экзаменационные задачи. сборник Экзаменационные задачи. 1. Экзаменационные задачи для проведения зачета по дисциплине Челюстнолицевая хирургия модуль Заболевания головы и шеи Задача 1
 Скачать 261 Kb.
|
|
Задача 13. Больной, 27 лет, поступил с диагнозом: перелом скулоорбитального комплекса слева. Травму получил в автомобильной катастрофе. В анамнезе: кратковременная потеря сознания. С момента травмы постоянно беспокоит тошнота, потеря аппетита, жажда, головокружение. Дважды была рвота. В клинике произведена операция репозиции скулоорбитального комплекса слева. Фиксация после репозиции удовлетворительная, дополнительных средств для фиксации не понадобилось. Клинически у больного выражен посттравматический отек левой половины лица, множественные ссадины, мелкие рвано-ушибленные раны, которые были обработаны и ушиты. На втором этапе после операции состояние больного стало ухудшаться, температура тела повысилась до 38,5°С, появился озноб, тошнота усилилась. Стали нарастать боли в области средней зоны лица слева, наиболее интенсивные в области глазницы. Отек обоих век левого глаза увеличился, появилась гиперемия кожи и слизистой оболочки конъюнктивального мешка. Появился отек обоих век правого глаза, экзофтальм слева. Острота зрения правого глаза стала прогрессивно снижаться. При одновременном надавливании на оба глазных яблока слева отмечается резкая боль. Движения левого глазного яблока резко ограничены. Нистагм правого глаза. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите с чем может быть связано развитие данного патологического состояния. 2)Укажите какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае. 3)Опишите методику оперативного вмешательства. 4)Какие признаки несущественны для данного заболевания? Задача 13. 1)Флегмона орбиты слева. Развитие острого гнойного воспалительного процесса может быть связано с нагноением гематомы, ретробульбарного пространства, появившейся в результате травмы. 2)Наиболее серьезные осложнения при флегмоне орбиты следующие: неврит зрительного нерва с потерей зрения, вовлечение в процесс глазного яблока и необходимость в последующем его удаления, распространение воспалительного процесса по ходу зрительного нерва, через его перекрест на глазницу с противоположной стороны, распространение гнойного воспалительного процесса через верхнюю глазничную щель в полость черепа. 3)Вскрытие флегмоны орбиты целесообразнее проводить через верхнечелюстную пазуху. Для этого после обезболивания проводится внутриротовой разрез по вестибулярной переходной складке на уровне 22,23,24,25,26,27 зубов. Обнажается переднебоковая стенка верхней челюсти и трепанируется, тем самым вскрывается полость пазухи. Кровоостанавливающим зажимом трепанируется костная стенка, отделяющая полость пазухи от полости глазницы в верхнезаднем отделе. Формируется костное окно диаметром около 1,0 см. Через него проникают в ретробульбарное пространство, тем самым вскрывая гнойный очаг. Выполняется соустье с нижним носовым ходом, рана в полости рта ушивается наглухо. При выраженном воспалении, сопровождающемся инфильтрацией век, целесообразно дополнительно производить наружные разрезы по нижне-наружному краю орбиты и затем тупым путем вскрывать пораженные ткани, проникая между костной стенкой орбиты и глазным яблоком. Решать вопрос об энуклеации должен офтальмолог. 4)Несущественными для данного заболевания являются признаки, характеризующие у данного больного сотрясение головного мозга: потеря сознания, тошнота, головокружение, нистагм и т.д. Наличие данных признаков свидетельствует о необходимости участия в лечении этого больного невропатолога. Задача 14. Больной, 28 лет, в состоянии алкогольного опьянения был избит неизвестными на улице пять дней назад. К врачу до настоящего момента не обращался. При обращении жалуется на постоянные ноющие боли в правой височной области, иррадиирующие в затылочную, теменную области и шею. Также жалуется на резко болезненную припухлость в правой височной области, ограничение открывания рта, боли и ограничение боковых движений нижней челюсти. Наиболее интенсивно перечисленные симптомы нарастали в течение последних суток. При объективном обследовании определяется одутловатость лица за счет множественных отеков, подкожных и внутрикожных гематом. Имеются множественные ссадины, царапины, находящиеся в стадии эпителизации. Открывание рта до 1,5 см, болезненное, боковые движения отсутствуют, при попытке боковых движений возникает резкая боль в правой височной области. В правой височной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий 2/3 области. Кожа над ним резко гиперемирована, в складку не собирается. Определяется флюктуация в центре инфильтрата. При внутриротовом осмотре множественные корни разрушенных зубов, обилие поддесневых и наддесневых зубных отложений, явления выраженного гингивита. При рентгенологическом обследовании кроме множественных очагов хронического периодонтита выявляется гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Данных за наличие перелома костей лицевого и мозгового черепа не выявлено. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите с чем связано развитие, данного заболевания. 2)Составьте план лечения. 3)Укажите признаки, несущественные для данного заболевания. Задача 14. 1)Флегмона височной области справа. Острый гнойный воспали тельный процесс развился в результате нагноения гематомы, полученной во время травмы. 2)План лечения: а) вскрытие флегмоны наружным доступом, дренирование раны, проведение местного и общего противовоспалительного лечения; б) санация полости рта; в) консультация ЛОР-врача на предмет лечения хронического двустороннего гайморита. 3)Несущественными для данного заболевания являются признаки: а) наличие ссадин, гематом, отечность лица, находящиеся в стадии заживления и рассасывания; б) наличие множественных очагов хронического периодонтита; в) наличие двустороннего гомогенного затемнения верхнечелюстных пазух, свидетельствующее об имеющемся у данного больного двустороннего гайморита Задача 15. Больному, 35 лет, в поликлинике по месту жительства проводилась плановая санация полости рта. Два дня назад под местной анестезией производилось лечение среднего кариеса 27,28 зубов. Прийдя домой после посещения врача, больной обнаружил незначительную припухлость в височной области слева. Самостоятельно применял теплые ротовые полоскания и полуспиртовые компрессы на височную область. К вечеру того же дня появилась тупая ноющая боль в области верхней челюсти слева, височной области слева. Боль постепенно нарастала. На следующий день утром обнаружил некоторое увеличение припухлости, которая при дотрагивании оставалась безболезненной. Появились боли в горле слева, затрудненное болезненное открывание рта. К врачу не обратился. В течение следующего дня симптомы нарастали. Температура тела повысилась до 38,5°С. Боли стали нестерпимыми. Бригадой "скорой помощи" доставлен в клинику хирургической стоматологии. При осмотре определяется отек в височной и околоушно-жевательной областях слева (симптом "песочных часов"), отек верхнего и нижнего век левого глаза. Пальпация височной области безболезненна. Глотание затруднено, болезненно, открывание рта до 0,5 см, болезненное. Из левого, стенонова протока выделяется слюна с примесью хлопьевидного гнойного отделяемого, устье протока расширено. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отечна. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. Укажите, с чем может быть связано возникновение данного воспалительного процесса? 2)На основании каких признаков можно подтвердить или исключить распространение гнойного воспалительного процесса в височную область и в полость глазницы? 3)Какие разрезы необходимо выполнить для вскрытия гнойного очага данной локализации? 4)Какие признаки несущественны для данного заболевания и с чем они могут быть связаны? Задача 15. 1)Флегмона подвисочной и крылонебной ямок слева. Развитие флегмоны связано с нагноением гематомы в подвисочной ямке, возникшей после проведения туберальной анестезии. Быстрейшему нагноению гематомы могло способствовать применение больным согревающих компрессов. 2)В данном случае клинически можно исключить распространение гнойного процесса в височную область, так как там же определяется наличие воспалительного инфильтрата, пальпация безболезненна. Для исключения распространения воспалительного процесса в полость глазницы необходимо проверить симптом Вернадского: при надавливании на оба глазных яблока возникает боль, если ретробульбарная клетчатка поражена воспалением. 3)Необходимо выполнить два разреза: внутриротовой по переходной складке преддверия полости рта на уровне 26,27,28 зубов и внеротовой по переднему краю височной мышцы с наложением контрапертуры. 4)Несущественным признаком является выделение слюны с примесью гноя, которая может свидетельствовать о наличии у больного хронического паротита. Задача 16. Больной, 47 лет, находится на лечении в клинике хирургической стоматологии с диагнозом: флегмона височной области справа, подвисочной и крылонебной ямок справа. Поступил в состоянии средней тяжести пять дней назад. При поступлении произведено удаление причинных 47,48 зубов. Флегмона вскрыта наружным и внутриротовым доступами, создана контрапертура. Назначена противовоспалительная, симптоматическая физиотерапия. За истекшие сутки состояние больного не улучшилось, в течение последних суток наметилась тенденция к ухудшению. Воспалительный инфильтрат стал менее болезненным, еще более уплотнился. Обнаружено, что наметилась тенденция к появлению инфильтрации тканей в области крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. Явления гнойно-резорбтивной лихорадки нарастают, симптомы интоксикации нарастают. Температура тела в течение суток колеблется от 38,0°С до 39,5°С, беспокоит общая сильная слабость, озноб. Отмечаются нарушения работы кишечника: диарез. СОЭ - 40 мм/ч. Вопросы: 1)Развитие какого патологического состояния можно предположить и почему? 