онкобил. 1. Эпидемиология рака
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
Морфологическое обследование на рак В современной онкологии установление характера патологического процесса проводят с обязательным использованием морфологических методов. Онкологический диагноз всегда должен быть верифицирован морфологически. Особое значение в настоящее время приобрело цитологическое обследование на рак, позволяющее быстро и эффективно верифицировать процесс без оперативного вмешательства. С конца 1960-х гг. цитологическая диагностика получила широкое распространение в различных областях медицины и прежде всего в онкологии и хирургии. Клиническая практика доказала высокую информативность цитологического метода. Совпадение цитологических и гистологических заключений при опухолях основных локализаций достигает 93 - 99 %. Дополняя и обогащая традиционное патогистологическое исследование, цитологический метод имеет свою специфику и преимущества прежде всего потому, что объектом исследования являются не ткани, а клетки, которые легко получить без оперативного вмешательства относительно простыми способами: пункцией тканей тонкой иглой, взятием соскобов или отпечатков с поверхности патологического образования и т.п. Это исключает опасность повреждения органов и делает доступными для исследования практически все анатомические образования. При опухолях наружных локализаций применяют инцизионную или эксцизионную биопсию, диагностическую пункцию, взятие соскоба, отпечатков с поверхности язв и ран. Информативный материал для цитологического исследования можно получить с помощью эксфолиативной биопсии при исследовании патологических выделений: мокроты, мочи, асцитической и плевральной жидкостей, самостоятельных выделений из соска молочной железы и т.п. С появлением эндоскопической техники доступными для биопсии стали внутренние органы (желудок, кишечник, легкое, гениталии и др.) во время диагностических процедур (гастроскопия, лапароскопия, бронхоскопия, колоноскопия). Можно выделить пять этапов морфологической диагностики в онкологии. Первый этап {амбулаторный) на основе цитологического исследования позволяет сформировать три группы больных: 1) с доброкачественными процессами; 2) с подозрением на рак; 3) со злокачественными новообразованиями. Второй этап {клиническая диагностика) предназначен для уточнения параметров уже выявленной опухоли (гистотип, степень шфференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, определение характера экссудатов и т.п.). Эти пока-(атели являются решающими при выборе оптимального плана лечения (операция, предоперационное или самостоятельное лучение лечение, химиотерапевтическое или гормональное воздействие). Третий этап (интраоперационный) является важным во всех отношениях. Экспрессное интраоперационное цитологическое исследование помогает решить несколько вопросов:
Экспрессное цитологическое обследование на рак способствует морфологической верификации и объективному уточнению стадии заболевания уже во время операции, что обеспечивает своевременный и адекватный объем хирургического лечения. Четвертый этап (послеоперационный), на котором выполняют плановое гистологическое исследование удаленного препарата, позволяет установить:
Пятый этап (в периоде реабилитации) использует цитологическое обследование на рак, которое способствует раннему выявлению прогресса заболевания в виде рецидивов и метастазов. Так, при обнаружении уплотнений в области проведенной ранее операции или увеличении регионарных или супрарегионарных лимфатических узлов выполняют диагностическую пункцию. Морфологический контроль проводят при любом визите онкологического больного к врачу. Больным, оперированным по поводу рака желудка, кишечника, регулярно проводят эндоскопическое исследование с биопсией подозрительных участков. 18. Маркеры см. учебник 19. Иммуногистохимическая диагностика опухолей Для иммуногистохимического анализа опухолей и их метастазов применяется широкий спектр маркеров, к которым можно отнести:
