Задачи по ТРАВМ. ОРТ. И ЭХ 2017г. - ЧМТ-ТАЗ. 1. черепномозговая травма
 Скачать 162 Kb.
|
ОТВЕТЫ№ 1 «Сотрясение головного мозга I степени, гипертензионный синдром». Диагноз подтверждают: травма в анамнезе, кратковременная потеря сознания, общемозговая симптоматика и отсутствие локальных и менингеальных проявлений. На повышение давления цереброспинальной жидкости указывают: характер головных болей (распирающие), изменение пульса (брадикардия), артериальное давление (гипертония), положительный симптом «поднятой головы». Повышение внутричерепного давления в результате травмы чаще бывает у лиц старшего возраста. Лечение больных с сотрясением головного мозга, сопровождающегося повышением ликворного давления, должно быть следующим: строгий постельный режим, возвышенное положение в постели, холод на голову на 2 ч, дегидратационная терапия, седативные и снотворные средства, антигистаминные препараты. № 2 Сотрясение головного мозга I степени, гипотензионный синдром. Травма в анамнезе, кратковременная потеря сознания и наличие общемозговой симптоматики подтверждают диагноз «сотрясение головного мозга». На понижение давления цереброспинальной жидкости указывают характер головных болей (сжимающие), изменение пульса (тахикардия) и давление (гипотония), симптом «опущенной головы». Гипотензионный синдром в результате травмы чаще бывает у молодых людей. Уменьшение головных болей в положении Тренделенбурга (симптом «опущенной головы») указывает на понижение внутричерепного давления. При сотрясении головного мозга с гипотензионным синдромом назначают диету № 15, строгий постельный режим, положение Тренделенбурга, внутривенное вливание жидкостей с низкой концентрацией солей (5% раствор глюкозы, 0,85% раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка) седативные (препараты валерианы, натрия бромид, бромкамфора), снотворные препараты (бар- бамил, фенобарбитал, этаминал-натрий), транквилизаторы (элениум, седуксен), раствор кофеина по 1 мл под кожу, вагосимпати- ческие блокады. № 3 Гипертензионный синдром чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста. Клиническими признаками внутричерепной гипертензии служат головные боли распирающего характера, брадикардия, повышение артериального давления, симптом «поднятой головы». Подтверждает клинику люмбальная пункция. При гипертензионном синдроме цереброспинальная жидкость вытекает частыми каплями (норма 60 капель в минуту), измерение манометром выявляет повышние ликворного давления (норма 120— 180 мм вод. ст. в лежачем положении больного). Черепно-мозговая травма может протекать с повышением или понижением давления цереброспинальной жидкости. От наличия гипер- или гипотензионного синдрома зависит выбор лечебных мероприятий. № 4 У больного развилась клиника внутричерепной гематомы. В момент травмы у пострадавшего произошел разрыв сосуда, расположенного внутри черепа, но клинически это обнаружить невозможно из-за медленного нарастания объема гематомы и наличия резервного пространства в надоболочечной области (до 70 мл), в подоболочечиом пространстве — 150 мл. По мере накопления крови возникло раздражение мозговых оболочек и сдавление вещества мозга, что проявилось менингеальной (усиление головных болей, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц) и локальной (анизокария, левосторонний гемипарез) симптоматикой. Улучшение состояния после травмы («светлый промежуток») является закономерным в клинике эпи- и субдуральной гематом. В этот период пострадавший может отказаться от лечения в стационаре, а врач в силу «объективных причин» (легкое сотрясение мозга, хорошие домашние условия, чрезвычайная занятость пациента, отсутствие мест в стационаре и т. д.) может отпустить больного или, хуже того, отказать в госпитализации. Все больные с черепно-мозговой травмой должны лечиться в стационаре. Помните, что «светлый промежуток» — одна из частых причин ошибок в диагностике внутричерепных гематом, гибели больных и уголовных врачебных дел. Больному со сдавлением мозга гематомой показана срочная