3 сутки нагрубанием молочных желез. Органы чувств Что касается органов чувств, то новорожденный способен воспринимать только громкие звуки. Его наружный слуховой проход узкий. Выраженная кривизна хрусталика новорожденного делает его дальнозорким, его аккомодация (наведение на чёткое зрение) несовершенна. У новорожденных слёзы не вырабатываются. Обоняние плохо развито. Буквально с первых дней новорожденный способен различать основные вкусовые характеристики пищи. Тактильная чувствительность особенно выражена на коже подошв, ладоней и лица. Уход за пупком новорожденного. Существуют несколько рекомендаций по уходу: Пуповинный остаток следует хорошо проветривать, чтобы не допустить опрелости; Пуповинный остаток надо тщательно дезинфицировать при помощи перекиси водорода и зелёнки; Следует предохранять его от влаги. Если с пелёнок или подгузника на ранку попала влага, необходимо тщательно её промыть и проветрить; Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток антисептиками. Они используются только у недоношенных, ослабленных и больных новорожденных Купание новорожденного В первую очередь стоит помнить, что купать малыша пока не отпал пуповинный остаток нельзя. Детки обтираются мягкой пелёнкой или губкой, предварительно смоченной в тёплой воде. После каждого стула попка промывается под проточной водой для того чтобы избежать опрелостей. Как только пуповинный остаток отпадает новорожденного можно купать в кипяченой воде (температура 37 градусов). Водные процедуры производятся ежедневно. Кормление осуществляется в дневное и ночное время суток по первому требованию малыша, но не реже чем каждые 3 часа. Очень важно придерживаться принципа «одно кормление - одна грудь». 53. Геморрагический шок. Патогенез, клиника, неотложная помощь, инфузионно-трансфузионная терапия. Патогенез геморрагического шока Снижение количества циркулирующей крови, со скоростью, при которой не успевают срабатывать защитные механизмы, приводит активации специфических баррорецепторов и рецепторов каротидного синуса. Первые расположены в сосудистой стенке дуги аорты, а вторые, находятся в месте деления общих сонных артерий на наружные и внутренние. Эти рецепторы по нервным окончаниям передают "сигналы", что приводит к увеличению частоты сокращения сердца, дыхательных движений и спазму периферических сосудов. Происходит централизация кровообращения - кровь начинает циркулировать по сосудам некоторых внутренних органов (сердце, печень, легкие) и головного мозга. Артериальное давление снижается, что еще больше стимулирует баррорецепторы. Централизация кровобращения приводит к последовательному "выключению" из общего кровотока всех органов кроме сердца и головного мозга. Клиника. Симптомы шока: снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, нарушение сознания, внешнего дыхания, олиго-,анурия. Диагностика геморрагического шока I. Показатели степени гиповолемии: 1. Шоковый индекс - отношение частоты пульса к величине систолического АД. У здоровых людей этот индекс составляет 0,5 - 0,6. 2. Почасовой диурез (в норме 40 мл и более) 3. ЦВД - (в норме 50-120 мм вод. ст.) Степени тяжести геморрагического шока: Классическая номенклатура: I ст. «компенсированный шок» Дефицит ОЦК 10 - 15% (кровопотеря до 800 мл). Шоковый индекс 0,7 – 0,9. Почасовой диурез – 40 мл и более (норма). Классическая номенклатура: II ст. «декомпенсированный обратимый шок» Дефицит ОЦК 15-25% кровопотеря 800 - 1500 мл) Шоковый индекс 0,9 – 1,3. Почасовой диурез – 30 - 40 мл (олигоурия). Классическая номенклатура: III ст. «декомпенсированный необратимый шок» Дефицит ОЦК 25-40% (кровопотеря 1500-2000 мл). Шоковый индекс 1,3 – 1,5. Почасовой диурез – 20 мл (олигоурия). Классическая номенклатура: IV ст. - «терминальный шок» Дефицит ОЦК более 40% (кровопотеря > 2000 мл) Шоковый индекс 1,5-2,0. Почасовой диурез – менее 20 мл или анурия Неотложная помощь при геморрагическом шоке должна быть весьма оперативной, особенно если состояние больного достигло критической степени тяжести. Для начала нужно оперативно вызвать бригаду медицинских специалистов, а потом постараться: Остановить кровотечение, если оно не внутренне. Обязательно используйте жгуты, все, что найдете под рукой. Перевяжите или аккуратно зажмите рану до приезда скорой помощи. Ликвидируйте любые предметы, которые, по вашему мнению, могут мешать дыханию человека. Обязательно расстегните тугой воротник. Постарайтесь предотвратить западание языка в носоглотку. Все указанные манипуляции помогут человеку не задохнуться и дожить до приезда профессионалов. По возможности нужно дать пострадавшему обезболивающие препараты не наркотического действия. Лексир, Тромал и Фортрал подойдут лучше всего. Учтите, что