Для иммуногистохимической верификации опухолей человека используют антитела к белкам ПФ. Промежуточные филаменты вместе с микротрубочками и микрофиламентами составляют цитоскелет всех клеток эукариотов. Свое название ПФ (диаметр 10 нм) получили из-за того, что они тоньше микротрубочек (диаметр 24 нм), но толще микрофиламентов (диаметр 7 нм). Основная функция ПФ – создание внутриклеточного каркаса, механическое поддерживание плазматической мембраны в местах соприкосновения с другими клетками и внеклеточным веществом, а также поддержание ядерной оболочки. ПФ не подвергаются циклическим изменениям, как это происходит с микрофиламентами и микротрубочками. В клетке ПФ достаточно стабильны, даже после обработки клеток детергентами они остаются интактными, в то время как большинство микротрубочек и микрофиламентов в клетках деполимеризируются до растворимых форм. Все промежуточные филаменты разделены на шесть групп:
Иммуногистохимическое изучение с помощью моноклональных антител белков ПФ в опухолевых клетках различных эпителиальных и мезенхимальных новообразований показало, что в них стойко сохраняются те белки, которые характерны для ПФ нормальных клеток, явившихся источником развития данной опухоли, причем сохранность белков не зависит от степени анаплазии опухолевых клеток и зрелости новообразования в целом. Таким образом, выявление ПФ в опухолевых клетках с помощью специфических антител к различным ПФ позволяет определить эпителиальное, мезенхимальное или нейроэктодермальное происхождение опухолевых клеток, поставить диагноз и назначить адекватное лечение. Цитокератины – маркеры различных типов эпителия Наиболее многочисленной группой белков ПФ являются цитокератины. Цитокератины – белки промежуточных филаментов цитоскелета эпителиальных клеток. Клетки различных эпителиев имеют разные молекулярные формы цитокератина. В настоящее время выявлено 20 типов цитокератинов CK1-CK20. Спектр цитокератинов в эпителиальных клетках зависит от типа дифференцировки, положения клетки в эпителиальном пласте. В клетках простого однослойного эпителия экспрессируется CK8 и CK18. Эти низкомолекулярные цитокератины выявляются в клетках печени, поджелудочной железы, большинстве эндокринных клеток и эпителиальных клетках проксимальных извитых канальцев почек. Эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и протоков поджелудочной железы, легочных альвеол, эндометрия и собирательных трубочек почек также содержат CK7 и CK19. Нормальные клетки фолликулов щитовидной железы экспрессируют CK7, но не содержат CK19 и CK20. В базальном слое кожи CK20 окрашивает эндокринные клетки Меркеля. Железистый эпителий, с выраженным базальным или миоэпителиальным клеточным слоем (базальные и миоэпителиальные клетки молочной железы, потовых и слюнных желез, предстательной железы) экспрессирует CK5, CK14 и CK17, в то время как в секреторном эпителии выявляются цитокератины CK8, CK18, CK7, CK19. В многослойном плоском эпителии базальный слой может экспрессировать CK5 и CK14, представляя цитокератины высокого молекулярного веса, а также CK19 (за исключением кожи). Средний и поверхностный слои неороговевающего многослойного плоского эпителия слизистых оболочек экспрессируют CK4 и CK13, в эпидермисе экспрессируются CK1 и CK10. В переходном эпителии во всех клетках выявляются цитокератины CK8, CK18, CK19 и CK7, в то время как поверхностные «зонтичные» клетки специфически экспрессируют CK20. В мезотелии выявляются цитокератины CK8, CK18, CK19, CK7 и цитокератины многослойного эпителия CK5, CK14, CK17. Таким образом, присутствие цитокератинов в клетке является признаком, который может быть использован для идентификации эпителия: каждому виду эпителиальных клеток с определенной функцией и локализацией соответствует характерный набор цитокератиновых полипептидов. Цитокератины в диагностике опухолевых заболеваний В новообразованиях человека установлены