Задачи по ТРАВМ. ОРТ. И ЭХ 2017г. - ЧМТ-ТАЗ. 1. черепномозговая травма
 Скачать 162 Kb.
|
ОТВЕТЫ№ 1 Перелом шейного отдела позвоночника. При наличии типичной клинической картины перелома и отсутствии его на рентгенограммах необходимо все же ставить диагноз перелома, ибо ведущим в диагнозе является клиника. Линия излома на рентгенограмме может быть не видна за счет несовпадения плоскости разрушенной кости и прохождения лучей или отсутствия смещения отломков позвонка. Через 10—12 дней (срок наступления рарефикации кости) необходимо повторить рентгенографию в трех проекциях (фас—профиль—полупрофиль). При сомнительных результатах провести полный курс лечения, кЗк при переломе позвоночника. Исчезновение физиологического лордоза шейного отдела позвоночника является косвенным признаком его перелома, наиболее часто заднего столба. № 2 Показано консервативное лечение. Больного уложить на щит с поднятым на 30 см головным концом. Под шейный отдел позвоночника положить валик-реклинатор. Наладить скелетное вытяжение за кости черепа или вытяжение с помощью петли Глиссона (в течение 1,5—2 мес.). Одновременно назначают физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. После вытяжения больному накладывают ватно-марлевый ошейник (воротник Шанца) еще на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 мес. № 3 Правосторонний вывих С4. Для уточнения диагноза необходимо провести неврологическое и рентгенологическое обследование, а затем одномоментно или постепенно вправить С4. № 4 Вывих должен быть устранен немедленно способом одномоментного или постепенного вправления. Одномоментное устранение левостороннего подвывиха (алгоритм) : Ввести больному 1—2 мл 1% раствора омнопона подкожно. 2. Уложить на спину на стол со свисающей головой и фиксировать надплечье. 3. Надеть на: больного петлю Глисеона, концы которой завязать в виде пояса на спине хирурга. Руками захватить подбородок и затылок. 4. Тракция по оси шеи с помощью рук и петли Глисеона с постепенно нарастающей силой не менее 7—10 мин. 5. Не уменьшая тракции, но без грубого насилия, наклонить голову больного сначала влево в сторону подвывиха, затем вправо и ротировать влево до середины. Шея переразогнута. 6. Тягу ослабить и произвести контрольную рентгенографию. 7. Наложить гипсовый ошейник на ватно-марлевой подстилке на 3—4 нед. Постепенное устранение подвывиха производят петлей Глиссо- на с грузом 3—4 кг в течение нескольких дней. № 5 Механизм травмы, выраженный болевой синдром, западение между остистыми отростками, отсутствие костных повреждений свидетельствует о повреждении надостистой и межостистой связок между С4—5. Лечение консервативное. Обязательно произвести анестезию межостистого промежутка 2% раствором новокаина в количестве 3—5 мл. Затем наложить гипсовый корсет в положении разгибания позвоночника на 4—6 нед. № 6 Это симптом «вожжей», возникающий в результате рефлекторного напряжения мышц спины в виде двух валиков, идущих с боков к месту перелома. Симптом наблюдается при травмах и воспалительных заболеваниях позвонков. № 7 Это симптом «прилипшей пятки». Больные с переломами тел L1—4 не могут поднять разогнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу и сгибают ее не отрывая пятку от постели. Причина этого заключена в том, что подвздошно-поясничная мышца, сгибающая бедро, начинается от тел и поперечных отростков перечисленных позвонков, и ее напряжение вызывает резкую боль в месте перелома и невозможность удержать ногу на весу. № 8 Это «поза Томпсона», характерная для больных с переломом нижнегрудного или поясничного отделов позвоночника. Пострадавший, садясь на кушетку, упирается в нее вытянутыми вдоль туловища руками и не создает опоры на таз, стараясь держать позвоночник прямым. Поза Томпсона является компенсаторным приспособлением больных. С помощью рук достигается разгрузка позвоночника и уменьшение болей. № 9 Нарушение моторной функции кишечника возникает рефлекторно, а также за счет раздражения брюшины кровью, излившейся в забрюшинное пространство — развился перитонит. Следует провести консервативное лечение, направленное на нормализацию моторной функции кишечника (медикаментозное лечение, физиотерапия, механотерапия). № 10 Нет, не прав. Кровотечение из сломанного тела позвонка бывает всегда', но жидкости легче истечь в рыхлую клетчатку за- брюшинного