онкобил. 1. Эпидемиология рака
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
Лица, условно излеченные от рака В процессе лечения в онкологической клинике большинству больных становится известен (в той или иной степени) истинный диагноз. В случае, если лечащий врач не обсудил с пациентом эту тему в необходимом ему объеме, источником информации становятся другие люди (соседи по палате, средний и младший медицинский персонал и др.). В результате мнение больного о диагнозе, лечении и прогнозе может быть искаженным, зачастую пугающим.
В послеоперационном периоде пациент может отрицательно воспринять сообщение о необходимости проведения химиолучевой терапии. Это может снижать в глазах больного ценность оперативного вмешательства, его уверенность в эффективности проводимого лечения. Роль врача заключается в умении выслушать, объяснить, успокоить. После выписки из стационара, даже после радикально проведенного лечения, у пациентов часто наблюдаются длительное астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенная мнительность. Лечение рака не избавляет от страха перед ним. Повышенная мнительность, онкофобия ведут к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак рецидива заболевания, появления метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы или фибромы, уплотнение послеоперационного рубца, кожные высыпания трактуются как развитие болезни. С другой стороны, к предъявляемым больным жалобам необходимо относиться в высшей степени серьезно, так как высказываемые страхи могут быть обоснованны. Следует произвести тщательный осмотр, обследование пациента и при необходимости направить его на консультацию к специалистам, чтобы не пропустить рецидива злокачественной опухоли или ее метастазирования. Подавленное состояние после лечения может приводить к «синдрому самоизоляции» и глубокой депрессии, которые проявляются потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затруднением при общении с семьей и окружающими. Для психологической поддержки больного в постгоспитальном периоде рекомендуются обеспечение доступности психотерапевта, работа в группе поддержки, усилия, направленные к «третьей действительности» (иррациональность, религия). В этот период важно понимание окружения - близких и друзей, помогающих ориентировать пациента на здоровье и жизнь.
В этот и последующие периоды у больного могут возникать ложное чувство вины перед близкими, страх стать обузой для них. Участковый врач и районный онколог должны обсудить с родственниками больного оптимальную линию их поведения в данной ситуации, направленную на убеждение пациента в обратном. Например, может быть уместной фраза: «Дайте возможность вашим детям выразить любовь к вам, ухаживая за вами. Принимайте их любовь с радостью. Ведь это их благодарность за то, что вы сделали для них в детстве». В отношении лиц, перенесших радикальное лечение (III клиническая группа), желательно, чтобы родственники, с одной стороны, избегали чрезмерной опеки, но с другой - проявляли понимание и терпение, не допускали упреков в мнительности при появлении у больного жалоб. Важную роль в этот период играют социальная реабилитация пациента, адекватное решение вопроса о его трудоустройстве. После излечения от рака больные в течение некоторого времени нетрудоспособны, что часто оказывает дополнительное психотравмирующее влияние на пациентов, прежде занимавших активную жизненную позицию. Своевременный возврат к посильной трудовой деятельности в семье и на производстве нередко влияет на больного, убеждая его в реальности выздоровления. Представляет интерес зарубежный опыт работы групп поддержки больных (Великобритания, Канада и др.), которая ведется психологами, социальными работниками, многочисленными волонтерами (добровольцами), духовными работниками в онкологических клиниках, хосписах. Работают общественные организации: «Общество поддержки раковых больных», «Общество поддержки детей, больных лейкемией» и т.п. Канцерофобия Канцерофобия - навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении пациента в том, что у него злокачественная опухоль. Чаще встречается у женщин. Страдают канцерофобией лица, родственники или знакомые которых заболели раком или умерли от него. В других случаях канцерофобия навеяна сходством имеющихся у пациентов патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.
Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимается ими с недоверием, расценивается как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение. Предположить наличие у больного канцерофобии можно, если на амбулаторном приеме он чересчур эмоционально и убежденно говорит о наличии у него злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко возникает неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеждать пациента; лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На диагнозе «канцерофобия» можно остановиться только после того, как наличие опухоли полностью исключено в результате всестороннего обследования. Правила поведения студентов в онкологической клинике Онкологическая клиника - неотъемлемая структура подготовки врачей. Она отличается от хирургической прежде всего контингентом пациентов. Онкологические больные - это хронические больные, нуждающиеся в сложных операциях, многокурсовой терапии лекарственными средствами. У значительной части пациентов имеются опасения за свою жизнь, у некоторых эти чувства особенно обострены. Все учебные занятия на кафедрах онкологии начинаются с инструктажа по правилам поведения студентов и курсантов в клинике. Вся ответственность за поведение студентов в клинике возлагается на преподавателя. Он должен четко проинструктировать студентов в 1-й день занятий, а в дальнейшем на личном примере демонстрировать правила поведения в онкологической клинике. Замечания могут быть высказаны в ходе работы в палате, а лучше - в учебной, в присутствии всей группы. При этом необходимо сделать акценты на том, как лучше выходить из той или иной ситуации, возникающей у постели больного.
Как справедливо указывает один из известных отечественных профессоров А.А. Шайн, студенту важно помнить, что он обучающийся, что благодаря согласию больного на курацию он получает дополнительные знания. А это значит, что студент никоим образом не должен навредить пациенту. На практике можно встретить случаи, когда студент чувствует себя врачом, раздает советы, рекомендации, указывает среднему медицинскому персоналу, как себя вести и т.д. По нашему мнению, студент не должен являться для больного источником неблагоприятной информации. Он не имеет права говорить больному о диагнозе, сомнительном или неблагоприятном прогнозе болезни. Следует помнить, что все сведения о диагнозе, методах лечения и прогнозе могут исходить от лечащего врача, заведующего отделением. Студент не должен сообщать конкретных данных о результатах исследований, демонстрировать больным рентгеновские снимки и т.д. Это может создать у пациента превратное представление об имеющихся у него нарушениях, а врачу - затруднить работу с ним. Имея доступ к медицинской документации, студент должен исключить возможность ознакомления пациента с историей болезни и другими медицинскими документами. В процессе общения с курируемым больным перед студентом стоит задача помочь врачу в курации больного, в том числе успокоить пациента, вселить в него надежду. Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними. Студент должен уметь оценить психическое состояние, своевременно заметить отклонения от нормы в реакции больного на ту или иную ситуацию, попытаться успокоить его и поставить в известность лечащего врача. Информировать родственников больного о характере заболевания, предполагаемом лечении и прогнозе студент не имеет права. Со всеми этими вопросами он должен направить родственников пациента к лечащему врачу.
В ходе доклада в палате о больных запрещается употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т.д. Вместо них нужно использовать слова-эвфемизмы, мало что значащие для больного: «заболевание», «органическая патология» или же называть то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач. Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но одновременно четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или проведенного лечения, течение и особенности послеоперационного периода. Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т.д. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, докладываются вне палаты. 12. Лечение болевого синдрома у онкологических больных Лечение хронической боли онкологического генеза Боль - эволюционно выработанный типовой процесс, возникающий в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов ослабления антиноцицептивной системы. Это - физиологический феномен, необходимый для нормальной жизнедеятельности и информирующий нас о вредных воздействиях, представляющих потенциальную опасность для организма. В настоящее время наиболее распространено определение боли, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994): «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое терминами такого повреждения». Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом. В связи с этим классификация боли достаточно условна и включает несколько признаков:
1) предполагаемые патофизиологические механизмы: ноцицептивные или неноцицептивные; 2) факторы времени: острая или хроническая боль; 3) локализация: зона болезненности; 4) этиология: например, онкологическое заболевание. Ноцицептивная боль возникает в результате повреждения структур, чувствительных к боли, и в зависимости от того, где активируются ноцицепторы, подразделяется на соматическую и висцеральную. Неноцицептивная боль представлена нейропатической и психогенной болью, при этом нейропатическая боль подразделяется на периферическую и центральную в зависимости от того, какие отделы нервной системы ответственны за поддержание боли. Для практики данная классификация весьма условна из-за тесного сочетания патогенетических механизмов при хронической боли онкологического генеза (например, опухолевая инфильтрация тканей и компрессия нервов). Кроме того, почти у 25 % онкологических пациентов выявляются 2 источника боли или более, имеющих разные патогенетические механизмы. В то же время данная классификация помогает составить адекватный план фармакологического лечения болевого синдрома, так как принципы лечения ноцицептивной и неноцицептивной боли существенно различаются. Под хронической болью (ХБ) понимают боль, сохраняющуюся более 3 мес. Нередко ХБ становится самостоятельной болезнью и может оставаться даже после устранения первоначально вызвавшей боль причины. Распространенность ХБ у онкологических пациентов крайне велика - более 70 % больных в конечном периоде жизни считают боль основным симптомом заболевания. Боль онкологического генеза можно разделить на острую, вызванную непосредственно опухолью или противоопухолевым лечением, и хроническую, обусловленную прогрессированием онкологического заболевания или противоопухолевым лечением.
