онкобил. 1. Эпидемиология рака
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ Выделяют 2 принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больному: 1) максимальная защита психики пациента; 2) каждый больной со злокачественной опухолью имеет право на лечение. При работе с больными со злокачественными новообразованиями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. По данным многих авторов, у преобладающего большинства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических и астенодепрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя, преобладанием тревожно-мнительных черт, ощущением обреченности, безнадежности из-за своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидальными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус пациента.
Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента. 1. Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью. 2. Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее. Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российского врача» провозглашает: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо» (ст. 12). 3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым. 4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло. 5. Не следует быть уверенным в том, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений; мыслите позитивно. 6. Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее. Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной может испытывать тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признаками тревоги, страха, депрессии. В таком состоянии возможны различные варианты поведения, в том числе неадекватные реакции: отрицание болезни, отказ от лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроений.
Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх при мысли о своей болезни, но старается это скрыть от окружающих. Скрытые негативные эмоции больного зачастую проходят мимо внимания неподготовленного врача. Его невнимательное и поверхностное отношение, а тем более высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают течение заболевания. Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач старается установить доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к его чувствам, выяснить причины тревог, смягчить стресс (или, по крайней мере, не усугубить его), психологически подготовить к предстоящему лечению путем внимательного сочувственного общения. Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему заболеванию. А.В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации: • психологический шок; • «реакция отрицания» (неприятие болезни); • агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»); • депрессия (подавленное состояние); • принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», относительно гармоничное внутреннее состояние). Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность такого периода индивидуальна (месяцы, годы). Это время для адаптации к новой реальности, условиям стационара, медперсоналу, болезни, предстоящему лечению, возможному уходу из жизни. В книге «Психология и психотерапия потерь» (2002) А.В. Гнездилов, объясняя психологические реакции больных с генерализацией опухоли, пишет, что их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной казни без объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке как о неизлечимом, мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в больном страх смерти, неуверенность, подавляет волю и чувство человеческого достоинства.
Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают внимания любого врача, неизбежно встречающегося в своей практике с онкологическими больными. В то же время многообразие возникающих ситуаций и личностей больных не позволяет привести подходящее к каждому случаю деонтологическое правило. Поэтому необходимо развивать в себе врачебную интуицию и навыки общения. Важно умение слушать, улавливая настроение больного, мягко направлять разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы (об истинном диагнозе и прогнозе заболевания), давая информацию, адекватную психологическому состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность. По этому поводу П. Дарнфорд в книге «Раздели этот путь» (2003) пишет: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит: «Хотите знать правду?» - и конечно же я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со мной этой правдой, они свалят всю ее тяжесть на мои уже без того ослабевшие плечи и уйдут с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом, не спеша?» Старайтесь создать у пациента состояние психологического комфорта и доверия к врачу и, независимо от стадии заболевания, поддерживайте уверенность в получении им помощи. Типы высшей нервной деятельности и поведенческие реакции больного Различают 4 основных типа высшей нервной деятельности, от которых в значительной степени зависят психические и поведенческие реакции больного на проводимое обследование и лечение: 1) сангвиник; 2) флегматик; 3) холерик; 4) меланхолик. Тип высшей нервной деятельности дается человеку от рождения. Однако многочисленные жизненные ситуации, особенно болезнь, могут значительно повлиять на степень выраженности признаков, свойственных тому или иному типу. Иными словами, в холерике могут проявиться признаки меланхолика, сангвиника или флегматика, и наоборот. Редко встречаются представители какого-то типа «в чистом виде».
