шпоры по педиатрии контр срез. 1. Доношенный ребенок ребенок, родившейся в сроке гестации от 37 до 42
 Скачать 81.18 Kb.
|
|
12.Смешанное вскармливание Смешанным принято называть такое вскармливание, когда в первые 6 месяцев жизни ребенок наряду с грудным молоком (не менее 200 мл/сут) получает докорм в виде молочных смесей. Перевод ребенка на смешанное вскармливание чаще всего связан с гипогалактией у матери. Задача медицинских работников в таких случаях выяснить степень выраженности гипогалактии и предпринять все возможные меры по увеличению лактации. При смешанном вскармливании используются те же смеси, что и при искусственном. Показаниями для перевода ребенка на искусственное вскармливание являются: -состояние здоровья матери, не позволяющее кормить грудью, - отсутствие у нее молока, - заболевания ребенка, которые требуют введения лечебной смеси. Алгоритм составления примерного меню детям грудного возраста: 1) определить суточную и разовую потребность в пище; 2) выделить основной продукт питания ребенка; 3) определить ориентировочные часы кормлений; 4) определить виды прикормов, которые должен получать ребенок в своем возрасте, и их объем; 5) рационально распределить продукты питания в соответствии с режимом кормления. 6.Строение молочной железы. Молочная железа состоит из 15-25 отдельных разветвлённых долек железистой ткани. На конце каждой дольки гроздьями расположены альвеолы, в которых находятся клетки, вырабатывающие молоко (лактоциты). Вокруг альвеол расположены миоэпителиальные клетки, которые сокращаются под воздействием окситоцина, помогая молоку протекать из альвеол в выводные млечные протоки. По млечным протокам оно поступает к хранилищу молока – млечным синусам, которые находятся под ареолой. Около 10- 20 выводных млечных протоков открываются на вершине соска. Ареола, и сосок снабжены большим количеством нервных рецепторов. Чувствительность комплекса ареола—сосок возрастает во время беременности и достигает максимума в первые дни после родов. Сосок содержит множество нервных окончаний и поэтому является чрезвычайно болезненным, когда его травмирует неправильно расположенный ребёнок. В области ареолы расположены железы Монтгомери, которые в период лактации выделяют смазку (вырабатываемое ими сальное вещество обладает антибактериальными свойствами) и запах, напоминающий запах околоплодных вод, который является для ребёнка обонятельным ориентиром при прикладывании к груди. Количество железистой ткани у женщин приблизительно одинаково, объём молочной железы зависит от количества опорной и жировой ткани. Механизм образования молока. Процесс лактации осуществляется в результате деятельности гормонов пролактина и окситоцина. Во время сосания груди происходит стимуляция нервных окончаний соска и ареолы. Импульсы по центростремительным проводящим путям поступают в переднюю часть гипофиза, вызывая секрецию гормона пролактина. Он стимулирует образование молока лактоцитами. Гормон выбрасывается в кровь после кормления грудью. Таким образом, только процесс сосания ребенком груди способствует синтезу молока для следующего кормления. Процесс стимуляции соска и секреции молока называют рефлексом пролактина. Чем больше ребенок сосет грудь, тем больше молока она производит, и наоборот. Максимальное образование пролактина происходит в период с 3 ч ночи до 7 ч утра. В это время пролактина вырабатывается столько, что его может хватить на весь последующий день. Вот почему крайне важно проводить кормления в ночное время. Выделение молока из груди происходит под действием окситоцина. Он способствует сокращению мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол, в результате чего давление на молоко повышается и оно из альвеол поступает по протокам в млечный синус. Процесс выделения молока из молочной железы называется рефлексом окситоцина. Он, так же как и пролактин, вырабатывается во время сосания ребенком груди и стимуляции нервных окончаний ареолы. Рефлекс окситоцина более сложен, чем рефлекс пролактина. На него могут оказывать влияние мысли, эмоции и чувства матери. Если мать находится в состоянии стресса, испытывает боль при кормлении или не хочет кормить ребенка, - рефлекс окситоцина блокируется. Если мать с любовью думает о своем ребенке, уверена в своей способности кормить его грудью, гипофиз вырабатывает окситоцин. Признаками активного рефлекса окситоцина являются покалывание или чувство тяжести в молочных железах, выделение молока из груди при мыслях о ребенке, взгляде на него или услышанном плаче. Правила кормления грудью. При кормлении грудью необходимо выполнять следующие правила: 1. Перед кормлением ребенка следует вымыть руки, сцедить несколько капель молока. 