БИЛЕТ. 1. чпжб анкилози этиологияси ва патогенези
 Скачать 61.92 Kb.
|
|
Артропластика по методу Г. П. Иоаннидиса Операция осуществляется следующим образом. Делают разрез кожи длиной 6-7 см позади угла нижней челюсти на 0.5-1.0 см ниже мочки уха и продлевают его в подбородочную область, отступив от нижнего края челюсти на 2.5 см (рис. 246 а). Подчелюстной разрез делают ниже обычного с таким расчетом, чтобы после низведения ветви нижней челюсти рубец находился не на щеке, как при применении обычного подчелюстного разреза, а под нижним краем челюсти. Благодаря низкому разрезу удается избежать и ранения краевой ветви лицевого нерва нижней челюсти. После рассечения мягких тканей отделяют жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы от мест прикрепления у края нижней челюсти ножницами таким образом, чтобы надкостница не отслаивалась от кости. Остеотомию ветви нижней челюсти производят пилой Джигли или обычной проволочной пилой. Для этого вводят иглу Кергера на 1 см кпереди от козелка ушной раковины у нижнего края скуловой дуги. Острый конец иглы скользит сначала по заднему краю ветви нижней челюсти, а затем по ее внутренней поверхности. Обходя таким образом передний край ветви, конец иглы выводят на щеку ниже скуловой кости. К игле при помощи толстой шелковой нити привязывают пилу Джигли (б). После этого иглу Кергера удаляют, а на ее место протягивают пилу Джигли (в). Распил ветви производят максимально высоко—в области верхней трети ветви нижней челюсти — примерно на 35 мм ниже вырезки нижней челюсти. Во время остеотомии металлическим шпателем смещают мя1кие ткани позади и ниже ветви нижней челюсти, что предохраняет их от ранения и предупреждает кровотечение. Иглы Кергера подбирают во время операции соответственно толщине и ширине ветви нижней челюсти (г).
Этот метод остеотомии отличается легкостью и быстротой выполнения (30-60 с). Нижний фрагмент ветви максимально отводят вниз однозубым крючком (д) На оставшемся верхнем фрагменте распиливают тонкую костную перемычку, которая образовалась между венечным отростком и верхним костным массивом (для их разъединения) Верхний костный массив удаляют с помощью бора и долота При этом долото устанавливают параллельно основанию черепа или даже с небольшим наклоном снизу вверх, что всегда удается сделать через подчелюстной разрез В зависимости от степени распространения костных спаек венечный отросток оставляют или удаляют. Если удаление верхнего костного мае сива гехнически невозможно, в центре его образую i глубокое ложе и помещают в него кусо чек аллохряща, создавая как бы искусственную впадину У некоторых больных после глубокого распи ла бором верхний костный массив по возмож ноет удаляют кусачками. Такое вмешательство позволяет полностью разрушить даны роста сохранившиеся в области верхнего костного массива, и исключает возмож ность образования новой кости ил его остатков (т е рецидива анкилоза). Поэтому удаление верхнею костного масси Bd автор считает обязательным у молодых боль ных (в возрасте до 20 25 лет), особенно при анкилозах травматической этиологии и рецидивах анкилоза любой этиологии. У больных более стар шего возраста можно ограничиться одной лишь остеотомией После этого создают углубление — ложе в об ласти нижнего костного массива челюсти (путем удаления губчатой кости на 1лубину 1-1.5 см) и в него помещают отмоделированный костно-хря щевой аллотрансплантат из ребра (д, е; указано стрелкой) При наличии достаточно широкого ложа костную часть трансплантата длиной 1 1.5 см помещают в него полностью, если же ложе узкое, костную часть трансплантата продольно расщепляют, причем одна половина трансплантата помещается в ложе, а другая - на наружную поверхность нижней челюсти (ж) Оба метода обеспечивают хорошую фиксацию трансплантата и не требуют дополнительного остеосинтеза. При моделировании хрящевую часть трансплантата закругляют При определении размера костно-хрящевого аллотрансплантата ветви нижней челюсти нужно учитывать величину удаленного костного массива и степень укорочения пораженной ветви челюсти Таким образом, в результате операции длина ветви нижней челюсти на пораженной сторон соответствует длине ветви на здоровой стороне, а ложный сустав расположен почти на уровне естественного Удлиненную после пересадки трансплантата ветвь и всю челюсть сдвигают в здоровую сторону и вперед; при этом подбородок перемещается на середину и значительно уменьшается