1. Эндодонтический инструментарий. Классификация. Назначение. Правила и последовательность применения
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
1. Эндодонтический инструментарий. Классификация. Назначение. Правила и последовательность применения. Классификация эндодонтических инструментов (ISO): иглы, римеры, файлы, машинные инструменты, вспомогательные инструменты. Классификация эндодонтических инструментов по назначению (Кирсон, 1966): диагностические, для удаления мягкой ткани, для прохождения и расширения КК, для пломбирования КК. Стандартизация эндодонтических инструментов (ISO): Цифровая кодировка предусматривает 21 размер инструментов от 6 до 140, который соответствует диаметру кончика инструмента х100. Код размера наносится на торец ручки инструмента. Цветовая кодировка – определенному размеру соответствует свой цвет, в который окрашивается ручка, хвостовик или маркировочные кольца на хвостовике инструмента. Например: 15 – белый, 20 – желтый, 25 – красный, 30 – синий, 35 – зеленый, 40 – черный.  Методы определения рабочей длины: электрометрический, рентгенологический, шаблонный. Правила работы в корневом канале: работа во влажном канале, на уровне рабочей длины; сохранение анатомической формы КК при его препарировании; последовательное применение инструментов соответственно их функции и размеру; расширение апикальной части КК минимум на 2 размера больше инициального апикального инструмента; рекапитуляция дентинных опилок с использованием инструментов меньшего размера; расточительное использование эндодонтического инструментария для предупреждения его поломки; предварительное изгибание инструментов при обработке искривленных КК. Последовательность эндодонтической обработки КК при лечении пульпита: препарирование КП или трепанация; вскрытие и/или раскрытие полости зуба; ампутация коронковой пульпы; расширение устьев КК; исследование, измерение длины КК; экстирпация корневой пульпы; механическая обработка и ирригация КК; обтурация КК с Rg-контролем; восстановление коронковой части зуба. Последовательность эндодонтической обработки КК при лечении периодонтита: препарирование КП или трепанация; вскрытие и/или раскрытие полости зуба; удаление распада коронковой пульпы; расширение устьев КК; удаление распада корневой пульпы; исследование, измерение длины КК; механическая обработка и ирригация КК; обтурация КК с Rg контролем; восстановление коронковой части зуба. + Диагностические инструменты: представители, назначение, строение рабочей части, сечение, геометрическое кодирование, техника работы в канале. • Эндодонтический зонд Инструмент отличается от стоматологического зонда удлиненной рабочей частью, что облегчает обнаружение корневых каналов. • Открыватель устьев (Orifice Opener) Инструменты режущего действия в виде зонда с рабочей часть К-типа (Orifice Opener, Micro Opener), и Н-типа (Micro-Debrider, MC Hedstroem Files ). Удобны при работе с микроскопом, в случае затрудненной видимости и при работе в труднодоступных местах. • Глубиномер граненый (корневая игла Миллера) Предназначен для обнаружения, исследования проходимости, направления и определения длины КК. Кроме того, с его помощью вносят, лекарственные вещества в канал. Имеет трех-, четырех-, пятигранное сечение, острый тип верхушки. Выпускается 3 размера. Длина рабочей части равна 25,5 мм, общая длина 50 мм. • Патфиндер (каналоискатель, файлы-пилоты) Ручной инструмент для поиска и прохождения суженных корневых каналов. Имеет неагрессивную верхушку, минимальную конусность и хорошую гибкость. Изготовлен из высококачественной нержавеющей стали, что придает ему прочность и повышенную режущую способность. Представители: Pathfinder CS (SybronEndo), CANAL PROBE (THOMAS), MMC files (MICRO-MEGA), C-Pilot FiLes CC+ (VDW), D-Finders (MANI). • Senseus ProFinder Набор ручных инструментов для первичного прохождения КК (создания «ковровой дорожки») его инспекции и зондирования. Состоит из трех инструментов № 10, 13 и 17 оптимизированной двойной конусности: первые 4 мм она составляет 2 %, а затем до конца рабочей части 15%, т. е. этот инструмент с уменьшающейся конусностью. Это улучшает продвижение по КК из-за снижения сопротивления