2. После кормления нужно оставить несколько капель молока на сосках, оставив грудь открытой, чтобы соски высохли на воздухе. Оставшееся на сосках молоко богато жиром, оно защищает кожу сосков от образования трещин. Необходимо следить, чтобы соски всегда были сухими. С этой целью периодически, в течение 10-15 мин, рекомендуется держать грудь открытой для контакта с воздухом. 3. Мыть грудь не более 1 раза в день без мыла. Мытье груди удаляет лактобациллы, покрывающие кожу грудной железы, которые необходимы ребенку для нормального биоценоза ЖКТ, а также натуральные жиры, защищающие кожу сосков. 4. Не допускать нагрубания молочной железы. Для этого целесообразно в дни, когда прибывает молоко, чаще прикладывать ребенка к груди. В некоторых случаях достаточно сцедить несколько капель молока, чтобы грудь стала мягче. 5. Чаще при кормлении одну грудь дают в одно кормление, вторую - в другое. Если мать в одно кормление использует обе груди, начинать кормление нужно с той груди, которая использовалась в предыдущем кормлении последней, и кормить из нее до полного опорожнения молочной железы, затем дать ребенку другую грудь. 6. В 1-е сутки лактации кормления должны быть более короткими из-за возможности образования трещин сосков (первые кормления свыше 5 мин можно разрешать только при условии правильного захвата соска и ареолы). 7. Не пользоваться духами и дезодорантами, ребенку может не понравится их запах, он будет отказываться брать грудь, нервничать во время кормления. 7.Признаки активного рефлекса окситоцина Выделение молока из груди происходит под действием окситоцина. Он способствует сокращению мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол, в результате чего давление на молоко повышается и оно из альвеол поступает по протокам в млечный синус. Процесс выделения молока из молочной железы называется рефлексом окситоцина. Он, так же как и пролактин, вырабатывается во время сосания ребенком груди и стимуляции нервных окончаний ареолы. Рефлекс окситоцина более сложен, чем рефлекс пролактина. На него могут оказывать влияние мысли, эмоции и чувства матери. Если мать находится в состоянии стресса, испытывает боль при кормлении или не хочет кормить ребенка, - рефлекс окситоцина блокируется. Если мать с любовью думает о своем ребенке, уверена в своей способности кормить его грудью, гипофиз вырабатывает окситоцин. Признаками активного рефлекса окситоцина являются покалывание или чувство тяжести в молочных железах, выделение молока из груди при мыслях о ребенке, взгляде на него или услышанном плаче. Техника прикладывания ребенка к груди. Медицинские работники должны обучить мать технике прикладывания ребенка к груди. Для этого необходимо: - помочь матери выбрать удобное для кормления положение; - после того как выбрано положение, объяснить и показать матери, как держать ребенка. Одной рукой его тело поддерживается снизу, другой рукой можно поддерживать ребенка за плечи. Недопустимо располагать руку на затылке - голова должна свободно откидываться назад. Ребенка необходимо повернуть всем телом к груди матери так, чтобы во время кормления ему не нужно было поворачиваться или наклонять голову: его лицо должно быть обращено к груди матери, голова находиться на одной линии с его телом, живот - напротив живота матери; - показать матери, как поддерживать грудь во время кормления: для этого необходимо 2-5-й пальцы расположить под молочной железой, поддерживая грудь указательным пальцем Большой палец должен находиться в верхней части груди. Указательный и большой пальцы не должны располагаться близко к соску; - обучить мать прикладывать ребенка