экзаменационные задачи. сборник Экзаменационные задачи. 1. Экзаменационные задачи для проведения зачета по дисциплине Челюстнолицевая хирургия модуль Заболевания головы и шеи Задача 1
 Скачать 261 Kb.
|
|
Задача 7. Больной, 25 лет, впервые поступил в клинику 10 дней назад. Был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти слева в области 35 зуба со смещением. Произведено удаление 35 зуба из линии перелома, наложены бимаксилярные проволочные шины с зацепными петлями, резиновая тяга. Назначена противовоспалительная терапия. Больной направлен на амбулаторное наблюдение и лечение. Однако, назначения не выполнял, на второй день Самостоятельно снял резиновую тягу. Повторно поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в левой поднижнечелюстной области, выделение гноя через лунку удаленного 35 зуба, незначительные боли при глотании, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0 ° с. При осмотре в правой поднижнечелюстной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, разлитой, 10,0x7,0 см. Кожа над ним гиперемирована, ограниченно собирается в складку. В глубине инфильтрата нечетко определяется симптом флюктуации. Умеренно выражен коллатеральный отек. Открывание рта ограничено до 0,5 см, болезненно. Сохраняется диагностированное при первом обращении онемение тканей губы, кожи подбородка слева. Проволочные шины фиксированы хорошо. Лунка удаленного 35 зуба содержит гнойное отделяемое. Отмечается наличие отека слизистой оболочки дна полости рта слева и отсутствие инфильтрации. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти слева определяется тень линии перелома, проходящая через лунку удаленного 35 зуба. Положение фрагментов удовлетворительное. Патологических изменений костной ткани не выявлено. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, составьте план лечения. 2)Укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса. 3)Укажите признаки, несущественные для диагностики вторичного воспалительного процесса. Задача 7. 1)Флегмона поднижнечелюстной области слева. Перелом нижней челюсти в области 45 зуба со смещением фрагментов. План лечения: вскрытие флегмоны. Промывание лунки 45 зуба и ее рыхлая тампонада йодоформным тампоном для разобщения костной раны от полости рта. Наложение резиновой тяги. Госпитализация больного для проведения общего и местного противовоспалительного лечения. 2)Развитию воспалительного процесса способствовало несоблюдение больным назначений врача, самостоятельное снятие резиновой тяги, непосредственной причиной развития воспаления могло стать: а) нагноение мягких тканей, нагноение гематомы; б) абсцедирование лимфатического узла; с) нагноение костной раны; д) развитие хронического посттравматического остеомиелита. 3)Признаком, несущественным для диагностики флегмоны, является онемение нижней губы и кожи подбородка с пораженной стороны. Эти признаки характеризуют симптом Венсана, развившийся в результате травматического разрыва нижнего альвеолярного нерва при переломе челюсти Задача 8. Больной, 46 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости в подподбородочной области, ограниченное, болезненное открывание рта, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5-38,0°С. Из анамнеза выявлено, что в течение полугода больной обращал внимание на наличие безболезненного опухолевидного образования, размером около 1,5x1,5 см в диаметре в подподбородочной области. После перенесенного неделю назад простудного заболевания новообразование стало увеличиваться, появилась болезненность. Постепенно сформировалась разлитая, резко болезненная припухлость. Обратиться к стоматологу по месту жительства. Направлен в стоматологический стационар, где поставлен диагноз: флегмона подподбородочной области. Вопросы: 1)На основании каких клинических симптомов поставлен такой диагноз? 2)Каких сведений не достает для постановки достоверного диагноза? 3)Что могло послужить причиной развития флегмоны? 4)Составьте план лечения в зависимости от возможного полного диагноза? Задача 8. 1)Диагноз флегмоны подподбородочной области поставлен на основании наличия разлитого, без четких границ, болезненного воспалительного инфильтрата, занимающего подподбородочную область. Возможны изменения кожи: гиперемия, спаянность с инфильтратом. Возможен симптом флюктуации. 2)Не достает сведений анамнестического характера: в связи с чем полгода назад появилось новообразование в подподбородочной области, какова динамика развития: характер роста, болезненность, кожные изменения. Не достает данных объективного обследования: наличие кариозных и разрушенных зубов, наличие деформаций костной ткани, свищевых ходов. Не достает данных рентгенологического обследования: наличие изменений костной ткани, которые клинически могут сопровождаться наличием воспалительного процесса. 