внедрению инструмента и его блокировки в просвете канала. Методика работы в канале в технике сбалансированных сил (подзаводки часов) (рис. 9) Производитель DENTSPLY Maillefer. • Pathfile Машинные инструменты для создания «ковровой дорожки», без проведения данного этапа мануально. Набор включает 3 машинных никель-титановых инструмента, длиной 21, 25, 31 мм. Конусность всех инструментов составляет 2 %, а размер кончика для Pathfile 1 (с фиолетовым кольцом) соответствует № 13, для Pathfile 2 (с белым кольцом) – № 16, для Pathfile 3 (с желтым кольцом – №19 по ISO. Скорость вращения 300 об/мин торк 5–6. (рис. 9). Производитель DENTSPLY Maillefer. • К-ример (K-reamer) Это спиралеобразная, на конус скрученная стальная проволока, кончик и боковые грани которой достаточно острые и гибкие (рис. 9). Используется для прохождения каналов. Инструменты до 40 размера с целью повышения прочности имеют квадратное сечение, а с 45 размера треугольное сечение для усиления режущей способности и гибкости инструмента. Выпускается 21 размер в соответствии со стандартами ISO (от 08 до 140). Римеры режут дентин посредством плотного внедрения в корневой канал в ходе вращения по часовой стрелке на 90–120° с проникновением режущих граней в дентин. Процесс сверления называется римингом. Острый кончик определяет направление прохождения канала, спиралевидные режущие кромки способствуют продвижению инструмента по более узкому, чем диаметр инструмента, каналу. Повторение этой манипуляции создает ровный, конусовидный канал. • К-флексоример (К-flexoreamer) Применяют в тонких и искривленных каналах (рис. 9). Обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага спирали. Имеет выраженные режущие свойства, особенно в зоне изгиба. БАТТ-тип верхушки. При работе в канале допускается вращение инструмента на 360°. Выпускается 6 размеров. • К-Reamer Fоrside Укороченный инструмент (рабочая часть 15 и 18 мм) для прохождения очень тонких каналов моляров при затрудненном открывании рта. Имеет острый тип верхушки. Выпускается набор из 18 инструментов размеры по ISO 06, 08, 10, 15. • Апикальный К-ример Применяется для удаления некротизированных тканей из апикальной части изогнутых каналов. Имеет нарезки только в об- ласти кончика инструмента, длина рабочей части равна 3–4 мм, БАТТ-тип верхушки (рис. 9). Гибкий апикальный К-ример называется Flexogates. Представитель: HERO Apical (MICRO-MEGA), Flexogates (Maillefer). 6. Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала: представители, назначение, строение рабочей части, геометрическое кодирование, техника работы в канале. • Пульпэкстрактор (Barbed Broaches) Предназначен для экстирпации пульпы. Имеет 40 зубцов, которые спиралевидно расположены на конусообразном стержне (рис. 10). Размер зубцов равен половине диаметра стержня. Зубцы имеют косое расположение и обладают небольшой подвижностью. При погружении в канал они прижимаются к стержню, а при выведении из канала – распрямляются, захватывая ткань пульпы. Выпускается 7 размеров. Техника работы: ввести выбранный пульпэкстрактор в канал, до чувства легкого контакта со стенками канала, повернуть на 1–2 оборота по часовой стрелке и осторожно извлечь. 7. Инструменты для расширения устья корневого канала: представители, назначение, строение рабочей части, геометрическое кодирование, техника работы в канале. • К-файл (K-file) Наиболее эффективен для обработки прямых и слабо искривленных каналов с большим радиусом кривизны. Применяется для расширения, сглаживания стенок КК, удаления инфицированного слоя дентина, а также прохождения верхушечного отверстия (рис.11). От К-римера отличается большей гибкостью, что связано с малым шагом спирали. Инструменты до 40 размера имеют квадратное сечение, с 45 – треугольное сечение. Выпускается 21 размер с различной длиной рабочей части. Острый тип верхушки. Техника работы в канале: инструмент вводят на рабочую длину, поворачивают на 90–120° по часовой стрелке, извлекают, прижимая его к стенке канала, т.