трепанация черепа, устранение сдавления, гемостаз. № 5 Больной в состоянии комы, развившейся в результате тяжелого ушиба мозга или внутричерепной гематомы. Для того, чтобы дифференцировать эти повреждения, требуется динамическое наблюдение больного, начиная с момента травмы, или необходимо иметь тщательно собранный анамнез: выяснить наличие светлого промежутка и динамику локальных и менингеальных симптомов. К сожалению, врач этого не сделал. Для уточнения диагноза должны быть выполнены компьютерная томография, ЭхоЭГ, каротидная ангиография, а при сомнительных случаях — произведена трефинация (наложение поискового фрезевого отверстия) в левой височно-теменной области — на стороне расширения зрачка. Оперативное вмешательство при тяжелой черепно-мозговой травме в поздние сроки является последним звеном в диагностической цепи и началом патогенетического лечения. № 6 «Ушиб головного мозга легкой степени». Это подтверждается тем, что кроме общемозговых имеются менингеальные и локальные симптомы. Характерным является регресс двух первых групп признаков и стабильность локальных симптомов. Лечение ушиба мозга в большинстве случаев консервативное. Назначают: а) де- гидратационную терапию — 40% раствор глюкозы, 10% раствор хлорида натрия, 25% раствор сульфата магния, мочевину, маннит внутривенно, 50% раствор глицерина внутрь; б) диуретические средства — лазикс; в) снотворные средства: фенобарбитал, барбамил, этаминал-натрий; г) седативные средства — натрия бромид, препараты валерианы, бромкамфара; д) транквилизаторы: элениум, седуксен, триоксазин; е) антигистаминные препараты: димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол. Постельный режим не менее 3—4 недель. По стиханию острого периода назначают препараты, улучшающие обменные процессы и кровообращение в веществе мозга: витамины группы В, прозерин, церебролизин, стугерон (циннаризин), глутаминовую кислоту. Применяют физиотерапию в виде электрофореза лидазы или йодистого калия, поливитаминов по воротниково-сегментарной методике, массаж, гипербарическую оксигенацию, лечебную физкультуру. № 7 Врач, осматривавший больную при первичном обращении, не распознал сотрясение головного мозга. Оставлены без внимания: кратковременная оглушенность после травмы, общемозговые симптомы (слабость, головокружение, головная боль) и ушибленная рана, нанесенная тупым предметом. Травмы, нанесенные тупым предметом, при которых происходит повреждение покровов черепа до кости, всегда сопровождаются сотрясением головного мозга. Экспериментально установлено — прочность кожных покровов черепа превышает устойчивость головного мозга. Отсутствие лечения сотрясения головного мозга вызвало ухудшение состояния пострадавшей. Больная нуждается в госпитализации и стационарном лечении в соответствии с диагнозом. № 8 Травматические «очки» появляются через 12—24 ч и более с момента повреждения, чаще бывают симметричными. Окраска кровоподтека гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненная. Отсутствуют признаки повреждения — раны, ссадины, травмы глаза. Перелом основания черепа может сопровождаться экзофтальмом и подкожной эмфиземой. При прямой травме кровоподтеки появляются непосредственно после удара. Они не симметричные и зачастую выходят за пределы глазницы, болезненные при пальпации. Имеются признаки непосредственной травмы: ссадины кожи, кровоизлияния в склеру и т. д. Кровь с примесью цереброспинальной жидкости на белой хлопчатобумажной ткани дает пятно в виде двух колец разной окраски. В центре окраска более интенсивная за счет форменных элементов крови, а по периферии кольцо имеет сукровичный цвет, образованный избытком жидкой части. № 9 «Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт». Диагноз поставлен на основании: внезапной потери сознания до травмы, неадекватности травмы и клинических проявлений, бледности лица, быстро появившейся и грубо выраженной локальной, менингеальной и стволовой симптоматики, высокого артериального давления. Больной нетранспортабелен и должен быть