3)Причиной развития флегмоны могло послужить: а) обострение хронического лимфаденита подподбородочной области. При подозрении на лимфаденит необходимо выявить причину его развития; б) нагноение эпидермальной кисты; с) нагноение дермоидной кисты. 4)После выявления причины развития флегмоны необходимо сформулировать лечебную тактику по устранению этой причины. В случае наличия "причинного" зуба, который не представляется возможным со хранить и использовать в дальнейшем, он подлежит удалению. Во всех остальных случаях: наличие какой-либо кисты в стадии нагноения, амело- бластомы в стадии нагноения и др. необходимо снять острые воспали тельные явления: вскрытие и лечение флегмоны. В дальнейшем уточнение диагноза и удаление кисты Задача 9. Больной, 24 лет, обратился в клинику с жалобами на умеренно-выраженные боли в области нижней челюсти справа в покое, которые резко усиливаются при попытке открыть рот, при глотании. Открывание рта резко ограничено. Из анамнеза выявлено, что с момента начала прорезывания 48 зуба (около 6 лет) неоднократно развивался перикоронит. Трижды в поликлинике по месту жительства производилось рассечение нависающей слизистой оболочки над коронковой частью 48 Зуб сохранялся. Четыре дня назад после переохлаждения вновь возникло воспаление в области 48, однако боли усиливались, присоединилось ограничение открывания рта, боли при глотании. Объективно: температура тела - 37,8°С, в правой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, ограничено подвижный лимфатический узел. Открывание рта до 1,0 см, резко болезненное. После проведения анестезии по Егорову удалось полностью открыть рот. 48 зуб - прорезывается передним щечным бугром. Слизистая оболочка над ним и в ретромолярной области резко гиперемирована, отечна, резко болезненна. Из-под нее выделяется гной. Слизистая оболочка крыловидно-челюстной складки справа гиперемирована, отечна, выбухает к центральной линии. При пальпации в области крыловидно-челюстного пространства пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти справа отмечается тень 48 зуба, который ретенирован, дистопирован, со сформировавшимися корнями. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение. 2)Составьте план лечения. 3)Опишите методику оперативного лечения. Задача 9. 1)Абсцесс крыловидно-челюстного пространства справа. Перикоронит в области 48 зуба. Ретенция, дистопия 48 зуба. Диагноз абсцесса поставлен на основании локализации воспалительного инфильтрата в области крыловидно-челюстного пространства. Это подтверждают также клинические данные: ограничение открывания рта и болезненное глотание, так как воспаление локализуется в области медиальной крыловидной мышцы, принимающей участие в закрывании рта и в области боковой стенки глотки. 2)Прежде всего необходимо вскрыть воспалительный инфильтрат и полость абсцесса, обеспечить дренирование, назначить противовоспалительное лечение. Непосредственно в момент обращения удалять 48 зуба не следует, так как для этого придется произвести операцию сложного удаления с использованием бормашины. Такое сложное и травматичное вмешательство нельзя проводить в условиях развившегося острого гнойного воспаления, так как манипуляции могут способствовать дальнейшему распросфанению воспаления, вплоть до развития остеомиелита. Поэтому удаление 48 зуба необходимо планировать после купирования острого воспаления. 3)Вскрытие абсцесса крыловидно-челюстного пространства производится внутриротовым доступом. Для этого после проведения обезболивания производится вертикальный разрез по ходу крыловидно-челюстной складки до ретромолярной области. Рассекается слизистая оболочка над проекцией 48 зуба, затем разрез ведется вестибулярно вниз до переходной складки. После рассечения слизистой оболочки тупым путем необходимо пройти кзади и кнаружи от медиальной крыловидной мышцы, тем самым вскрывая крыловидно-челюстное пространство. Так же необходимо проникнуть кнутри и кзади от мышцы, проникая с целью ревизии в окологлоточное пространство. После вскрытия в оба эти пространства необходимо ввести резиновые полутрубки с целью дренирования Задача 10. Больная, 47 лет, поступила в клинику с жалобами на незначительную припухлость в правой поднижнечелюстной области, резкие боли в нижней челюсти и в горле справа, невозможность открывания рта. Резко