пространства, чем преодолеть плотный мышечно-фасциальный слой спины. Поэтому кровоподтеков -(синяков), отека, припухлости кожи в зоне перелома тела позвонка не образуется. № 11 Клинически у больного определяется перелом I поясничного позвонка. Необходимо провести рентгенологическое исследование и решить вопрос о стабильности перелома. Больного, независимо от избранного дальнейшего способа лечения, необходимо уложить на щит, наладить вытяжение с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины, под место перелома подложить реклинатор. Назначить обезболивающие средства. № 12 При обследовании больной допущены довольно грубые ошибки: не учтен механизм травмы и другие детали анамнеза; не проверены функция позвоночника и осевая нагрузка; поверхностный осмотр привел к тому, что не была произведена рентгенография позвоночника. При повторном осмотре осевая нагрузка проверена, но в вертикальном положении больной. Осевая нагрузка должна проверяться щадяще и только в горизонтальном положении пострадавшего! Грубые манипуляции при неизвестном объеме повреждения могут нанести вред больному. Снижение высоты позвонка на 1/2 и более, его фрагментация, разрушение с вдавлением замыкательных пластинок, наличие углообразного кифоза являются показанием к оперативному лечению. Рекомендуется задний спондилодез. Консервативное лечение при столь значительных разрушениях не дает желаемых результатов. № 13 После выписки из стационара больному, леченному функциональным методом, необходимо дать следующий совет: в течение года спать на жесткой постели, заниматься лечебной гимнастикой, исключить нагрузку на позвоночник по продольной оси (подъем тяжести, избегать тряской езды). Больному разрешается ходить и лежать (но не сидеть!). Больной может начинать сидеть в том случае, если ходьба в течение 1,5—2 ч не вызывает болей в спине (функциональная про- ба). В среднем сроки компенсации наступают через 3—4 мес после травмы. № 14 Несмотря на хорошее самочувствие, работу автослесаря больной выполнять не может в течение года с момента травмы, так как она сопряжена с подъемом тяжестей и работой в вынужденном положении. Консолидация и перестройка сломанного тела позвонка происходит в течение 10-—12 мес. Легкий труд можно разрешить через 5—6 мес. после травмы, тяжелый — не ранее чем через год. Трудоспособность больного решает МСЭК. № 15 При политравме следует тщательно проверить состояние позвоночника, так как другие повреждения и лежачее положение больного затушевывают клиническую картину компрессионного перелома тел позвонков. У нашего пациента данный вид перелома не был распознан, в результате чего развилась болезнь Кюммеля (посттравматический спондилит). Для уточнения диагноза такую патологию необходимо дифференцировать с болезнью Кушинга, солитарным метастазом опухоли и туберкулезом. Нераспознанный, нелеченный или неправильно леченный перелом тела позвонка при ранней нагрузке ведет к его оседанию и развитию посттравматического спондилеза. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ И ТРАВМЫ КОСТЕЙ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. № 1 Больной Н-ов В. С., 37 лет, на работе упал с высоты 3 м. При осмотре врачом здравпункта заподозрен перелом костей таза. Состояние больного удовлетворительное, показатели гемодинамики без существенных отклонений. Какую помощь необходимо оказать пострадавшему до поступления в стационар? № 2 Больной В-ик И. А., 46 лет, при разгрузке железнодорожной платформы был сдавлен между бревнами. После устранения сдавления передвигаться самостоятельно не смог. Жалуется на боли в левой паховой области, усиливающиеся при движении соответствующей конечностью. Таз внешне обычной конфигурации. Расстояние от верхних передних подвздошных осей до пупка одинаковое оправа и слева. При пальпации умеренный отек и резкая болезненность в левой паховой области. Осевая нагрузка на таз во фронтальной плоскости слабо положительная слева, в сагиттальной — сомнительная из-за болезненности в области лонного симфиза. Длина конечностей одинаковая. Положительный симптом «прилипшей пятки» слева. Предварительный диагноз? Что нужно для его уточнения? Какие еще повреждения следует исключить при таком механизме травмы? № 3 У больного К-ка С. С., 30 лет, диагностирован односторонний вертикальный перелом с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах со смещением отломков — перелом Мальгеня. Больной выведен из шока, восполнена кровопотеря. Показатели гемодинамики стабильные. Как сопоставить и удержать отломки до их сращения? Сроки лечения и восстановления трудоспособности? № 4 В результате падения с 3 этажа у больного Ш-ва К. К., 26 лет, произошел центральный вывих правого бедра. Пострадавший выведен из шока. Дальнейшая тактика лечения больного? Особенности лечения переломов вертлужной впадины при центральном вывихе бедра? Сроки лечения. № 5 У больной М-ко И. Н., 18 лет, диагностировано выраженное послеродовое расхождение лонного симфиза. Лечилась в домашних условиях: постельный режим в течение 2 нед., носила бандаж в течение такого же времени. Ходьба в бандаже вызывает боль в области лонного симфиза, утомляемость нижних конечностей. Появилась «утиная походка». Клинически и рентгенологически определяется диастаз между лобковыми костями около 2,5—3 см. Причина несостоятельности лонного симфиза? Как добиться его стабильности? № 6 Назовите основные этапы выполнения односторонней внутри- тазовой блокады по Школьникову-Селиванову и количество анестезирующего вещества, необходимого для ее производства. № 7 При выполнении внутритазовой блокады больному с переломами костей таза новокаин вводится с трудом, при снятии шприца вытекает из иглы струей. Игла извлечена на 0,5—1 см. Новокаин стал вводиться свободно, но при потягивании поршня на себя в шприц поступает жидкость, интенсивно окрашенная кровью. Игла еще извлечена на 1—2 см и отклонена кнаружи. Потягивание поршня вызывает поступление в шприц жидкостей такой же окраски. В чем причина этих явлений? Ваша тактика? № 8 Больной Н-ов Т. Н., 40 лет, поскользнувшись, упал на улице, ударился левой половиной таза. С момента травмы прошло 40 мин. Доставлен в больницу прохожими. При осмотре: отек бедра и таза незначителен. Пальпация крыла подвздошной кости и большого вертела слева резко болезненная. Движения конечностью ограничены из-за боли. Осевая нагрузка на таз и нижнюю конечность отрицательная. Опора на ногу безболезненная, если стоять на месте. При ходьбе появляется боль. После травмы отмечалась задержка мочеиспускания. Катетером удалено 300 мл мочи обычной окраски. Выполнена контрастная восходящая цистография. Диагноз? Какой вид лечения Вы предложите? Обосновано ли выполнение восходящей цистографии? № 9 Больной К-ов В. Н., 27 лет, доставлен в больницу через 4 ч с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалуется на боли в правой половине таза, частые позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейля и «прилипшей пятки». Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10—20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4°С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чем подтвердить диагноз? Тактика? № 10 Больной А-ин В. Ф., 34 лет, находясь в состоянии алкогольного опьянения, около б ч назад получил удар ногой в живот. Жалуется на умеренные боли над лобком, задержку мочеиспускания. Живот участвует в акте дыхания, слегка напряжен и болезненен в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Выслушивается вялая перистальтика кишечника. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружено нависание прямокишечно-пузырного углубления брюшины. После травмы не мочился. Позывов на мочеиспускание нет, попытка произвольного мочеиспускания не удалась. При катетеризации получено 2200 мл мутной жидкости. Предварительный диагноз и его обоснование? Дальнейшая тактика? № 11 Больной В-ев Н. С., 28 лет, в драке получил несколько ударов сапогом в область промежности и других отделов таза. Доставлен через 40 мин после травмы. Жалуется на сильные боли в левой паховой области, частые болезненные позывы на мочеиспускание и его невозможность. При осмотре выявлен обширный отек и кровоподтек в области мошонки, промежности и полового члена. Пальпация резко болезненная по ходу верхней ветви левой лобковой кости. Отмечены положительные симптомы осевой нагрузки на таз во фронтальной и сагиттальной плоскостях и «прилипшей пятки» слева. Ощупыванием и перкуссией определяется заполненный мочевой пузырь, выстоящий над лобком на 5—6 см. В наружном отверстии уретры видна капля свернувшейся крови. Попытка спустить мочу металлическим катетером не удалась из-за боли и механического препятствия