е. используют вращательные и пилящие (воз- вратно-поступательные) движения, совокупность которых называется файлингом. К-файл можно вращать и против часовой стрелки (как при подзаводе ручных часов). При этом он будет выталкиваться в направлении от апикального отверстия. Если приложить небольшое давление в апикальном направлении при вращении файла, то баланс двух сил будет способствовать срезанию дентина без заклинивания файла в канале (принцип сбалансированной силы). • К-флексофайл (К-flexofile) Гибкий каналорасширитель для тонких и искривленных КК с малым радиусом кривизны. Гибкость достигается треугольным сечением даже малых размеров инструментов. Флексофайл обладает высокой режущей способностью, при обработке незначительно деформирует КК. Выпускается 6 размеров, имеет БАТТ-тип верхушки (рис. 11). Представители: Flexicut Files (WDV), SureFlex Nickel-Titanium Files (DENTSPLY Maillefer) и др. • С+ File Гибкий файл с квадратным поперечным сечением. Инструмент имеет верхушку в виде пирамиды, что облегчает введение инструмента и прохождение КК. Отполированная поверхность инструмента обеспечивает легкое удаление дентинных опилок из канала и прохождение кальцифицированных КК. Прочность на изгиб выше, чем у К-файлов до 142%. Выпускается трех размеров по ISO 08, 10, 15. Общая длина инструмента 18, 21 и 25 мм (рис. 11). • Н-файл (Hedstroem-File) Предназначен для выравнивания стенок корневого канала. Обладает высокими режущими свойствами. Режущая кромка имеет угол 60–70°, кончик острый, в изогнутом канале существует опасность латеральной и апикальной перфорации. Выбранный Н-файл должен быть на один размер меньше ранее использовавшегося К-файла. Выпускается 20 размеров. Основными движениями в канале являются пилящие (возвратно-поступательные) и опиливающие (возвратно-оступательные + круговые, не путать с вращательными!) движения в вертикальном направлении. 5.4.2. Машинные Ni-Ti инструменты для КК • Профайл (Profile) Инструмент с безопасным кончиком и U-образным профилем рабочей части различной конусности (02, 04, 06, 08). Механическую обработку корневого канала проводят по методике Crown Down. Для данных инструментов возможно полное вращение в КК на 360° со скоростью 150–350 оборотов в мин. Работа начинается с профайлов большей конусности, а затем продолжается инструментами меньшей конусности, достигая в результате рабочей длины (рис. 12). Стартовый комплект включает: ProFile OS (07/50, 06/40, 06/30) для обработки устьевой трети корневого канала. ProFile 06 (06/30, 06/25,06/20) и ProFile 04 (04/30, 04/25, 04/20) для обработки средней и апикальной части корневого канала. Длина инструментов 18, 21 или 25 мм. Набор ProFile Organazer имеет подобную комплектацию и схему последовательности применения инструментов. Производитель DENTSPLY Maillefer. • ProTaper Universal Система инструментов с многоступенчатой конусностю инструмента для обработки определенной зоны корневого канала. Выпуклое трехгранное поперечное сечение обеспечивает большую гибкость и прочность, а также повышенную режущую способность; постоянно изменяющийся угол наклона режущих граней инструмента и шаг спирали, что предотвращает блокировку файла в корневом канале. Полуагрессивный кончик легко проникает в КК, не повреждая при этом стенок. Общая длина инструментов может быть – 21, 25 и 31 мм. Протейперы кодируются цветом кольца на хвостовике для машинных инструментов или цветом ручки для ручных инструментов. Система ProTaper Universal включает: -- Вспомогательный формирующий файл Shaping File SX (без кольца на хвостовике, для ручных инструментов ручка оранжевого цвета) – используется для создания доступа к корневым каналам, препарирования устьевой трети КК и обработки коротких корневых каналов. Рабочая длина 9 мм. -- Два формирующих файла: Shaping File S1 (сиреневый) – для препарирования устьевой трети КК, конусность меняется с 02 на кончике инструмента до 11 у основания. Shaping File S2 (белый) для обработки средней трети корневого канала, конусность меняется от 04 на уровне кончика и до 11,5 у основания. Рабочая длина инструментов 14 мм. -- Пять финишных файлов (Finishing File) используются для формирования апикальной части корневого канала: F1 07/20 (желтый), F2 08/25 (красный), F3 09/30 (синий). Конусность уменьшается до 05 к основанию (рис. 13). F4 06/40 (с двумя черными кольцами) и F5 05/50 (с двумя желтыми кольцами) предназначены для прямых и широких