болезненно глотание, причем жидкую пищу проглатывать труднее, чем твердую. Беспокоят также незначительные боли и ощущение тяжести в области верхней челюсти справа, заложенность носа больше справа, общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,0°С. Три дня назад простудилась, тогда же появились умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании. Терапевт районной поликлиники поставил диагноз ОРВИ, выдал больничный лист, назначил прогревания, полоскания, витаминотерапию. Со вчерашнего дня боли резко усилились, появилась и развивалось ограничение открывания рта, нарастали симптомы интоксикации. Бригадой "скорой помощи" доставлена в стоматологическое отделение дежурной клиники. При осмотре отмечается умеренно выраженный отек в поднижнечелюстной и позадичелюстной областях. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, резко болезненны. При заведении пальцев врача позади ветви нижней челюсти справа отмечается резкая болезненность. Челюсти сомкнуты, открывание рта отсутствует. Осмотреть полость рта удалось только после блокады двигательных ветвей тройничного нерва справа по Егорову. Полость рта не санирована, имеются множественные кариозные полости. Слизистая оболочка крыловидно-челюстной складки, небной занавески, боковой стенки глотки справа резко отечна, гиперемирована, выбухает до центральной линии. При пальпации определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат, локализующийся в области крыловидно-челюстного пространства и боковой стенки глотки справа. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи и очаги разрежения костной ткани у верхушек корней. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите, что, по Вашему мнению, явилось причиной развития острого воспалительного процесса. 2)Составьте план лечения, укажите особенности оперативного вмешательства. 3)Укажите несущественные для данного заболевания признаки, с чем они связаны? Задача 10. 1)Флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. Причиной развития абсцессов и флегмон данной локализации чаще всего являются очаги хронической одонтогенной инфекции в области нижней челюсти с соответствующей стороны. По-видимому, в данном случае причиной развития флегмоны послужило обострение хронического периодонтита 47 зуба, связанное с развитием простудного заболевания, как пускового момента. Однако, свою роль мог сыграть хронический периодонтит 46 зуба. 2)План лечения: санация полости рта (удаление 47 зуба - можно попытаться лечить консервативно); затем вскрытие флегмоны; проведение общего и местного противовоспалительного, общеукрепляющего, симптоматического лечения в условиях стационара. Особенностями оперативного вмешательства является то, что вскрытие флегмоны, учитывая объем воспаления, должно проводиться внеротовым доступом из поднижнечелюстной области. При этом должны быть вскрыты и ревизированы поднижнечелюстное, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства справа. 3)Несущественными признаками являются: гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи справа, болезненность и чувство тяжести в области верхней челюсти справа, заложенность носа. Это свидетельствует о наличии хронического одонтогенного гайморита справа, развившегося на фоне хронического периодонтита 16 зуба. Это серьезное сопутствующее заболевание, поэтому в общем комплексе мероприятий необходимо планировать и лечение гайморита Задача 11. Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, трудность в разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена ЛОР-врачом, отпущен домой. После этого боли усилились, появилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к ЛОР-врачу, однако после осмотра направлен к стоматологу. Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подподбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубокой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъязычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезненность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особенно в задний трети. Слизистая оболочка челюстно-язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологических изменений костной ткани не выявлено. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, составьте план лечения. 2)Опишите методику оперативного вмешательства. 3)Какие вмешательства необходимо дополнительно провести во избежание развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Задача 11. 1)Диагноз: флегмона корня языка. План лечения: вскрытие флегмоны и госпитализация больного для общего и местного противовоспалительного, симптоматического, общеукрепляющего лечения. 