определенные закономерности экспрессии белков ПФ. Злокачественные опухоли из эпителия экспрессируют цитокератины, выявляемые и в неизмененных клетках того же гистогенеза. Аденокарциномы в основном экспрессируют цитокератины однослойного эпителия – CK8, CK18, CK19 и часто CK7. В клетках переходноклеточного рака и рака из клеток Меркеля сохраняются биохимические свойства нормальных клеток и выявляется CK20. В анапластических клетках плоскоклеточного рака встречаются CK5, CK6, CK14, CK16 и CK17. Неэпителиальные опухоли, как правило, цитокератин-негативны, однако некоторые мезенхимальные опухоли, такие как лейомиома, рабдомиосаркома, меланома, шваннома и анапластическая крупно-клеточная лимфома могут экспрессировать цитокератины CK8, CK18, CK19. Эпителиоидная саркома, хондрома и амелобластома экспрессируют цитокератины простого эпителия (CK8, CK18, CK19). Синовиальная саркома и злокачественная мезотелиома экспрессируют цитокератины однослойного эпителия, однако в области расположения дифференцированных клеток возможна экспрессия и высокомолекулярных цитокератинов, характерных для многослойного плоского эпителия. Цитокератины – важные маркеры для иммуногистохимической классификации недифференцированных опухолей. Для выявления цитокератинов в опухолевых клетках часто используются так называемые общие цитокератины (клоны AE1/AE3 и MNF 116, Dako) – антитела с широкой специфичностью к различным эпителиям, они могут применяться для дифференциальной диагностики рака с большинством неэпителиальных опухолей. Антитела к общему цитокератину можно использовать для выявления микрометастазов или разбросанных опухолевых клеток в лимфатических узлах и костном мозге, инфильтрирующего роста при раках желудка и молочной железы. Преимущественная экспрессия цитокератинов многослойного плоского эпителия высокого молекулярного веса, таких как CK5 и CK13, в опухолях характеризует плоскоклеточную дифференцировку и помогает выявитьслабо дифференцированные плоскоклеточные опухоли. CK8, CK18 и CK19 могут экспрессироваться как в аденокарциномах, так и в плоскоклеточных раках, в таких случаях наличие CK5 и отсутствие экспрессии CK7 позволяетпредположить плоскоклеточный рак. Из внутримозговых опухолей цитокератины экспрессируют: папилломы хориодного сплетения и злокачественные папилломы хориодного сплетения, некоторые менингиомы, в то время как глиомы и низкодифференцированные нейроэктодермальные опухоли CK-негативны. Антитела к плоскоклеточному эпителию CK5 выявляют базальные эпителиальные и миоэпителиальные клетки и таким образом могут помочь ввыявлении инвазии при раке предстательной и молочной желез. Для переходноклеточного рака мочевого пузыря экспрессия CK13 и CK20 является хорошим прогностическим признаком. Начало экспрессии CK14 в переходноклеточном раке свидетельствует о плоскоклеточной дифференцировке и неблагоприятном прогнозе. В папиллярных уротелиальных опухолях нормальный (поверхностный) тип экспрессии CK20 характерен для нерецидивирующих опухолей и может быть использован для дифференциальной диагностики между инвазивными и неинвазивными опухолями. Экспрессия CK7 без коэкспрессии CK20 характерна для аденокарциномы легких, молочной железы, эндометрия и щитовидной железы, а также для немуцинозной аденокарциномы яичников и злокачественной мезотелиомы. Типичным антигенным паттерном для рака толстого кишечника является экспрессия цитокератинов, характерных для эпителия тонкого кишечника, CK20 и отсутствие экспрессии CK7. Экспрессия CK7 и CK20 характерна для переходноклеточного рака мочевого пузыря, муцинозного рака яичников и аденокарцином желудка, желчных путей и поджелудочной железы. В свою очередь, гепатоцеллюлярный рак, рак предстательной железы, почечноклеточный рак и мелкоклеточный рак легких не экспрессируют CK7 и CK20. С.В. Петров, Н.