в мочеиспускательном канале. Предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза и какие применять не следует? № 12 Больной В-ов Н. Т., 50 лет, поступил в клинику с диагнозом «перелом костей таза типа «бабочки» без смещения отломков, разрыв уретры в перепончатой части, шок II степени». С момента травмы прошло 2 ч. Определяется резко перерастянутый мочевой пузырь, самостоятельное мочеиспускание невозможно. Определите тактику оказания помощи и очередность лечебных мероприятий? № 13 Больной К-ян М. А., 46 лет, доставлен в ЦРБ с переломом костей таза типа «бабочки», с задержкой мочеиспускания. Катетером выведено 60 мл мочи с кровью. После опорожнения мочевого пузыря введено 40 мл контрастного вещества. На рентгенограмме затеков контраста нет. Какова достоверность выполненного контрастного рентгенологического исследования? ОТВЕТЫ № 1 Больного уложить на щит. Ввести анальгезирующие средства, при возможности выполнить внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову. В подколенные области положить валики — придать больному положение по Волковичу — «лягушки». Срочно транспортировать в травматологический стационар. № 2 Можно думать о наличии у больного перелома верхней ветви лобковой кости слева. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию костей таза, которая даст нам точные сведения о характере перелома. Повреждения переднего полукольца таза могут сопровождаться разрывом мочевого пузыря и уретры, поэтому исследование выделительной функции этих органов является обязательным. Кроме того, требуется тщательное клиническое обследование больного с целью исключения травматизации органов брюшной полости тем более, что напряженные мышцы живота (прикрепляются к лобковым костям!) усложняют клиническую картину. Симптом «прилипшей пятки» может быть также при переломах поясничных позвонков и их поперечных отростков. № 3 Для сопоставления и удержания отломков (половина таза смещается вместе с нижней конечностью кверху) необходимо наложить скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость на стороне поражения, груз соответственно 9 и 3 кг. Чтобы не было перекоса таза, на здоровой стороне накладывают манжетное вытяжение за бедро и голень, величина груза 3—4 кг. После репозиции отломков (а она наступает на 8—12-й день) и рентгенологического контроля величину груза убавляют на 1/3 Через 6—8 нед снимают скелетное вытяжение и манжетное со здоровой конечности, оставляют лишь манжетное вытяжение на стороне поражения еще на 4 нед (общий срок вытяжения не менее 10—12 нед). После этого больным разрешают ходить с помощью костылей в течение 1—3 нед, постепенно нагружая ногу на стороне перелома, а затем переводят на обычный режим. Исключением является запрещение сидеть до 12—18 нед с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 14—20 нед. № 4 Одномоментное ручное вправление закрытым способом с использованием штопора или спиц с упорными площадками, введенными в большой вертел. В случае неудачи применяют скелетное вытяжение. Одну спицу проводят через надмыщелки бедра, налаживают вытяжение по оси конечности, дополняя ее манжетным за голень. Груз 8—10 кг, 7—8 кг из которых приходится на бедро, остальное на голень. Кроме того, производится вытяжение по оси шейки бедра за большой вертел, через который спица проводится в переднезаднем направлении и закрепляется в скобу. Иногда, при большом объеме мягких тканей бедра (тем более, что мри центральном вывихе бедренная кость уходит в глубину тканей), скелетное вытяжение с помощью спицы за большой вертел применить невозможно — не хватает длины спицы и размера скобы. В таких случаях используют специальный штопор, ввернутый в большой вертел, а при подвывихах можно использовать фланелевую или ватно-марлевую петлю, наложенную в верхней трети бедра по оси шейки. Груз для боковой тяги при скелетном вытяжении должен быть 7—12 кг. Через 2—3 сут. наступает вправление головки бедра (рентгеноконтроль), после чего грузы постепенно уменьшают, оставляя по оси конечности тягу 5—7 кг, за вертел — 3—4 кг. Скелетное вытяжение через 6 нед. заменяют манжетным еще на 4 нед. На протяжении всего срока вытяжения применяют физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для поврежденного сустава, начиная с 18—21 дня с момента восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей! |