2)После проведения обезболивания производится разрез (горизонтальный) по ходу верхней шейной складки на 1,5-2,0 см выше верхнего края подъязычной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка. При помощи крючков, растягивая рану от центральных отделов разреза, ориентация линии разреза переводится из горизонтальной в вертикальную. Затем тупым путем ткани послойно распрепаровываются по ходу срединного апоневроза вглубь. Таким образом, вскрываются и расширяются клетчаточные пространства между мышцами языка. Осуществлять операцию необходимо под контролем пальца со стороны полости рта, во избежание травмирования слизистой оболочки. После вскрытия инфильтрата и эвакуации гноя в полость гнойника вводятся резиновые выпускники (перфорированные трубки), накладывается асептическая повязка с мазью левомеколь. 3)Перед проведением операции вскрытия флегмоны целесообразно больному наложить трахеостому во избежание стенотической асфиксии вследствие развития отека в раннем послеоперационном периоде. Задача 12. Больная, 63 лет, в тяжелом состоянии поступила в клинику с жалобами на резкие постоянные ноющие боли в области правой половины головы, невозможность глотания, открывания рта, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С. Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства производилось удаление 17,18 зубов по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление, боли в области верхней челюсти усиливались, распространились на всю правую половину головы, прогрессировало ограничение открывания рта, нарастали боли при глотании. Объективно: кожные покровы бледные, лицо покрыто холодным потом, на вопросы врача отвечает вяло. Температура тела при поступлении 41,2°С. Определяется отек мягких тканей в височной и околоушно-жевательной областях справа (симптом "песочных часов"), а также отек верхнего и нижнего век правого глаза. Кожа правой височной области в цвете не изменена, однако при пальпации в толще височной мышцы определяется резко болезненный, плотный, с нечеткими контурами воспалительный инфильтрат. Флюктуации не определяется. Открывание рта невозможно, отмечаются лишь незначительные резко болезненные боковые движения нижней челюсти. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 16 зуба и отсутствующих 17,18 зубов гиперемирована, отечна. При пальпации по направлению к бугру верхней челюсти определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. Также наблюдается отек слизистой оболочки мягкого неба и верхних отделов боковой стенки глотки справа. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите основные клинические симптомы, на основании которых поставлен диагноз. 2)Составьте план лечения. 3)Укажите локализацию и направление разрезов, которые необходимо провести для адекватного вскрытия воспалительного очага. 4)Укажите особенности данного оперативного вмешательства. Задача 12. 1)Флегмона височной, подвисочной, крылонебной областей справа. Основные клинические симптомы: боли при глотании, невозможность открывания рта, наличие воспалительного инфильтрата в височной области, а также за бугром верхней челюсти, симптом "песочных часов", высокая степень интоксикации. 2)Необходимо провести рентгенологическое исследование для того, чтобы выяснить не осталось ли в области лунок удаленных зубов остаточных корней, инородных тел и т.п. Если таковые имеются, их удаление необходимо планировать после снятия острых воспалительных явлений. Вскрытие флегмоны осуществляется как внутриротовым, так и внеротовым путями с наложением контрапертуры. В комплексе послеоперационных противовоспалительных мероприятий необходимо проведение инфузионной терапии для снятия интоксикации, улучшения реологических свойств крови. 3)Внутриротовой разрез проводится по переходной складке с вестибулярной стороны от бугра верхней челюсти до уровня 15 зуба. Через этот разрез тупым путем необходимо пройти в подвисочное и крылонебное пространство. Внеротовой разрез выполняется в височной области косо по переднему краю височной мышцы. При значительном поражении височной области гнойным воспалительным процессом можно выполнить дугообразный разрез по верхнему краю височной мышцы. 4)Особенностью данного оперативного вмешательства является необходимость вскрытия всех клетчаточных пространств этой области, которые располагаются между и под тремя слоями мышцы. Операция заканчивается обязательным наложением контрапертуры. Между внеротовым и внутриротовым разрезами с введением сплошного сквозного дренажа. |