онкобил. 1. Эпидемиология рака
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Для визуализации, т.е. получения изображения внутренних органов, используются методы из арсенала лучевой диагностики или эндоскопии. Все они характеризуются разными показателями информативности (в %): • точность - способность метода давать правильные заключения; • чувствительность - способность метода давать положительный результат у лиц с конкретным заболеванием; • специфичность - способность метода давать отрицательный ответ у лиц, не страдающих данным заболеванием. Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении изображений, связанных с использованием различного излучения - проходящего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него. Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и пленочных носителях. К основным видам лучевой диагностики относятся: • рентгенодиагностика: - базовая; - рентгеновская КТ (РКТ); • МРТ: • УКТ: - радионуклидная диагностика. Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения - УРИ), флюорографию, рентгенографию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики.
Рентгенотелевизионное просвечивание применяется в двух основных областях: при контрастных исследованиях ЖКТ и с целью уточнения состояния дыхательной системы. Во время таких исследований врачом-рентгенологом за экраном рентгеновского аппарата могут выполняться рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными - в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Любой вид рентгеноскопии проводится полипозиционно (с изменением положения больного и наклона стола рентгеновского аппарата) и полипроекционно (в разных проекциях прохождения рентгеновского луча через тело больного). Также под рентгенотелевизионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоскопические процедуры. Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований этих органов. В современной рентгенодиагностике все 4 перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значение имеет возможность обнаружения опухолей с интрамуральным (внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопическом исследовании. Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки, тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взвеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод, становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в условиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и потом - спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врачрентгенолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется 1-2 стакана сульфата бария. Двойное контрастирование желудка достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому моменту часть бариевой
взвеси через привратник достигает двенадцатиперстной кишки с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки используется так называемая дозированная компрессия специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате. Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке - единственный метод в арсенале базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура может быть продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы по кишке контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной рентгенографии. Ирригоскопия - контрастное исследование прямой и толстой кишок (ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требуется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой кишки, при которой попеременно отдельными порциями вводят бариевую взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследование требуется до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное новообразование может локализоваться именно в этом органе, который плохо виден при ирригоскопии. При нагнетании бариевой взвеси возможен разрыв прямой кишки со всеми вытекающими последствиями; важно, чтобы врач-рентгенолог не пропустил этот момент. Отдельного метода под названием «ирригография» не существует (иначе это означало бы заполнение толстой кишки вслепую, без рентгеноскопического
контроля), в то же время рентгенограммы толстой кишки по праву называются ирригограммами. Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов ЖКТ основные симптомы рака одинаковы, а именно: • органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформацией; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным распространением; • дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно растущих новообразований внутрь просвета органа; • ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом наполнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа и кнаружи от него. Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Такие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на правильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов к дополнительному изучению данной зоны. По косвенным рентгенологическим признакам можно предположить наличие опухоли смежного органа (сдавление извне). Классическим симптомом такого рода является развернутость подковы двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы за счет ее объемного увеличения в сочетании с любым из перечисленных прямых признаков, свидетельствующих о прорастании опухоли в стенку кишки. Достоинствами рентгеноскопии являются: • оценка функционального состояния органа; • высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опухолей и определении границ новообразований.
Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике применяется как дополнительный метод исследования при дифференциальной диагностике. Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой рентгенограмме, но не определяются в дру- гих проекциях, - для выбора оптимального среза линейной томографии. Инвазивные исследования под рентгенотелевизионным контролем проводятся в рентгенооперационных блоках или в рентгеновских кабинетах общего назначения при выполнении определенных условий по обеспечению правил асептики и антисептики, а также по оказанию экстренной помощи. Наиболее распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рентгеновском просвечивании областей - новообразований легких, плевры (трансторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами с помощью рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудничества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с последующей биопсией, выполняемой хирургом. Флюорография является методом, основанным на фотографировании светящегося рентгеноскопического изображения. Термин «диагностическая флюорография» применяется в случае, если она используется взамен рентгенографии. На аналоговых аппаратах изображение фиксируется на пленку с шириной кадра 70, 100 или 110 мм. Мелкие детали на таких флюорограммах менее заметны, чем на рентгенограммах, однако общая оценка получаемой картины упрощена (например, при поиске вентиляционных расстройств в легких). На цифровых аппаратах изображение выводится на монитор, а выполнение их на пленке или на бумаге возможно с помощью принтера. Разрешающая способность цифровой флюорографии сопоставима с возможностями рентгенографии. Области применения (грудная клетка, кости черепа, шейный отдел позвоночника) любой флюорографии ограничены конструктивными особенностями аппаратов.