к груди, чтобы он хорошо захватывал сосок и ареолу. Для этого необходимо коснуться соском губ ребенка, подождать, пока ребенок широко откроет рот, быстро приложить ребенка к груди так, чтобы его нижняя губа была под соском, дать ребенку всю грудь, а не сосок, чтобы он хорошо захватил ареолу. При правильном прикладывании нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней; - обратить внимание на реакцию матери на кормление, спросить, нет ли у нее неприятных или болезненных ощущений при сосательных движениях ребенка. Некоторые матери во время кормления придерживают грудь пальцем возле носа ребенка. В этом нет необходимости, так как ребенок может свободно дышать без этой излишней предосторожности. Кроме того, можно извлечь грудь изо ртаребенка или ухудшить захват груди. 8.Изменение в составе грудного молока Химический состав молока в период лактации меняется. В первые дни лактации грудные железы секретируют молозиво. Это густая клейкая жидкость желтого цвета, которая заполняет протоки молочной железы в течение последнего триместра беременности и вырабатывается в течение нескольких дней после рождения ребенка. Количество вырабатываемого молозива меняется в широких пределах - от 10 до 100 мл в день. Молозиво имеет высокую калорийность, содержит меньше жира, лактозы и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, но больше белков, жирорастворимых витаминов (включая витамины Е, А и К), больше минеральных веществ. В нем так высок уровень иммуноглобулинов и других защитных факторов, что его можно считать не только продуктом питания, но и лекарством. Молозиво, как и зрелое молоко, действует как модулятор развития ребенка, так как содержит факторы роста и развития. На 3-14 день после родов молозиво превращается в переходное молоко, а оно - в зрелое женское молоко, являющееся основой питания ребенка первого года жизни. Переходное молоко богато жиром, по остальному составу и внешнему виду приближается к зрелому молоку. Изменяется цвет молока – оно становится голубовато-серым. Об этом необходимо предупредить мать. Состав зрелого молока в процессе лактации меняется. Оно бывает различным в течение суток и даже на протяжении одного кормления. Химический состав зрелого женского и коровьего молока различается в количественном отношении. Наиболее лабильный компонент женского молока –– жир. Его концентрация меняется не только в зависимости от рациона питания кормящей матери, но и в течение дня, а также в процессе кормления, нарастая к концу. Содержание углеводов более стабильно на протяжении всего периода лактации, однако оно также меняется в процессе кормления. Максимальная концентрация углеводов отмечается в первых порциях молока, затем она постепенно понижается. Последние порции грудного молока относительно бедны углеводами, но богаты жиром. Ранее прикладывание к груди. Методика. Первое кормление новорождённого рекомендуется осуществлять сразу после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30 минут после родов с учётом состояния матери и ребёнка. Необходимо учитывать, что в течение 5 минут у ребёнка отмечается период релаксации, затем 10-15 минут длится пробуждение, около 40 минут – период активности, когда ребёнок ищет грудь. Новорождённого следует обтереть, положить на живот матери, чтобы она могла приложить его к груди. Младенец будет действовать по врождённой программе поиска питания в первые часы после рождения, что может выразиться в карабкании по животу матери к её груди; деятельность рук и рта координированы в активном поиске соска; рот широко открыт. Затем ребёнок цепко присасывается к груди, энергично сосёт и засыпает при насыщении. Вот почему, чтобы удачно начать грудное вскармливание в течение первого часа после рождения, когда оба рефлекса ребёнка – и поисковый, и сосательный и у матери чувствительность области соска - ареолы к тактильной стимуляции – наивысшие. 