его западание кзади Вследствие перемещения нижней челюсти вперед в зачелюстном пространстве на больной стороне возникает заметное углубление мягких тканей, для ликвидации которого пересаживают кусок аллохряща длиной, равной длине ветви нижней челюсти, и шириной примерно 1 5-2 см, трансплантат прикрепляют к надкостнице ветви челюсти и мягким тканям у заднего края ветви нижней челюсти После окончания операции между коренными зубами вставляют резиновые или пластмассовые прокладки, а челюсти соединяют при помощи назубных проволочных шин с зацепными петлями в состоянии шперкоррекции на 30-40 дней В результате операции места прикрепления жевательных мышц перемещаются по отношению к выдвинутой нижней челюсти, а ее продолжительная фиксация способствует крепкому приращению этих мышц на новых местах, что является необходимым условием для стойкого удержания челюсти в новом положении Аналогичную методику применяют и при ле чении двустороннего анкилоза височно-нижне челюстного сустава с той лишь разницей, что операцию производят с двух сторон (в один день) До и после операции применяют общую и местную ЛФК, физиотерапию 2.Юз териси, қизил лаб ҳошияси ,оғиз бўшлиғи аъзолари рак олди касалликларига олиб келувчи омиллар? Ўсмаларнинг этиологияси ва патогенези. Ўсмаларнинг ривожланиши билан боғлиқ бир неча назариялар бор ва улар асосан қуйидагилардан иборат: 1) Таъсирланиш назарияси (Вирхов, 1863): ўсмалар узоқ муддатли сурункали таъсирланишдан келиб чиқади (механик, кимёвий, термик, эндокрин, нейроген ва бошқалар). 2) Конгеймнинг эмбрионал ривожланиш назарияси: ўсмалар эмбрионал ҳужайралардан ички ёки ташқи таъсирловчи омиллар натижасида ривожланади. 3) Юқумли-вирусли-генетик назария. Бу назария олим ва клиницистлар томонидан босқичма-босқич ривожлантирилди ва ҳозирги кунда ўсмаларни этиологияси ва патогенези борасидаги асосий назариялардан бири бўлиб ҳисобланади. Ўсмани келтириб чиқарувчи вирусларнинг 100 дан ортиқ тури мавжуд бўлиб, улар қуйидаги 2 гуруҳга бўлинади: 1) РНК тутувчи. 2) ДНК тутувчи. Онковирусларнинг хусусиятлари: 1) Улар кўпаювчи ҳужайранинг ўсишини стимуллайди. 2) Баъзи тўқималарга, масалан, эпителийга нисбатан тропизм хусусиятига эга. 3) Латент ҳолатда ҳам хавфли ўсмаларни ривожлантирувчи канцероген моддалар билан биргаликда, яъни синергик таъсир кўрсатади. 4) Ҳужайра ичига киргач, унинг генетик хоссаларини ўзгартириб, онкогенлик хусусиятини намоён қилади. Канцероген моддалар. Хавфли ўсмаларни чақириш хусусиятига эга бўлган кимёвий, физик ва биологик моддалар канцерогенлар деб аталади. Кимёвий канцерогенларга: органик (полициклик углеводлар) ва ноорганик моддалар (мишьяк, хлоратлар), шунингдек, эндоген моддалар (ўт кислоталари, гормонлар) киради. Физик канцерогенларга: барча ионланувчи ва ультрабинафша нурлар (масалан, қуёш радиацияси), сурункали ёки бир мартали жароҳатланиш (куйиш, музлаш, шикастлар) киради. Биологик канцерогенларга турли вируслар киради. Канцероген моддалар ҳайвон ёки одам организмида хавфли ёки хавфсиз ўсмаларни маълум латент даврлардан сўнг ривожланишига олиб келиб, уларнинг давомийлиги моддаларнинг кимёвий тузилиши, организмга кириши, организмнинг сезгирлиги ва бошқа омилларга боғлиқ бўлади. Канцероген моддаларнинг таъсирлаш механизми ҳали етарлича ўрганилмаган, лекин улар оқсилларга бирикиб, модда алмашинуви жараёнини бузади, деган тахминлар бор. Асосан, РНК ва ДНК структуралари бузилади. Эндоген (организмда ишлаб чиқарилувчи) омиллар канцероген стероид гормонлар, «Д» гуруҳ витаминлари, ўт кислоталари- тузилиши жиҳатидан полициклик углеводларга яқинлиги сабабли ўсмаларнинг ривожланишида муҳим ўрин тутади. Организмда циркуляция қилувчи гормонлар битта умумий хусусиятга эга бўлиб, улар барча тўқималарда пролифератив реакцияларни келтириб чиқариши мумкин: масалан, ички органлар ва сут бези ўсмаларида эндокрин органларнинг турли морфологик ўзгаришлари кузатилади. Ва бу ҳолат тўқима ички алмашинувининг бузилишига сабаб бўлиб, регенератив жараённинг кучайишини стимуллайди ва, ўз навбатида, ўсма ҳосил бўлишига олиб келади. 3.Цитологик текширув учун пунктат олиш. 3. Взятие пунктата для цитологического исследования Показания: поверхностные эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, наличие пузырьковых элементов Методика выполнения: 1. Обработать поверхность патологического элемента. 2. Снять детрит. 3. Удалить остатки пузыря. 4. Просушить от излишков слюны путем прикладывания стерильного предметного стекла. 