Н.Н. Трапезников и соавт. смогли показать некоторые реакции на болезнь, связанные с различными типами высшей нервной деятельности. • Сангвиник - оптимист, понимает необходимость диагностических и лечебных процедур и легко их переносит, верит в успех лечения. • Флегматик - стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования; он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача; необходимость обследования и лечения принимает без возражений. Общение с сангвиниками и флегматиками обычно не представляет трудности. Тем не менее не стоит торопиться говорить им о наличии злокачественной опухоли без необходимости. Гораздо сложнее беседовать с людьми холерического или меланхолического темперамента. • Холерик - может бурно реагировать, он эмоционально лабилен, легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает торопливые решения. Может резко и категорически отказаться от обследования и лечения или, наоборот, требовать ускорить лечебно-диагностический процесс. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который зачастую не верит в возможное излечение, может вести себя агрессивно по отношению к врачу, другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким пациентом врач должен проявлять особое внимание, сохранять спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать доброжелательное отношение врача, понять, что тот от души старается ему помочь. • Меланхолик - человек мнительный, психически лабильный, часто обладающий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует на них внимание и дает негативное толкование любым незначительным отклонениям
от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора внимательно следит за мимикой врача, анализирует каждое сказанное им слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений. Он склонен к развитию канцерофобии, затяжных психогенных реакций в виде тревожно-депрессивного, обсессивно-фобического синдромов и др. Необходимо воздерживаться от предоставления такому больному негативной информации. Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу, следует убедить его в том, что направление продиктовано необходимостью уточнить состояние имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения. Если у пациента подтверждено наличие злокачественной опухоли, то лучше отказаться от информирования его об истинном диагнозе, если больной категорически на этом не настаивает. Старайтесь поддержать в нем хорошее настроение, веру в лечение. Взаимодействие врача с различными категориями онкологических больных При общении с онкологическим больным важно учитывать, к какой клинической группе он относится, так как задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории пациентов. Больные с подозрением на рак Н.Н. Трапезников и А.А. Шайн (1992) отмечали, что уже при первичном направлении на консультацию к врачу-онкологу пациент испытывает тревогу. Страх перед возможным неприятным известием может остановить его, заставить откладывать посещение онкологической клиники и в последующем стать одной из причин выявления запущенной злокачественной опухоли. Поэтому нельзя не учитывать эмоции пациента на первом же этапе обследования. Так, при подозрении на наличие злокачественной опухоли возможны следующие ситуации: • Подозрение на рак, возникшее на фоне жалоб больного, длительных и стойких симптомов какого-либо заболевания. Чтобы сгладить преждевременную тревогу, вызванную направлением на консультацию к онкологу, следует объяснить пациенту следующее: «Онколог - это специалист, занимающийся не только злокачественными, но и доброкачественными опухолями, а направление
• к нему необходимо для исключения наличия опухоли». При этом нужно сделать акцент на слове «исключение». В других случаях подозрение на опухоль может возникать при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя здоровым (или относительно здоровым). Для таких людей направление к онкологу - полная неожиданность. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружено уплотнение (затемнение или язва), дальнейшее течение которых может иметь предопухолевый характер. Поэтому для исключения или предупреждения подобной ситуации нужна консультация онколога. Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, адекватным состоянию пациента. Не рекомендуется использовать сложные психотравмирующие методы исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов. Больные, подлежащие радикальному лечению На начальном этапе, после выявления злокачественной опухоли, перед районным онкологом (или врачом общей лечебной сети) стоит задача направить пациента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможном специальном лечении, например о выполнении операции. Защитить психику пациента в этой ситуации также лучше, сделав акцент на положительной информации: «Вы будете осмотрены опытными специалистами, которые дополнительно обследуют вас, назначат лечение... » Не следует говорить об операции или химиолучевой терапии как о бесспорном факте, так как при дальнейшем обследовании в онкологической клинике могут быть выявлены поздняя стадия болезни или сопутствующие заболевания, которые не позволят провести специальное лечение. Лучше ориентировать пациента на то, что выбор необходимого лечения будет сделан после дополнительного обследования.
Подтверждение у больного злокачественного новообразования решительно меняет ситуацию, и рано или поздно перед врачом пациент может поставить вопрос о своем диагнозе и прогнозе заболевания. В последние годы в отечественной литературе обострилась дискуссия по поводу целесообразности информирования больных об их «истинном диагнозе». Настораживает категоричность суждений в этом непростом, психологически тонком вопросе. Существует 2 противоположных подхода: 1) диагноз «рак» - врачебная тайна, и врач не имеет права разглашать ее; 2) больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз своего заболевания. Безусловно, эти позиции могут быть применимы к конкретному пациенту на данный момент времени, однако они недопустимы как универсальная установка в работе. В «Этическом кодексе российского врача» (ст. 13 «Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны») записано: «Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны». Статья 9 («Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоянии») того же кодекса гласит: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное». Как видим, эти статьи не противоречат друг другу.
Использование на практике жестких позиций «сообщать - не сообщать» без учета желания пациента и конкретной ситуации недопустимо и является лишь способом защиты врача в «щекотливой», психологически сложной ситуации, вызванной трудными вопросами больного и собственной некомпетентностью, а не стремлением помочь в решении проблем пациента. «Правда - одно из наиболее сильных терапевтических средств, но нам необходимо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальную дозировку и время ее применения» (Симпсон). Правда может оказывать как мобилизующее влияние на больного, мотивируя к лечению и выздоровлению, так и негативное, усиливая страх и депрессию, вплоть до суицидальных мыслей и поведения. Поэтому в вопросе о рациональном информировании пациента важно учитывать его желание, индивидуальные психологические особенности, тип отношения к болезни, способность адаптации к отрицательной информации. Для этого важно уметь задавать наводящие «открытые вопросы» (не предполагающие ответ «да» или «нет»), выяснять степень информированности пациента, причины его тревог и информацию давать чрезвычайно осторожно, дробно, в максимально мягкой форме, постепенно подводя больного к пониманию им своего состояния. Беседу необходимо заканчивать на «позитивных» моментах, поддержать надежду, обсудить лечение и план дальнейших действий. Важно дать больному уверенность в получении им поддержки в будущем, в ситуациях, которых он больше всего страшится. Например, если больной IV клинической группы боится возможной боли, можно сказать: «Ситуация непростая, но существуют способы облегчить вашу боль» или «Излечение проблематично, но мы постараемся, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно».