13. Физическое развитие Физическое развитие (ФР) - динамический процесс роста и биологического созревания ребенка. Физическое развитие детей и подростков отражает реализацию генотипа и зависит от взаимодействия наследственности и среды (социальные условия, климато-географические условия, физическая активность, питание, острые и хронические заболевания и другие факторы). Оценка антропометрических показателей К основным антропометрическим показателям относятся длина и масса тела, окружность головы и грудной клетки. Физическое развитие ребенка оценивают, сопоставляя индивидуальные показатели с возрастными стандартами. Для оценки физического развития наиболее часто используют два метода: 1) эмпирических формул (расчетный метод); 2) центильных таблиц и графиков (соматограммы). Расчетный метод. Данный метод основан на сравнении антропометрических показателей ребенка, вычисленных с помощью эмпирических формул, с должными средневозрастными величинами. Средняя масса тела доношенного ребенка 3300-3500 г, индивидуальные различия в пределах 2500-4500 г. После рождения в течение первых дней происходит физиологическая потеря массы тела в пределах 5-8 % исходной (150-300 г). Обычно масса тела восстанавливается к 7-8-му дню жизни, иногда этот процесс идет более медленно и заканчивается к 11-12-му дню жизни. К 4,5-5 месяцам масса тела увеличиваете в 2 раза, а к концу первого года жизни утраивается, составляя 10-10,5кг. Долженствующая масса тела (ДМТ)=М(при рождении) + Прибавки по месяцам : за 1 мес. + 600; за 2 мес. + 800; за 3 мес. + 800; за 4 мес. + 750 и каждый последующий на 50 г меньше предыдущего. Средняя длина тела новорожденного равна 50-52 см. В первые 3 месяца жизни длина тела увеличивается на 3 см ежемесячно; во втором квартале - на 2,5 см в месяц; в 3-м квартале - на 1,5см в месяц; в 4-м квартале - на 1 см в месяц. Общая прибавка за первый год около 25 см. 14.Критерии оценки состояния здоровья На основе комплексной оценки представленных выше критериев определяются следующие группы диспансерного наблюдения (В соответствии Постановлением МЗ РБ от 12.08.2016 № 96): группа риска - здоровые дети, имеющие в анамнезе факторы, формирующие риск развития хронических заболеваний: имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья; дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья; I группа здоровья - здоровые дети без отклонений в физическом и нервно-психическом развитии без функциональных отклонений, хронических заболеваний или пороков развития; дети, имеющие незначительные единичные морфологические отклонения, не влияющие на состояние здоровья и не требующие коррекции; II группа здоровья - дети, у которых нет хронических заболеваний, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития); дети с дефицитом массы тела (масса менее М -  ) или избыточной массой тела (масса более М +  ); дети часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранении функций;III группа здоровья - дети, имеющие хронические заболевания с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями; дети с физическими недостатками, с последствиями травм и операций, не ограничивающими возможности их обучения или труда, - при условии компенсации соответствующих функций и отсутствии признаков инвалидности; IV группа здоровья - дети, страдающие хроническими заболеваниями с декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с нарушениями компенсации соответствующих функций и ограничением возможности обучения или труда; дети-инвалиды. Профилактические рекомендации включают: -назначение режима дня; -рекомендации по питанию; -рекомендации по физическому воспитанию (назначение комплекса массажа и гимнастики, определение группы закаливания); -назначение воспитательных рекомендаций; -назначение профилактических прививок; -профилактика пограничных состояний (рахита, анемии, гипотрофии и др.); -динамическое наблюдение (диспансеризация) в декретивные сроки; -лабораторные исследования (в декретивные сроки). Оценка: Нормальное поведение – все параметры поведения имеют положительную характеристику. Начальные или незначительные отклонения в поведении – один, несколько или все параметры поведения имеют отрицательную характеристику, но при этом известна причина отклонений (заболевание, прививка, стресс), их длительность не превышает 2 – 3 месяцев и они поддаются медико-педагогической коррекции без дополнительного обследования и медикаментозного лечения. |