5. Получить материал для исследования . 4.БИЛЕТ 1. ЧПЖБ анкилозида беморларни қўшимча текшириш усуллари? Методы диагностики заболеваний ВНЧС можно разделить на группы: – Рентгенологические. – Графические. – Функциональные Рентгенологические Основная роль в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов принадлежит рентгенологическим методам исследований Рентгенологические методы исследований обеспечивают диагностику не менее 95 % случаев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, особенно с учетом того, что одновременно визуализируют состояние его костных фрагментов. К сожалению, программа, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, а также сами ортопантомографы искажают суставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают височно-нижнечелюстной сустав в косой проекции Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте [4]. Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюст- ная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации Метод обладает довольно высокой разрешающей способностью, за счет чего можно дифференцировать анатомические структуры, отличающиеся друг от друга по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти до двадцати процентов [4]. Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов [2,3]. Графические Запись динамических движений челюсти Функциография. Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф, рис. 1), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней челюсти Функциографию применяют на этапах определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируют либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадку-на противоположной челюсти. В результате применения функциографа получают функциограмму. В норме: правая сторона идентична левой, траектории перемещения штифта ровные. Вершина угла соответствует центральному положению челюстей, правая его сторона - движению челюсти влево, левая - движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад. С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны. Аксиография – внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа – прибора механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях Метод аксиографии позволяет: зафиксировать исходное состояние зубочелюстно лицевой системы; поставить диагноз до начала лечения; динамически наблюдать в процессе и после лечения; определить центральное соотношение челюстей. Электромиография (ЭМГ) – является единственным объективным и информативным методом исследования функционального состояния периферической нервной системы, патология которой в структуре неврологических заболеваний занимает ведущее место. Электромиографические исследования позволяют не только установить характер заболевания, проводить его топическую диагностику, но и объективно контролировать эффективность лечения, прогнозировать время и этапы восстановления. Автоматизированные системы измерения и обработки медико-биологической информации, использующие современные программные средства, существенно расширяют диагностические возможности современной медицины. Это касается и электромиографии – метода исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц [10]. Электромиографию жевательных мышц проводят с применением функциональных проб: смыкание зубных рядов в центральной окклюзии, произвольное и заданное жевание. Кроме того, записывают электромиограммы при физиологическом покое нижней челюсти, изучают время рефлекторного торможения активности жевательных мышц во время сжатия челюстей в центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком по подбородку Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области. В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию. Держатель электродов для реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Для фиксации электродов на коже лица используют липкую ленту. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а также динамическую нагрузку – жевание жевательной резинки в течение 2 мин. Динамику показателей реографии изучают до, вовремя и в различные сроки после нагрузки Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротиче- ский и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический – венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови). Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100%, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25%. |