Т. Райхлин (2000) на первом этапе, при диагностике анапластических опухолей, предлагают использовать 4 типа антител – к виментину, цитокератинам (CK-Pan), белку S-100 (представляющему семейство Са2+-связывающих белков, которые обнаружены в клетках различных тканей) и общему лейкоцитарному антигену. Если ИГХ реакция будет везде положительной или везде отрицательной – это расценивается как артефакт. Если положительная реакция отмечается только на виментин, то ставится диагноз саркома (либо семинома). При положительной реакции на виментин и белок S-100, эта опухоль оценивается как липосаркома или меланома. Если положительная окраска на виментин сочетается с реакцией на общий лейкоцитарный антиген – и в редких случаях низкомолекулярные цитокератины, то предполагается наличие лимфомы. При положительной реакции на цитокератины и в виде исключения на белок S-100 – виментин, можно думать о низкодифференцированном раке, герминоме и о других опухолях. На втором этапе удается разделить цитокератин-позитивные низкодифференцированные опухоли на переходноклеточные, плоскоклеточные, нейроэндокринные раки, аденокарциномы и мезотелиому. Если положительная реакция на цитокератины, характерные для плоского эпителия (CK5, CK13), сочеталась с положительной реакцией на цитокератины однослойного эпителия (CK8, CK18, CK19, CK7), то это – переходноклеточный рак или некоторые протоковые аденокарциномы. Если иммунофенотип опухоли был CK5 и CK14 (+), а CK8, CK18 (-), то это – плоскоклеточный рак. При положительной реакции на широкий спектр цитокератинов и виментина, это – мезателиома либо синовиальная или эпителиоидная саркома, либо некоторые раки щитовидной железы, почки и другие редкие раки. В случае коэкспрессии CK8, CK7, CK18 с общим лейкоцитарным антигеном предполагается анапластическая крупноклеточная лимфома, диагноз которой уточняется с помощью антител к CD-30, антигену ALCL. Если положительная реакция на CK8, CK18, CK19 и CK7 сочеталась с отрицательной реакцией на CK5, CK6, CK14, CK16 и CK17, то эта опухоль являлась аденокарциномой, которая в дальнейшем тестировалась на раковоэмбриональный антиген (РЭА). Выраженная реакция на РЭА свидетельствует о раке толстого кишечника, желудка, поджелудочной железы, желчных протоков. Слабая реакция на РЭА наблюдается при раке мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки, легкого (при плоскоклеточном крупноклеточном варианте). Отрицательная реакция на РЭА наблюдается в клетках аденокарциномы простаты, почки, печени, яичников, щитовидной железы, эндокриноклеточных раковых опухолях. Третий этап имеет цель определить органную локализацию анапластической опухоли с иммунофенотипом РЭА (+), CK8, CK18, CK19, CK7 (+) и проводится с помощью органоспецифических маркеров. При раке простаты выявляется специфический антиген простаты (PSA) и щелочная фосфатаза, специфичная для простаты (PAP), при раке щитовидной железы – тиреоглобулин, в клетках печеночноклеточного рака – альфа-фетопротеин, рака яичника – СА-125, хориоэпителиомы – хорионический гонадотропин. Клетки эндокринных раков экспрессируют нейрон-специфическую энолазу (NSE), хромогранин и др. Положительные на виментин и отрицательные на общий цитокератин (CK-Pan) мягкотканые опухоли являются новообразованиями мезенхимальной природы (лимфомы, саркомы), некоторыми нейрогенными опухолями, либо меланомами. Анапластические опухоли, дающие окраску на виментин подразделяются на лимфомы (Т- и В-клеточные), меланому (положительная реакция с белком S-100), миогенные саркомы (позитивные реакции на гладкомышечный актин, десмин, миоглобин), ангиосаркомы (реагирующие с антителами к фактору VIII свертывания крови, CD31), злокачественную фиброзную гистиоцитому (экспрессирует альфа-1-антитрипсин, CD68, лизоцим, альфа-1-антихимотрипсин, иногда белок S-100), фибросаркому, реагирует с виментином и CD34). 21. Пути и механизмы метастазирования злокачественной опухоли Метастазирование [править | править вики-текст] Материал из Википедии — свободной энциклопедии Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 15 июля 2012; проверки требуют 7 правок.
|