каналов. ProTaper используют при постоянной скорости вращения 150– 350 оборотов в минуту на 360° по часовой стрелке. Ручные инструменты ProTaper с аналогичными параметрами рабочей части имеют силиконовые ручки, что делает работу с ними более удобной и эргономичной, а также улучшает тактильные ощущения пользователя. ProTaper Retreatment разновидность протейперов для распломбировки каналов с белыми маркировочными кольцами, укороченные по длине. Система включает 3 файла: D1 09/30 для устьевой трети канала, D2 08/25 для средней трети, D3 07/20 для верхушечной части канала. Инструменты разработаны для удаления из КК гуттаперчи, обтураторов типа Thermafil или паст на основе окиси цинка и эвгенола. Инструмент D1 имеет активный кончик для облегчения первичного проникновения в пломбировочный материал, а файлы D2 и D3 – неагрессивный кончик для повышения безопасности работы в корневом канале. Производитель DENTSPLY Maillefer. 2. Клиническая анатомия зубов и эндодонта отдельных групп зубов. Морфометрия. Эндодонт – это комплекс тканей и образований, вовлекаемый в патологический процесс при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта. Включает в себя пульпу, апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатую кость, прилежащую к верхушке корня. Элементы полости зуба: крыша, рога, стенки, дно. Элементы корневого канала: устья, основной и дополнительный каналы, верхушечное отверстие. Элементы корневого канала: устья, основной и дополнительный каналы, верхушечное отверстие. Анатомическая длина зуба – расстояние от окклюзионной поверхности до верхушки корня зуба. Рабочая длина зуба – расстояние от окклюзионной поверхности до физиологического сужения. Методы определения рабочей длины зуба: рентгенологический, электрометрический, шаблонный (табличный), субъективный. Обозначения каналов: 1 - небный 2 - передний щечный 3 - задний щечный 4 - щечный 5 - передний язычный 6 - передний щечный 7 - задний   3. Восстановление эндодонтически вылеченных зубов с применением постов. Показания к применению. Методика постановки поста. Ошибки и осложнения. Показания к применению внутрикорневых штифтов: - восстановление зубов после эндодонтического лечения, которые планируется покрыть металлокерамическими коронками, – в 100% случаев; - восстановление зубов после эндодонтического лечения, которые планируется покрыть штампованными или литыми коронками при разрушении коронки более чем на 2/3; - эндодонтически вылеченные зубы, которые планируется восстановить композитами при отсутствии одного или более жевательных бугров либо при разрушении более ½ коронки; - значительное истончение стенок в процессе эндодонтического лечения; - качественно запломбированные корневые каналы при отсутствии в периапикальной области очагов деструкции или четкая динамика к уменьшению очага деструкции Классификация внутриканальных штифтов: А. По способу фиксации: - с активной фиксацией — имеют винтовую резьбу, предназначены для ввинчивания в канал; - с пассивной фиксацией — имеют ретенционные нарезки, фиксируются в канале только за счет цемента. Б. По типу внутриканальной части: - цилиндрические; - конические; - цилиндроконические. 2. Этапы постановки внутриканального штифта Выбор конструкции поста и реставрации Соотношение внутриканальной части поста к коронковой части должно быть 2:1. Между верхушкой поста и физиологическим апикальным отверстием должно быть расстояние не менее 5 мм, при этом корневой канал должен быть запломбирован до физиологического отверстия. Соотношение толщины поста и стенок канала должно быть 1:1:1, но при этом толщина стенок должна быть не менее 1 мм. Для подбора постов используют рентгенограмму и прозрачный шаблон с изображением контуров штифтов. 2) Создание пост-канала: - сверло для первичного прохождения канала; - корневой фейсер для создания плоской площадки на поверхности корня в месте контакта его с головкой поста, площадка углубляется в дентин на 1-2 мм; - точное сверло для создания окончательной конфигурации пост-канала; - пробник для проверки правильности формирования канала и его длины; - для нарезания резьбы на стенках канала используют сам внутриканальный штифт, укрепленный в специальном держателе. |