госпитализирован в травматологическое отделение, если, конечно, в этом же здании нет неврологического стационара. По мере улучшения состояния и после консультации невропатолога больного следует перевести в специализированное отделение. № 10 Тень хрящевого образования, принятая за опухоль мозга, является контуром ушной раковины. На это указывают четкие границы тени, хрящевая плотность, расположение на фоне контуров пирамиды височной кости и слухового прохода и отсутствие тени на краниограмме в прямой проекции. № 11 «Перелом височной кости. Внутричерепная гематома, травматическая кома». Диагноз подтверждают травма с потерей сознания в анамнезе, наличие «светлого промежутка», последующее ухудшение состояния вплоть до потери сознания, появление локальных, менингеальных и стволовых симптомов, краниограмма. При первичном осмотре больному не произведена краниография. Самой грубой ошибкой является то, что при явных признаках черепно-мозговой травмы (потеря сознания, обширный кровоподтек на голове) пострадавший не был госпитализирован в стационар. Причиной ошибок явилась халатность, отсутствие настороженности врача на возникновение внутричерепных гематом. Не учтена опасность «легкой травмы», особенно в алкогольном опьянении, которое сглаживает картину черепно-мозговых повреждений. Больных черепно-мозговой травмой лечат только в стационаре при наличии динамического наблюдения! Амбулаторное лечение этого контингента пациентов — грубая врачебная ошибка. Данного больного надо было срочно госпитализировать в стационар, немедленно уточнить диагноз с помощью дополнительных методов (ЭЭГ, ЭхоЭГ, ангиография), показано неотложное оперативное вмешательство. № 12 Судя по клинической картине, у больного — перелом основания черепа в передней черепной ямке. Имеющийся насморк может быть ни чем иным, как ликвореей. Больной подлежит госпитализации в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию черепа в стандартных, а при необходимости в специальных укладках, компьютерную томографию головы. Консервативное лечение — соответствующее диагнозу. № 13 Перелом основания черепа в передней черепной ямке, ушиб мозга легкой степени. Первую половину диагноза подтверждают общемозговые и менингеальные симптомы, кровотечение и ликворея из носа, симптом «очков». На рентгенограммах в стандартных проекциях это повреждение выявляется не часто. Если позволяет состояние больного для уточнения диагноза снимки делают в специальных укладках. Но ориентироваться в постановке диагноза все же нужно на клиническую картину. Рентгенограмма — лишь документальное подтверждение клинической диагностики, а не решающий фактор. Ушиб мозга подтверждают общемозговые, менингеальные и локальные симптомы, причем локальные признаки возникли сразу после травмы. У нашего больного следует использовать консервативный метод лечения. Назначают строгий постельный режим, холод к голове, седативные и снотворные средства, транквилизаторы, антигистаминные препараты. Проводят дегидратационную терапию путем внутривенного введения гипертонических растворов и осмотических диуретиков. Обязательно назначение антибактериальных средств (антибиотики, сульфаниламиды), так как имеется сообщение полости черепа с внешней средой — травма относится к категории открытой! В носовые ходы следует вставлять марлевые шарики, смоченные антисептическими растворами — до исчезновения ликвореи. № 14 Травма в анамнезе, выраженная менингеальная симптоматика при отсутствии локальных и стволовых проявлений указывают на раздражение мозговых оболочек. Наиболее частой причиной этого служит субарахноидальное кровоизлияние. При необходимости следует выполнить люмбальную пункцию, чтобы определить наличие крови в спинно-мозговой жидкости. Обязательны краниография, компьютерная томография, так как этот вид кровоизлияния бывает не только самостоятельно, но и сопровождает ушиб мозга, переломы свода и основания черепа. Лечение консервативное: строгий постельный режим, холод на голову, гемостатические средства (викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота), дегидратационная терапия. Благотворное действие оказывают разгрузочные люмбальные пункции: медленно выпускается 10—25 мл цереброспинальной жидкости (при выраженной гипертензии), а в люмбальный канал с целью гемостаза и профилактики спаек вводят 10—15 см3 кислорода. № 15 Врачами допущены следующие ошибки: врач скорой помощи не распознал геморрагический инсульт и доставил нетранспортабельного больного с нарушением витальных функций в непрофильный стационар. Больного следовало лечить на дому до ликвидации критического состояния. Врач приемного покоя при правильном диагнозе поступил тактически неверно: направил нетранспортабельного больного в другое лечебное учреждение. Правильнее было бы оставить пациента у себя до устранения угрожающих жизни явлений, и только потом перевести в неврологический стационар. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ И ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. № 1 Больной Ж-в С. М., 17 лет, ныряя, ударился головой о дно реки. Почувствовал резкую боль в шее. С трудом выбрался на берег. Отмечает кратковременную слабость в руках. При осмотре: лордоз шейного отдела позвоночника отсутствует, больной поддерживает голову руками. Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены. Положительный симптом осевой нагрузки. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне С4-5-6. Тонус мышц, сухожильные рефлексы, кожная чувствительность справа и слева одинаковые. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях костной патологии не выявлено. Подтверждается исчезновение лордоза . Поставьте предварительный диагноз. Что необходимо для уточнения диагноза? Дальнейшая тактика? № 2 Больной К-в И. П., 36 лет, упал с высоты 2,5 м на голову. В результате травмы произошел компрессионный перелом тела VI шейного позвонка без повреждения спинного мозга. Перелом стабильный. Как лечить больного? Назовите сроки лечения и восстановления трудоспособности. № 3 Больной О-в В. П., 20 лет, боролся с товарищем, который резко повернул ему голову. Появились сильные боли в шее. Активные и пассивные движения в шейном отделе позвоночника практически невозможны. Мышцы шеи напряжены. Голова наклонена вправо. Подбородок смещен влево. Кифосколиотическая деформация шейного отдела позвоночника. При пальпации оп- травмах позвоночника разделяется резкая болезненность в зоне С3-5. Остистый отросток С4 смещен вправо от осевой линии. Предварительный диагноз? Тактика? № 4 У больного М-ва В. А., 22 лет, произошел левосторонний подвывих V шейного позвонка. Имеется типичная клиническая картина: острые боли и нарушение функции позвоночника. Голова наклонена вперед и влево, подбородок смещен вправо.' На рентгенограмме определяется подвывих С5 влево. Ваши действия и их последовательность? Больная К-ва О. Н., 32 лет. При резком торможении автомобиля произошло форсированное сгибание в шейном отделе позвоночника, возникла острая боль по задней поверхности шеи. При осмотре выявлена припухлость в зоне остистых отростков С4-5. Пальпация резко болезненная в межостистом промежутке, кончик пальца свободно проникает между отростками. Попытка разгибания в шейном отделе позвоночника вызывает мучительную боль. На рентгенограммах костных повреждений не выявлено. Поставьте диагноз. Как лечить больную? № 5 Субординатор, осматривая больного с переломом тела Д^, выявил еще какую-то патологию. У пострадавшего в поясничных областях имеется два тяжа, идущих косо вдоль позвоночника и сходящихся на уровне перехода поясничного в грудной отдел. Тяжи длиной 18—20 см, шириной 4—5 см, плотно-эластические на ощупь, безболезненные. Что это такое и какова причина возникновения? № 6 У больного Л-ва И. С., 46 лет, диагностирован компрессионный перелом L2. Заподозрено повреждение спинного мозга, поскольку пострадавший не может поднять прямые ноги ни поочередно, ни вместе. Сохранены все виды чувствительности. Активные движения в суставах нижних конечностей возможны, кроме попыток поднять разогнутую в коленном суставе ногу. В