Важную роль в правильном выборе тактики лечения ХБ онкологического генеза играют диагностика причин, патогенетического типа и интенсивности боли, а также контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий на этапах курации пациента. Диагностику следует проводить простыми неинвазивными методами, оценивая интенсивность боли, показатели качества жизни пациента и переносимость применяемых лекарственных средств. При сборе жалоб, анамнеза и проведении физикального исследования определяют следующие характеристики боли: • первичные факторы: - количество и локализация очагов боли; - тяжесть и интенсивность болевых ощущений; - характер болевых ощущений; - иррадиация; - временная модальность различных очагов боли. • вторичные факторы: - причины усиления и ослабления боли; - обстоятельства возникновения боли; - уточнение этиологии боли (прогрессирование опухолевого процесса, метастазирование, последствия лечения, обострение сопутствующих заболеваний); - методы и эффективность лечения боли в анамнезе; - наличие признаков тревоги и (или) депрессии. Оценить интенсивность боли наиболее удобно для исследователя и пациента при применении шкалы вербальных (словесных) оценок: 0 - боли нет; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная; 4 - самая сильная боль. Нередко применяют визуальную-аналоговую шкалу, на которой пациент отмечает выраженность своих болевых ощущений - от 0 до 100 %. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику болевого синдрома в процессе лечения. Основой лечения ХБ онкологического генеза у пациентов всех возрастных групп является системная фармакотерапия, которая оказывается эффективной более чем в 80 % случаев. Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на 3 категории: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъювантные препараты.
Согласно «анальгетической лестнице» ВОЗ, при слабой боли применяют неопиоидные анальгетики. При усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают опиоиды слабой потенции. Для лечения сильной боли применяют сильнодействующие опиоиды. На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: противосудорожными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами и др. Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать следующие принципы: дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь устранения или значительного облегчения боли; назначают анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей; анальгетики применяют «по восходящей», т.е. от максимальной дозы слабодействующего препарата к минимальной дозе сильнодействующего; приоритет отдавать следует неинвазивным формам лекарственных средств. Одним из важнейших условий успешного лечения является индивидуальный подбор способа введения, дозы и схемы приема анальгетика. По современным представлениям при терапии интенсивной ХБ онкологического генеза оптимальным следует считать назначение продленных лекарственных форм опиоидов сильной потенции - морфина, бупренорфина и фентанила, отвечающих современным принципам противоболевой фармакотерапии. В Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению морфина сульфат (MST-continus) в таблетках и трансдермальные терапевтические системы фентанила (дюрогезик) и бупренорфина (транстек), наклеиваемые на кожу пациента в виде пластыря. Для профилактики запора одновременно с назначением опиоидов следует проводить адекватную гидратацию и назначать слабительные средства. Для профилактики тошноты и рвоты у чувствительных лиц
в первые дни целесообразно применять антагонисты допамина или малые дозы галоперидола. Седация, наблюдающаяся у определенной части пациентов, представляет собой побочный эффект, а не следствие передозировки. Для ее устранения необходимо отменить все другие препараты с седативным эффектом или сменить опиоид. Нейропатическая боль, наблюдающаяся в 15-40 % случаев, обычно плохо поддается терапии анальгетиками. Для ее контроля применяют антидепрессанты (преимущественно трициклические), антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин), антагонисты NMDA-рецепторов (ламотриджин, флупиртин), ГАМКергические препараты (баклофен). Существенную роль играют нефармакологические методы лечения. Боль при онкологической патологии У онкологических больных боль не является временным ощущением, биологической защитной роли не играет и сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме. Клиническая картина зависит от поражённого органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Патогенез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме. Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования неизлечимого больного генерализованной злокачественной опухолью. Лечение физических и психических страданий требует участия команды узких специалистов — радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психологов и др. Врач общей практики может достаточно эффективно уменьшить боли у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бригада — до 90%. В мире ежегодно выявляют 7 млн онкологических больных, 5 млн умирают от прогрессирования опухоли. В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразованиями. Более 70% больных в терминальном периоде считают боль основным симптомом опухолиC. Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес. Причины боли при онкологических заболеваниях Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры, нарушение крово и лимфообращения, сопутствующие локальные воспалительные процессы, обструкция протоков и полых органов, паранеопластические болевые синдромы, анатомические изменения, связанные с операцией; острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит); постлучевой фиброз, психогенные реакции. Профилактика боли при онкологических заболеваниях Минздравом Российской Федерации изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№128 от 31.07.1991), хосписах (№19 от 1.02.1991), отделениях паллиативной помощи (№ 270 от 12.09.1997). В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 30 хосписов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных служб. В 1995 г. организован фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных». Классификация боли при онкологических заболеваниях • Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 — нет боли, 1 — умеренная или слабая, 2 — средняя, 3 — сильная, 4 — очень сильная или невыносимая боль. Удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта. • Физическую активность больного измеряют в баллах: 1 — нормальная активность, 2 — активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 — постельный режим менее 50% дневного времени, 4 — постельный режим более 50% дневного времени, 5 — полный постельный режим. Диагноз В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на самого больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию. Врач общей практики должен оценить: • биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом; • функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни; • психосоциальные факторы; • психические аспекты — уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог. Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • Число и локализация очагов боли • Тяжесть болевых ощущений • Иррадиация • Время появления боли • Характер боли • Усиливающие и благоприятные факторы • Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний • Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная • Методы лечения боли в анамнезе • Психологические расстройства и депрессия. Лечение боли при онкологических заболеваниях В основе программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёхступенчатая (последовательная) схема использования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков. Затем переходят на следующую ступень вплоть до сильных наркотических анальгетиков с потенцированием. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаевA. Классификация анальгетиков • Ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон. • Наркотические анальгетики слабого действия: кодеин, буторфанол, трамадол, тримеперидин. • Наркотические анальгетики сильного действия: морфин, бупренорфин. Выбор ЛС для аналгезии. В России выпускается недостаточно анальгетиков в удобных для лечения хронического болевого синдрома формах (таблетки, капли, свечи, морфин продлённого действия для назначения внутрь). Большое препятствие для организации паллиативной помощи неизлечимым больным тормозит система государственных ограничений законодательного и финансового порядка. Возможности граждан России по закупке ЛС за рубежом минимальны. Больной в терминальной стадии заболевания остаётся один на один со своим заболеванием. Хосписная система, хотя и быстро развивается, пока не может решить всех проблем онкологических больных в терминальной стадии. Общие принципы. Для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в терминальной стадии, необходимо придерживаться простых принципов борьбы с хроническим болевым синдромом: • Приём анальгетиков по часам, а не по требованию. • Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» — от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол — кодеин, трамадол — пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид — морфин. • Строгое соблюдение режима и дозы. • Максимально долго использовать пероральный приём ЛС, особенно в амбулаторных условиях. • Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков. • Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов). • Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли. Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств. СЛАБАЯ БОЛЬ при онкологических заболеваниях На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол и другие НПВС. Действие их примерно одинаково. При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее. При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислотыB. В зависимости от индивидуальных предпочтений и особенностей заболевания подбирают оптимальный режим приёма НПВС. Если ЛС из группы НПВС недостаточно эффективно, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики. При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ. • Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки. • Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки. • Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки. • Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в сутки (или другое НПВС). |