экзаменационные задачи. сборник Экзаменационные задачи. 1. Экзаменационные задачи для проведения зачета по дисциплине Челюстнолицевая хирургия модуль Заболевания головы и шеи Задача 1
 Скачать 261 Kb.
|
|
1.Экзаменационные задачи для проведения зачета по дисциплине «Челюстно-лицевая хирургия» модуль «Заболевания головы и шеи» Задача 1. Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, болезненность при разговоре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомогание, озноб. Заболевание началось 2 дня назад, после переохлаждения: появилась незначительная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной области. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков. Объективно: положение больного вынужденное: сидит, подавшись вперед и немного опустив голову. Рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела - 39,4°С. Несколько заторможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ, занимающий две поднижнечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, блестит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутриротовом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемирована, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвеолярного отростка. Коронки 46,47,34,35,36 зубов разрушены. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, обоснуйте его. Диагноз: флегмона дна полости рта. Диагноз основывается на локализации воспалительного инфильтрата во всех клетчаточных пространствах дна полости рта (верхнего и нижнего). 2)Укажите возможные причины возникновения заболевания. Возможной причиной развития острого гнойного воспалительного процесса могло быть обострение хронического периодонтита 46,47,34,35,36 зубов, возникшее после переохлаждения 3)Составьте план обследования и лечения. Необходимо дополнительно провести рентгенологическое обследование для полного выявления всех очагов хронической одонтогеннои инфекции. План лечения следующий: учитывая развитие затруднения дыхания по стенотическому типу перед проведением оперативного вмешательства, необходимо наложение трахеостомы. Затем проводится санация полости рта - удаление очагов хронической одонтогенной инфекции и вскрытие флегмоны. При вскрытии флегмоны необходимо провести ревизию всех клетчаточных пространств как выше, так и ниже челюстно-подъязычной мышцы и в области корня языка с последующим дренированием. В данном случае целесообразно использование раневого диализа. Назначая противовоспалительное лечение необходимо провести аллергологические пробы для выяснения того, какие антибиотики можно применять данному больному. 4)Укажите вид обезболивания, под которым планируется проведение оперативного вмешательства. Учитывая непереносимость местных анестетиков, наложение трахеостомы целесообразно проводить под внутривенным наркозом или нейролептаналгезией. В дальнейшем возможно проведение ингаляционного наркоза через трахеостомическую трубку. Задача 2. Больной, 34 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Беспокоит также затруднение и болезненность при разговоре, жевании, глотании. Открывание рта ограничено, резко болезненно. Заболевание началось неделю назад, когда появились постоянные ноющие боли в 47 зубе, усиливающиеся при накусывании. Боли нарастали, появилась незначительная, болезненная разлитая припухлость в правой поднижнечелюстной области. Два дня назад обратился в районную поликлинику, где был удален 47 зуб по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление зуба припухлость увеличивалась, боли и симптомы нарушения функций нарастали. После повторного обращения к стоматологу направлен в стоматологический стационар. Объективно: больной бледен, пульс учащен, температура тела - 38,5°С. В обеих поднижнечелюстных и в подподбородочной областях определяется обширный болезненный с нечеткими границами инфильтрат, больше выраженный справа. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку в правой поднижнечелюстной области и ограниченно собирается в складку в подподбородочной и левой поднижнечелюстной областях. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движение языка, особенно его выведение наружу резко болезненно. Слизистая оболочка обоих челюстно-язычных желобков и подъязычной области отечна, справа гиперемирована, несколько инфильтрирована и болезненна. Лунка удаленного 47 зуба заполнена организующимся кровяным сгустком, покрытым фибринозным налетом. На ортопантомограмме в области лунки 47 зуба патологических изменений, инородных тел не определяется. В области тела нижней челюсти, ближе к ее краю на уровне 43 зуба определяется участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы. Вопросы: 1)Поставьте диагноз и проведите его обоснование. 2)Укажите на признаки, не характерные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны? 3)Опишите методику оперативного лечения. Задача 2. 1)Флегмона дна полости рта. Диагноз ставится на основании локализации воспалительного инфильтрата, занимающего несколько клетчаточных пространств дна полости рта: обе поднижнечелюстные, подподбородочную области, челюстно-язычный желобок справа, область корня языка. 2)Для данного заболевания нехарактерно наличие на рентгенограмме участка уплотнения костной ткани. Это может быть связано с наличием одонтогенной или неодонтогенной костной опухоли: одонтомы или остеомы. 3)Методика оперативного вмешательства: под местным инфильтрационным обезболиванием с премедикацией или под наркозом производится разрез кожи параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2,0 см. Разрез начинается в поднижнечелюстной области с одной стороны, ведется через подподбородочную область, заканчиваясь в поднижнечелюстной области с другой стороны. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца и фасция, затем по желобоватому зонду или между браншами кровоостанавливающего зажима рассекается поверхностный листок собственной фасции шеи. Далее тупым путем необходимо проникнуть в клетчаточные пространства поднижнечелюстных, подподбородочной областей, к корню языка, в оба челюстно-язычных желобка, подъязычную область. После широкого раскрытия клетчаточных пространств в каждое из них вводятся перфорированные резиновые или пластиковые трубки. Накладывается асептическая повязка с мазью левомеколь. Задача 3. Больной, 18 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в правой щечной области, резко болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание. Из анамнеза выявлено, что два дня назад самостоятельно выдавил небольшой фурункул на правой щеке, после чего припухлость быстро увеличивалась, боли усиливались. Обратился к стоматологу. Объективно: отмечается резкая асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, размером 5,0x7,0 см в правой щечной области с нечеткими границами, резко болезненного. Кожа над ним гиперемирована, истончена, в складку не собирается. В центре инфильтрата определяется очаг флюктуации. Выражен коллатеральный отек. В полости рта: зубы интактны, слизистая оболочка правой щечной области обычной окраски, отечна. Открывание рта ограничено за счет резкой болезненности, однако, постепенно удалось открыть рот до 3,0 см. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. 2)Наметете план обследования и лечения. 3)Опишите методику оперативного вмешательства. Задача 3. 1)Флегмона щечной области справа. 2)Необходимо дополнительно провести рентгенологическое обследование зубов и челюстей для выявления скрытых очагов одонтогенной инфекции. При выявлении таковых решить вопрос об их устранении. Далее производится вскрытие флегмоны, больной госпитализируется в стоматологический стационар для проведения местного и общего противовоспалительного лечения. 3)Учитывая то обстоятельство, что воспалительный процесс локализуется кнаружи от щечной мышцы, вскрытие флегмоны целесообразно осуществлять наружным доступом. Под наркозом или под местной анестезией с премедикацией производится разрез длиной около 5,0 см в правой поднижнечелюстной области по ходу верхней шейной складки, отступя от нижнего края нижней челюсти на 1,5-2,0 см (чтобы не травмировать краевую ветвь лицевого нерва). Рассекается кожа, подкожная клетчатка. Далее тупым путем, раздвигая клетчатку, надо пройти кверху, в щечную область и вскрыть гнойный очаг. После эвакуации гноя и ревизии полости гнойника рана дренируется, накладывается асептическая повязка с мазью левомеколь. Задача 4. Больной, 38 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в левой щечной области, резкую болезненность при попытке открыть рот, при жевании, повышение температуры тела до 38,0°С. Три дня назад во время еды прикусил щеку слева, после чего появилась припухлость, постепенно увеличивалась. Объективно: в левой щечной области пальпируется резко болезненный воспалительный ин фильтрат, занимающий всю область с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, ограниченно собирается в складку. Коллатеральный отек распространяется на подглазничную, височную, околоушно-жевательную области слева, верхнюю губу. Открывание рта резко болезненно до 3,0-3,5 см. Поднижнечелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненны. Слизистая оболочка левой щеки гиперемирована, отечна, спаяна с подлежащими тканями. По линии смыкания зубов слева определяется раневая поверхность с размозженными краями, заполненная некротическими массами, резко болезненная. На слизистой оболочке обеих щек имеются участки гиперкератоза, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки с нечеткими контурами, неравномерной интенсивности, не снимающиеся при поскабливании. Полость рта не санирована, имеется большое количество наддесневых и поддесневых зубных отложений. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. 2)Определите план обследования и лечения. 3)Укажите признаки, несущественные для данного заболевания, дайте им объяснение. Задача 4. 1)Флегмона щечной области слева. 2)Дополнительно необходимо провести рентгенологическое обследование зубов и челюстей для выявления возможных очагов одонтогенного инфицирования и решить вопрос об их устранении. После этого необходимо произвести вскрытие флегмоны под местной анестезией с премедикацией или под наркозом. Учитывая то, что воспалительный инфильтрат локализуется преимущественно кнутри от щечной мышцы, вскрытие производится внутриротовым доступом: разрез ближе к нижнему своду преддверия рта параллельно переходной складки. После рассечения слизистой оболочки тупым путем проникают в полость гнойника, опорожняют его, производят ревизию и дренируют. Если данного разреза оказывается недостаточно, дополнительно выполняют внеротовой разрез. Назначается противовоспалительная терапия. 3)Несущественными для данного заболевания признаками является наличие на слизистой оболочке щек участков гиперкератоза, которые могут свидетельствовать о существующей у больного лейкоплакии. После снятия воспалительных явлений необходимо лечить лейкоплакию. Задача 5. Больной, 33 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости правой половины лица, невозможность открывания рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,5-39,0°С. Из анамнеза выявлено, что четыре дня назад был избит неизвестными у подъезда своего дома. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Удар пришелся в правую половину нижней челюсти. Два дня назад боли усилились, появилось ограничение открывания рта, недомогание, затем озноб. Симптомы нарастали. Обратился в травматологический пункт, направлен в стоматологический стационар. Объективно: в правой околоушно-жевательной области определяется разлитой, без четких границ воспалительный инфильтрат, занимающий всю область, резко болезненный, в глубине - флюктуация. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Открывание рта невозможно, определяются лишь незначительные боковые движения нижней челюсти. В поднижнечелюстной и позадичелюстной областях справа пальпируются увеличенные болезненные лимфоузлы. Выражен коллатеральный отек, распространяющийся на всю правую половину лица. В полости рта: отек слизистой оболочки задних отделов щечной и ретромолярной областей справа. Коронковые части 47, 48 зубов значительно разрушены. Перкуссия безболезненна. При рентгенологическом исследовании данных за перелом нижней челюсти не определяется, в области верхушек корней 47,48 зубов имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, размером 0,2-0,3 см. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. 2)Укажите, что послужило причиной развития воспалительного процесса? 3)Составьте план лечения, опишите методику оперативного вмешательства. Задача 5. 1)Флегмона околоушно-жевательной области справа. 2)Причина развития флегмоны - нагноившаяся гематома. Гематома, возникшая после травмы, на фоне существования очагов хронической одонтогенной инфекции - хронического периодонтита 47,48 зубов. 3)План лечения: удаление 47,48 зубов, вскрытие флегмоны, дренирование раны и госпитализация больного в стационар для проведения комплекса местного и общего противовоспалительного лечения. Вскрытие флегмоны осуществляется внеротовым доступом. Под наркозом или под местной анестезией с премедикациеи производится разрез в поднижнечелюстной области справа, длинной 5,0-7,0 см по ходу верхней шейной складки, отступя от края нижней челюсти на 1,5-2,0 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка. Затем по наружной поверхности поверхностной мышцы с фасцией, тупым путем отпрепаровывая ткани, поднимаемся до нижних отделов околоушно-жевательной области. Тупым путем рассекается и распрепаровывается собственно-жевательная фасция. На небольшом протяжении отделяется от кости в месте прикрепления собственно жевательная мышца. Для адекватного вскрытия флегмоны необходимо тупым путем проникнуть во все клетчаточные пространства околоушно-жевательной области: над мышцей, между порциями мышцы и под ней. Необходимо следить за тем, чтобы не травмировать околоушную слюнную железу и ветви лицевого нерва. Дренажные перфорированные трубки подводятся во все вскрытые клетчаточные пространства. Накладывается асептическая повязка с мазью левомеколь. Задача 6. Больная, 39 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в правой поднижнечелюстной области, ограниченное болезненное открывание рта, боли в 45 зубе, усиливающиеся при накусывании, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0° С. 45 зуб заболел 10 дней назад. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, к врачу не обращалась. Два дня назад появилась и начала быстро увеличиваться болезненная припухлость в правой поднижнечелюстной области. При этом боли в 45 зубе несколько уменьшились. Обратилась к врачу. Объективно: в правой поднижнечелюстной области пальпируется резко болезненный разлитой воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку. Определяется незначительный участок флюктуации в центре инфильтрата. Коллатеральный отек распространяется на позадичелюстную, нижние отделы щечной области, верхние отделы шеи справа, а также подподбородочную область. Открывание рта 1,0-1,5 см, болезненное. В полости рта слизистая оболочка челюстно-язычного желобка и подъязычной области справа отечна, пальпация безболезненна, боли иррадиируют в поднижнечелюстную область. В коронковой части 45 зуба имеется глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании. Перкуссия болезненная. При рентгенологическом исследовании в области верхушек корней 45 определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами. Зуб ранее лечен, каналы запломбированы неполностью. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. 2)Опишите методику оперативного вмешательства. 3)Укажите анатомические границы поднижнечелюстной области. Задача 6. 1. Флегмона поднижнечелюстной области справа. Обострение хронического периодонтита 45 зуба. Хирургическое лечение заключается в удалении причинного зуба, вскрытии флегмоны. Больная госпитализируется для проведения местного и общего противовоспалительного лечения. 2.Под анестезией с премедикацией или под наркозом производится разрез в правой поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от него 1,5-2,0 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Лучше разрез ориентировать по ходу верхней шей ной складки. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца с фасцией. Далее тупым путем, используя кровоостанавливающий зажим, распрепаровывается поверхностный листок собственной фасции шеи. Далее следует тупо пройти в поднижнечелюстную область. После вскрытия и ревизии полости гнойного очага, в нее вводят резиновые или полихлорвиниловые перфорированные трубки. Накладывается асептическая повязка с левомеколем. 3.Сверху - челюстно-подъязычная мышца, снизу - поверхностный листок собственной фасции шеи, под ним - подкожная мышца и фасция, подкожная клетчатка, кожа. Снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Спереди и изнутри - переднее брюшко двубрюшной мышцы, сзади и изнутри - заднее брюшко двубрюшной мышцы. Поднижнечелюстная область содержит поднижнечелюстную слюнную железу, лимфатические узлы, лицевую артерию и вену |