чем дело? № 7 В поликлинику обратился пациент, упавший с высоты 2 м на таз. Жалуется на боли в области таза и спины. Больной сидит на кушетке, упираясь в нее вытянутыми вдоль туловища руками. Спина и грудь занимают вертикальное положение, лишены физиологических изгибов. О чем говорит поза больного, ее обоснование? № 8 У больного Ц-р Л. Н., 40 лет, компрессионный перелом Д12— L1. На второй день после травмы появились боли в животе, метеоризм, снижение перистальтики, кишечника, задержка стула и газов. В чем причина нарушения функции кишечника? Как ее устранить? № 9 Машиной «Скорой помощи» доставлен пострадавший с компрессионным переломом тел I и II поясничного позвонка двухдневной давности. Диагноз подтверждает клинические и рентгенологические данные. Однако у врача приемного покоя возникло подозрение, что перелом «старый», так как на коже спины в месте перелома нет припухлости, отека, кровоподтека. Что же, сломанные тела позвонков не кровоточат? Прав ли в своих сомнениях дежурный врач? № 10 Больной О-в Л. В., 24 лет, упал на ноги с балкона IV этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу «вожжей», сходящихся к I поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XII грудного по III поясничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги (положительный симптом Силина). Признаков повреждения спинного мозга нет. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика? № 11 Больная Я-на А. П., 53 лет, ремонтируя квартиру, упала с высоты 1 м на ягодицы. Возникла резкая боль в спине. С трудом добралась до дивана. В положении лежа боль значительно уменьшилась. На второй день пыталась продолжить работу, но не смогла из-за сильной боли в поясничном отделе позвоночника, которая усиливалась в вертикальном положении, при наклонах кпереди и подъеме тяжести, иррадиировала в бедро. Обратилась в поликлинику. Врач, ощупав область позвоночника, поставил диагноз «ушиб». Назначенное лечение (тепло, растирание) не уменьшили боли. Повторный осмотр в поликлинике: осевая нагрузка в положении стоя — резко положительная; на рентгенограммах определяется снижение высоты тела I поясничного позвонка в переднем отделе на 1/2 высоты и его фрагментация; разрушена и вдавлена верхняя замыкательная пластинка; углообразный кифоз на уровне I поясничного позвонка. Поставлен диагноз «компрессионный перелом I поясничного позвонка». Назовите ошибки, допущенные при первичном осмотре больной. Какой способ лечения избрать? № 12 Больной У-в А. И., 24 лет, лечился функциональным методом по Древинг-Гориневской по поводу компрессионного перелома II поясничного позвонка. В стационаре находился в течение 70 дней. Упражнение «ласточка» выполняет в течение 5 мин. Выписывается домой. Рекомендации при выписке. Когда разрешите больному сидеть? № 13 Больной С-о М. Т., 20 лет, 6 мес. тому назад имел стабильный компрессионный перелом XII грудного позвонка. Снижение размеров переднего отдела позвонка было на 1/4 высоты его тела. Лечился функциональным методом в стационарных условиях в течение 2,5 мес. В настоящее время жалоб не предъявляет. Тонус мышц спины хороший. Упражнение «ласточка» выполняет в течение 4 мин. Настаивает на выписке на работу. Специальность автослесарь. Ваше решение? № 14 Больной Б-в В. В., 42 лет, жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущие в нижние конечности, быструю утомляемость, частые приступы радикулита. В анамнезе травма в автокатастрофе 6 лет тому назад. После происшествия лечился в стационаре в течение 3 нед. по поводу сотрясения головного мозга I степени, переломов VI—VII—VIII ребер справа. Болела спина. Лечащий врач объяснил боли ушибом. Через год после травмы заболел радикулитом, по поводу которого лечился 4—5 раз в году, амбулаторно и в стационарах. Боли полностью не исчезают. В период последней госпитализации произведена рентгенография, выявлено снижение тела II поясничного позвонка на 2/з высоты, который несколько выстоит кпереди. Структура сохранена. Поставьте диагноз. С чем дифференцировать данную патологию? |