Рентгенография (наряду с диагностической флюорографией) широко используется в диагностике заболеваний органов грудной клетки (рис. 6.6) и костно-суставной системы. Фактически только после применения этих методов появляется предварительный диагноз злокачественного поражения. Рентгенография выполняется рентгенолаборантом по указаниям врача-рентгенолога и может быть обзорной (охватывает весь объект) или парциальной (часть объекта). Данное исследование выполняется как минимум в двух перпендикулярных проекциях (прямой  Рис. 6.6. Рак левого легкого. Рентгенограммаи боковой) в стандартных укладках (специально разработанные положения больного во время исследования для получения анатомически правильного снимка). Для выполнения этой процедуры используются горизонтальный рентгенографический стол и вертикальная (пристенная) стойка. При изучении легочных патологических изменений выявляемые симптомы можно разделить на 5 групп: • патологические изменения в легочной ткани: очаги и фокусы поражения - единичные или множественные (предполагают наличие периферического рака легкого или метастазов) или инфильтративные изменения (возможный признак обтурационной пневмонии, возникающей на фоне нарушения бронхиальной проходимости вследствие центрального рака легкого или параканкрозной пневмонии, окружающей периферический рак); • вентиляционные расстройства - 3 последовательных фазы нарушения бронхиальной проходимости при центральном раке легкого и других внутрибронхиальных опухолях (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз); • патологические изменения корня легкого - его расширение с потерей структуры (один из признаков центрального рака легкого); • расширение тени средостения - признак поражения медиастинальных лимфатических узлов при метастатическом поражении
или лимфопролиферативных заболеваниях, симптом опухоли средостения; • наличие жидкости в плевральной полости и уплотнений на паракостальной или междолевой плевре - подразумевает наличие специфического метастатического плеврита или мезотелиомы плевры. Любой из перечисленных симптомов требует уточнения при линейной томографии или при КТ и на эндоскопическом этапе обследования. При изучении заболеваний опорно-двигательного аппарата возможно выявление следующих признаков злокачественного поражения: • вздутие кости с ее деформацией - вероятный признак опухоли, растущей из толщи кости; • деструкция - нарушение костной структуры губчатого или компактного вещества, разрушение кортикального слоя и нарушение непрерывности периоста - в виде очагов или сплошного поражения; данный симптом является одним из основных проявлений первичных или метастатических опухолей костей; • остеопластические очаги или сплошная мраморная («сахарная») перестройка костной структуры - появляются, помимо мраморной болезни, при особом типе метастазирования в кости (остеобластические метастазы, напоминающие по виду остеосклероз). Для обнаружения прочих признаков поражения костно-суставной системы требуется специальная подготовка врача-рентгенолога. Линейная томография - доступный метод изучения тонких срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы. Большинство рентгеновских аппаратов оснащены томографической приставкой, смонтированной на горизонтальном рентгенографическом столе. Приставка представляет собой конструкцию, обеспечивающую согласованное движение источника излучения (рентгеновской трубки) и кассеты с рентгеновской пленкой. Геометрия аппарата позволяет выделять исследуемый слой толщиной 5-10 мм с четким изображением анатомических структур при одновременном «размазывании» выше- и нижележащей толщи объекта (эффект динамической нерезкости - как на неудачных фотографиях, сделанных при дрожащей руке фотографа).
Линейная томография применяется в диагностике: • периферического рака легкого или опухолей плевры - для получения их четкого изображения (оценка контуров, структуры и взаимоотношений с окружающими тканями); • центрального рака легкого - для получения изображения опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха, через который снабжается воздухом зона легкого с нарушенной вентиляцией (признаки частичной или полной обтурации бронха); • корневой или медиастинальной лимфоаденопатии (поражение лимфатических узлов корня легкого или средостения при метастатическом поражении или лимфопролиферативном заболевании); в отличие от КТ, при линейной томографии нормальные лимфатические узлы не видны; • опухолей костей и суставов для уточнения симптомов, обнаруженных при рентгенографии; • опухолей гортани (наличие дополнительной ткани и деформация просвета органа). Оптимальный томографический срез рассчитывается совместно врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом по имеющимся рентгенограммам. Специальные виды рентгенографии - холецистография, маммография (в том числе цисто- и дуктография), рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума, париетография, фистулография, некоторые рентгеноэндоскопические процедуры и др. являются прерогативой специализированных учреждений онкологического и иного профиля. Самой распространенной рентгеноэндоскопической процедурой является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), при которой через большой дуоденальный сосок в холедох и вирсунгов проток вводят водорастворимое неионное рентгеноконтрастное вещество. Заполнение протоков контролируется при рентгенотелевизионном просвечивании. Итогом процедуры является рентгенография с получением холангиохолецистовирсунгограмм (опухолевый процесс проявляется неравномерным сужением или полным блоком пораженного протока).
Особым разделом специализированной рентгенодиагностики являются различные виды ангиографии. Эта технология основана на серийной съемке в момент прохождения введенного в сосуд водорастворимого контрастного вещества. По изменениям артерий (артериальная фаза), контрастированию нормальных и опухолевых тканей (капиллярная фаза) и венозных сосудов (венозная фаза) судят об исходной локализации опухоли, ее размерах и распространении на окружающие ткани и магистральные сосуды. Для введения катетера в артерию по методике Сельдингера обычно используют трансфеморальный, реже - трансаксиальный и транслюмбальный доступы. Ангиографически исследуются сосуды головы и шеи, органов грудной и брюшной полости, конечностей и таза. Прямая лимфография утратила диагностическое значение. Для исследования лимфатических узлов сегодня используются следующие методы: УЗ, изотопы, РКТ, МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и прицельная пункция подозрительного лимфатического узла под УЗ-наведением. Широко применяемым специальным видом рентгенографии является экскреторная урография: водорастворимое рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно (20-50 мл 60 или 76 % раствора - в зависимости от массы тела), далее у вертикальной стойки выполняют обзорные рентгенограммы мочевыводящей системы. В зависимости от выдержанного времени (от 5 мин до 1 ч) получают изображения полостной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря. |