эти лекарственные средства не должны оказывать влияния на работу дыхательной и кровеносной системы. Также Баралгин и Анальгин могут помочь в данной ситуации. Указанные средства нормально сочетаются с антигистаминными препаратами. После госпитализации: действия специалистов Если больного в состоянии геморрагического шока удалось успешно госпитализировать, врачи проводят общую оценку его состояния. измерение давления Измеряются показатели дыхания, артериального давления, определяется стабильность сознания. Затем врачи приступают к остановке потери биологической жидкости. Это главная мера для выведения человека из шокового состояния и предотвращение летального исхода. Обязательно проводится инфузионная интенсивная терапия с постоянным одновременным контролем почасового диуреза. Подобные действия с терапией в две-три вены актуальны, если снижение объема циркулируемой крови составило до сорока процентов или более. Также потребуется ингаляция стопроцентного кислорода через специальную маску и инъекционное введение адреналина. Его могут заменить допаминсодержащие средства. Задачи инфузионно-трансфузионной терапии: Восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии., Повышение кислородной емкости крови. Нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции. Биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция. Устранение острых нарушений свертываемости крови. Чем проводится- ОКСИЭТИЛИРОВАННЫЙ КРАХМАЛ, полиионные кристаллоиды, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита менее 25%  54. Физиологический послеродовый период. Изменения в организме женщины. Ранний послеродовой период начинается с момента рождения последа и длится 24 ч. Это чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические приспособления материнского организма к новым условиям существования, особенно первые 2 ч после родов. В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентой площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей. Первые 2 ч после родов родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери, Поздний послеродовой период - наступает через 24 ч после родов и длится 6 нед. Состояние матки. Выделения из половых путей Наибольшим изменениям в послеродовой период подвергается матка. Выполнив свою основную функцию — выносив ребенка, матка со временем возвращается к прежним размерам. Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки больше похожа на открытую рану с обильным секретом. Заживление происходит постепенно, соответственно изменяются и характер выделений (лохий): в течение первых 5 суток после родов лохии обильные кровянистые; с 6-го по 10-й день — обильные коричневые; с 11-го по 15-й день — умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день — скудные беловатые; с 3-й недели лохии становятся слизистыми. Первые дни для улучшения оттока лохий лучше лежать на животе, периодически укладывать на живот грелку со льдом. Для того, чтобы точнее оценить состояние и размеры матки (насколько хорошо она сократилась), определить наличие в ней сгустков, остатков плаценты, провести раннюю диагностику осложнений - перед выпиской обязательно проводится ультразвуковое исследование (УЗИ). Молочные железы В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво — густую желтоватую жидкость, чрезвычайно полезную для новорожденного. Поэтому рекомендуется раннее (сразу после родов) прикладывание ребенка к груди. Акт сосания способствует эффективному сокращению матки у родильницы, а также оказывает стимулирующее действие на секрецию молока. Как правило, секреция молока начинается на 3-4-й день после родов (у некоторых молоко может появиться только на 5-6 сутки). Сердечно-сосудистая система После родоразрешения ОЦК снижается на 13,1%, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) - на 13 %, объем циркулирующих эритроцитов - на 13,6 % Мочевая система Сразу после родов наблюдаются гипотония мочевого пузыря и снижение его вместимости 55. Многоплодная беременность. Причины, диагностика, осложнения беременности и родов. Особенностями многоплодной беременности являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др. Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Причины возникновения многоплодной беременности.Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:1.Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.2.Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (оральных контрацептивов), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.3.Проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.4.Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.5.Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.6.Аномалиями развития внутренних половых органов. |