В то же время необходимо отчетливо понимать, как бы мы ни старались приободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой ложным), плохие новости останутся для него плохими. И он нуждается в особенной поддержке в этот период жизни, прежде чем появится относительная психологическая адаптация к новой реальности. Мотивы отказов больных от лечения Несмотря на показания к лечению, в некоторых случаях больные отказываются от него. Зачастую это связано со сложным психологическим барьером, который становится препятствием для проведения своевременного специального лечения. Можно выделить следующие наиболее часто встречающиеся мотивы отказа. Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость лечения, но страх операции настолько велик, что он не находит смелости решиться на нее. Предложение успокоиться бывает малоэффективным. Чтобы устранить страх, надо выяснить его причину. Страх больного может быть вызван неудачной операцией у кого-либо из знакомых, собственным негативным опытом хирургических вмешательств или наркоза («боюсь не проснуться...»), недоверием к хирургу. У пожилых больных боязнь за исход операции может быть вызвана сопутствующими заболеваниями сердца или других органов. Только выяснив причину страха, врач сможет найти способ успокоить пациента, вселить уверенность в благоприятном исходе операции. Важно объяснить, что прежний негативный опыт - это опыт другой болезни и другой операции. Например, можно сказать: «Врач-кардиолог считает, что резервы сердца достаточно высокие», «Предоперационное лечение снизит риск операции и наркоза», «Наркоз проводит опытный анестезиолог на современном уровне» и т.д. Если пациент не доверяет, а тем более боится хирурга, переубедить его может кто-либо из медицинских работников, охарактеризовав доктора с положительной стороны («эффект третьего лица»). Если и это не удается, лучше принять решение о смене оперирующего хирурга. «Врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому врачу» («Этический кодекс российского врача», ст. 15).
Для быстрого снятия предоперационного эмоционального напряжения, тревоги и страха показана психофармакологическая коррекция с использованием антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, антиконвульсантов, реже - нейролептиков и ноотропных препаратов. Иногда причиной отказа больного от операции является реакция отрицания, при которой пациент не верит в наличие у него злокачественной опухоли. Зачастую это бывает проявлением естественной психологической защиты пациента от стрессорного воздействия негативной информации, связанной с угрозой жизни. Необходимо выяснить, что пациент думает о своем состоянии. Если он считает себя здоровым или не принимает всерьез свое заболевание, необходимы ваши разъяснения. Нужно постепенно и аккуратно, давая некоторую «предупредительную» информацию, дать понять человеку серьезность его положения, подчеркнув, что без лечения заболевание будет прогрессировать и неизбежно проявит себя в будущем, что риск операции намного меньше, чем потенциальная опасность болезни. Если в подобном случае приходится говорить о наличии опухоли, об этом может быть сказано как о серьезном предположении. Если больного никак не удается побудить к лечению, врач вынужден сказать ему правду о диагнозе. Закончить разговор нужно на позитивной ноте. Например, можно сказать: «Вы теперь поняли, что у вас непростое заболевание. Однако мы предлагаем вам специальное лечение, которое дает реальную надежду на хорошие результаты». Если больной тяжело воспринимает информацию, можно привести доказательства того, что опухоль выявлена в ранней, подлежащей радикальному лечению стадии. Больные нередко отказываются от калечащих операций - с удалением конечности, молочной железы и др. Нужно постараться
вывести пациента на откровенный разговор, выяснить, что его пугает: «Вы боитесь операции, я вас понимаю. Но скажите, что вас больше всего страшит?» Часто непреодолимый психологический барьер связан не столько с самой операцией, сколько со страхом перед будущим, предстоящей физической, косметической и социальной неполноценностью, невозможностью адаптироваться к жизни, обслуживать себя, быть отвергнутым друзьями и близкими, вызывать насмешку и злорадство у недоброжелателей и др. Порой страх вызвать насмешку или быть отвергнутым преобладает над страхом смерти. Даже диагноз «рак» иногда не пугает пациента настолько, чтобы согласиться на калечащую операцию, а лишь добавляет новые переживания. Лишь выяснив истинную причину страха, можно успокоить больного, найти нужные слова и аргументы в пользу лечения. Вы можете рассказать ему о наличии реабилитационных, косметических, социальных служб и др. Преодолеть страх помогает положительный пример других пациентов: они используют хороший протез, сделали косметическую операцию, научились скрывать от окружающих свой телесный дефект, нашли посильную работу, понимание окружающих, продолжают радоваться жизни со своей семьей и др. Если страх пациента вызван непониманием или равнодушием родственников, важно найти возможность встретиться с ними, объяснить важность их сочувствия и поддержки. |