2)Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3)Составьте план лечения. Задача 16. 1)Можно предположить развитие начальной стадии сепсиса, так как на фоне вскрытого гнойного очага, адекватного дренирования, проведения этиотропной и патогенетической медикаментозной терапии состояние больного продолжает ухудшаться. Как правило, это происходит на фоне измененной реактивности организма. 2)Необходимо провести посев крови на наличие в ней пиогенной микрофлоры. При положительном ответе диагноз сепсиса подтверждается. 3)Прежде всего необходимо провести довскрытие и ревизию инфильтрированных тканей. В таких случаях показано не пассивное дренирование, а проведение раневого диализа. Проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности к ней микрофлоры. Необходимо определить иммунологический статус для проведения адекватной иммунотерапии. Задача 17. Больной, 25 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной припухлости под нижней челюстью, боли при глотании, разговоре, невозможность открывания рта, слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,0° С. После проведенного обследования поставлен диагноз: флегмона дна полости рта. Удалены причинные 36,37 зубы флегмона вскрыта, получено большое количество гнойного отделяемого. Клетчаточные пространства дренированы. Наложена трахеостома. В течение первых суток после операции состояние больного несколько улучшилось, но затем вновь стало резко ухудшаться. Отмечено появление загрудинной боли. Положение больного вынужденное - сидит с опущенной к груди головой. Повысилась температура тела до 40,0°С, симптомы интоксикации нарастают. При попытке перемены положения тела боли за грудиной усиливаются. Боли за грудиной также усиливаются при поколачивании по ней и при запрокидывании головы. Кожа в области яремной вырезки отечна, пальпация болезненна, определяется крепитация. При вдохе наблюдается втягивание в области яремной впадины. Через некоторое время у больного отмечалось постоянное покашливание, нарастала одышка. Рентгенологическое исследование позволило выявить изменение контуров верхнего средостения и наличие выпуклых теней округлой формы в области верхнего средостения. Вопросы: 1)Чем можно объяснить ухудшение состояния больного? Поставьте диагноз. 2)Укажите точную локализацию вторичного воспалительного процесса. 3)План Ваших действий. Задача 17. 1.Ухудшение состояния больного можно объяснить распространением, воспалительного пространства по протяжению (по межфасциальной, межмышечной и др.) клетчатки на клетчатку средостения и развитие острого одонтогенного медиастенита. 2.Воспалительный процесс локализуется в верхнем переднем средостении. Об этом свидетельствует характерное вынужденное положение больного, загрудинные симптомы, боли при запрокидывании головы, а также данные рентгенологических изменений. 3.Необходима операция вскрытия клетчатки верхнего средостения. Эту операцию целесообразно проводить при непосредственном участии и дальнейшем наблюдении торакального хирурга. Следует провести ревизию ранее вскрытых клетчаточных пространств дна полости рта для выявления возможных гнойных очагов, карманов, затеков. Налаживается активный раневой диализ. Назначается интенсивная медикаментозная и инфузионно-трансфузионная терапия Задача 18. Больная, 45 лет, поступила с жалобами на резкие боли в горле, усиливающиеся при глотании, резкое ограничение и болезненность при открывании рта, появившуюся незначительную, но резко болезненную припухлость в области угла нижней челюсти справа. Перечисленные симптомы появились после того, как два дня назад в поликлинике по месту жительства была произведена операция удаления ретенированного, дистопированного 48 зуба. В течение 10 лет больная наблюдается у хирурга-стоматолога по поводу капиллярной формы лимфангиомы щечной области и нижней губы слева. Роста новообразования не отмечалось, поэтому от оперативного лечения больная отказывалась. Через сутки после удаления 48 зуба ткани в области лимфангиомы стали более плотными, болезненными, опухоль увеличилась в объеме, кожа над ней стала незначительно гиперемированной. В челюстно-лицевом отделении дежурной клиники, куда больная была направлена, поставлен диагноз: флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. Произведено вскрытие внутриротовым доступом, получено большое количество гнойного отделяемого, назначена медикаментозная терапия. Однако в течение последующих суток состояние больной продолжало ухудшаться, повысилась температура тела, появились и стали усиливаться боли за грудиной. Обнаружен отек и пастозность кожи в области яремной вырезки, распространяющийся на надключичные пространства. Перкуссия грудины болезненна. Боль усиливалась при запрокидывании головы и при вдохе. Больная не могла лежать, сидела в постели с опущенной к груди головой. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите основные признаки, характерные для данного диагноза. Опишите Вашу лечебную тактику. 2)Какие признаки несущественны для данного заболевания и укажите, с чем они связаны? Задача 18. 1)Диагноз: одонтогенный медиастинит. Наиболее характерные признаки: вынужденное положение, загрудинные боли, усиливающиеся при перкуссии грудины, при вдохе. Отек в области яремной вырезки, боли при запрокидывании головы. 2)Необходима госпитализация больной в отделение торакальной хирургии, где помимо операции вскрытия и ревизии клетчатки средостения необходимо дополнительное внеротовое вскрытие окологлоточного пространства. В случае локализации гнойного процесса в верхнем средостении, обе эти операции проводятся из единого разреза. 3)Несущественными признаками являются появление боли и инфильтрации в области лимфангиомы, которые характеризуют воспаление опухоли Задача 19. Больной, 28 лет, обратился в клинику с жалобами на ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на верхние центральные зубы. Из анамнеза выяснено, что два дня назад был избит неизвестными. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. За медицинской помощью не обращался. Из перенесенных заболеваний указывает на простудные болезни. В настоящее время по общему статусу считает себя здоровым. При осмотре выявлен отек верхней и нижней губ. 11,12 зубы подвижные в вестибуло-оральном направлении, вне прикуса. Имеется гиперемия и отечность десневых сосочков в области 11,12 зубов. Рот открывается на 1,5-2,0 см. Остальные зубы интактны, в прикусе. При рентгенологическом исследовании целостность 11,12 зубов сохранена, имеется незначительное расширение периодонтадьной щели. Данных за перелом челюстных костей нет. Электровозбудимость пульпы 11,12 зубов снижена. Вопросы: 1)Проведите обоснование диагноза. 2)Поставьте диагноз. 3)Наметьте план лечения. Задача 19. 1)При вывихах зубов пострадавшие жалуются на ноющую боль, усиливающуюся при нагрузке на зуб, подвижность зубов. 2)Неполный вывих 11,12 зубов. 3)При вывихе зуба в результате разрыва сосудисто-нервного пучка наступает омертвение пульпы, что в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов в околоверхушечных тканях. Для предупреждения этого необходимо проводить динамическое наблюдение за жизнеспособностью пульпы с помощью электроодонтометрии. В случае ее гибели произвести экстирпацию с последующим пломбированием канала. В момент обращения при значительной подвижности зубов целесообразно наложение гладкой шины-скобы с целью репозиции и фиксации 11,12 зубов с выведением их из прикуса Задача 20. Больной, 35 лет, обратился в клинику с жалобами на резкую боль в области верхней челюсти. Повреждение возникло в результате ударов в область лица около 24 часов назад. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. Обратился в травматологический пункт по месту жительства и был направлен в специализированную клинику. Из перенесенных заболеваний указывает на детские инфекции и простудные заболевания. Из анамнеза выяснено, что за 6 месяцев до последней травмы был перелом нижней челюсти во фронтальном отделе. В настоящий момент по общему статусу считает себя здоровым. При осмотре определяется отек верхней губы, имеется нарушение смыкания зубов во фронтальном отделе, затруднение при жевании, нарушение речи. Выраженная подвижность 11,21 зубов,22 зуб - слабо подвижен; 11,21 зубы - вне прикуса. Слизистая оболочка десневого края в области 1112 гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Рот открывается свободно. Остальные зубы не, повреждены, находятся в прикусе. В области 41,42 зубов на месте бывшего перелома патологической подвижности нет, имеется утолщение кортикальной пластинки. При рентгенологическом исследовании определяются линии перелома корня 11 зуба на уровне 1/3 длины и у 21 зуба - на уровне 2/3 длины корня. Вопросы: 1)Проведите обоснование диагноза. 2)Поставьте диагноз. 3)Составьте план лечения. 4)Определите признаки, не характерные для данного заболевания. |