онкобил. 1. Эпидемиология рака
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
pN — регионарные лимфатические узлы
Примечания:
Примечания:
"Сторожевой" лимфатический узел[править | править вики-текст] "Сторожевой" лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, следовательно они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в "сторожевом" узле отсутствуют, то, скорее всего, их нет и в других лимфатических узлах (редко имеются несколько "сторожевых" лимфатических узлов). При учёте состояния "сторожевого" лимфатического узла используют следующие обозначения:
Изолированные клетки опухоли[править | править вики-текст] Изолированные клетки опухоли (ИКО) — это единичные опухолевые клетки или их скопления, максимальный размер которых не превышает 0,2 см и которые могут быть выявлены при рутинном гистологическом (при окраске гематоксилином и эозином) или иммуногистохимическом исследовании. Дополнительным критерием включения в группу ИКО является наличие в одном гистологическом срезе не более 200 опухолевых клеток. В типичных случаях ИКО не обладают признаками метастатической активности (такими как пролиферация или стромальная реакция) и не проникают через стенку сосудов или лимфатических синусов. Наблюдения, в которых ИКО обнаруживают в лимфатических узлах или на удалении от первичной опухоли, должны быть классифицированы как N0 и М0, соответственно. То же относится и к случаям, когда опухолевые клетки или их компоненты обнаруживают с помощью неморфологических методов (проточная цитофлюометрия или анализ ДНК). Такие наблюдения необходимо анализировать отдельно. Их классифицируют следующим образом:
Наблюдения, в которых исследованию на ИКО подвергался "сторожевой" лимфатический узел, классифицируют следующим образом:
Гистологическая классификация[править | править вики-текст] Гистологическую степень злокачественности (Grade, G) для новообразований большинства локализаций указывают следующим образом:
Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3-4, т.е. "низкодифференцированная - недифференцированная опухоль". В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины "высокая степень злокачественности" и "низкая степень злокачественности". Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для опухолей молочной железы, тела матки, предстательной железы и печени. Дополнительные критерии[править | править вики-текст] Для некоторых особых случаев в Системах TNM и pTNM существуют дополнительные критерии, обозначаемые символами "m", "y", "r" и "a". Несмотря на то, что их использование не меняет установленную стадию заболевания, они указывают на случаи, которые требуют отдельного дополнительного анализа. Символ "m" используют для указания на наличие множественных первичных опухолей в одной области (см. общие правила Системы TNM). Символ "y" применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комплексного лечения, при этом значения категорий cTNM или pTNM сопровождаются префиксом "y". Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент исследования. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Символ "r" в качестве префикса употребим при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода. Символ "a", использованный в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии. Необязательные критерии[править | править вики-текст]
С-фактор, или фактор определённости, отражает достоверность и обоснованность классификации в зависимости от использованных диагностических методов. Его использование необязательно. Определения С-фактора:
Примечания:
Таким образом, клиническая классификация cTNM обычно соответствует значению фактора определённости C1, C2 и C3, тогда как патологоанатомическая классификация pTNM обычно соответствует значению C4. Классификация остаточных опухолей R[править | править вики-текст] Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения указывают в категории R. Примечания:
Обычно с помощью классификации TNM и pTNM описывают анатомическую распространённости опухоли без учёта проведённого лечения. Эти классификации могут быть дополнены категорией R, которая описывает состояние опухоли после лечения. Она отражает эффективность терапии, влияние дополнительных методов лечения на исход заболевания, а кроме того является прогностическим фактором. Значения категории R:
Группировка в стадии[править | править вики-текст] Систему TNM используют для описания и документирования анатомической распространённости заболевания. С целью объединения и анализа данных категории могут быть сгруппированы в стадии. В Системе TNM определено, что карцинома in situ относится к стадии 0. Опухоли, не выходящие за пределы органа, из которого они происходят, в большинстве случаев относятся к стадиям I и II. Местно распространённые опухоли и опухоли с поражением регионарных лимфатических узлов относят к стадии III, а опухоли с отдалёнными метастазами - к стадии IV. Стадии установлены таким образом, чтобы, насколько это возможно, каждая из образовавшихся групп была более или менее однородной по показателю выживаемости и чтобы коэффициенты выживаемости в группах для новообразований разных локализаций были различными. При группировке в стадии с использованием патологоанатомической классификации pTNM в тех случаях, когда исследуемая ткань была удалена для патологоанатомического исследования с целью выяснения максимального значения категорий T и N, категория M может быть как клинической (сM1), так и патологоанатомической (pM1). При наличии гистологического подтверждения отдалённых метастазов категория pM1 и стадии будут патологоанатомически подтверждёнными. Несмотря на то, что распространённость опухоли, описываемая с помощью Классификации TNM, является значимым прогностическим фактором онкологического заболевания, многие другие факторы также оказывают большое влияние на исход заболевания. Часть из них включена в сгруппированные стадии заболевания, например степень злокачественности (для сарком мягких тканей) и возраст пациентов (для рака щитовидной железы). Эти классификации в седьмом издании Классификации TNM остаются неизменными. Во вновь пересмотренных классификациях рака пищевода и предстательной железы сохранена группировка в стадии, основанная на принципе распространённости опухоли, а также добавлена система группировки по прогнозу, включающая ряд прогностических факторов. 10. Клинические группы онкологических больных Клиническая группа (в онкологии) — классификационная единица диспансерного учёта населения по отношению к онкологическим заболеваниям. Данное понятие введено для удобства и точности учёта населения в онкологических диспансерах и поликлиниках. Описание клинических групп[править | править вики-текст]
Клиническая группа в обязательном порядке указывается в диагнозе больного. В динамике один и тот же больной в зависимости от степени прогрессирования процесса и проведенного лечения может переходить из одной клинической группы в другую. Клиническая группа никоим образом не соответствует стадии заболевания. 11. Деонтология в онкологии ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ Медицинская деонтология (от греч. deon - долг, должное; logos - слово, учение) - наука о долге медика перед больными, их родственниками, коллегами, перед обществом. Онколог, как и любой медицинский работник, должен в своей работе придерживаться этических принципов «Женевской декларации ВОЗ» (1994), «Международного кодекса медицинской этики» (1983), «Этического кодекса российского врача» (1994). В этих документах подчеркнуто, что главное в деятельности врача - это служение идеалам гуманизма. Нет ни одной специальности, где бы еще столь высокой была ответственность перед обществом, как в деятельности врача. Одному из соавторов учебника посчастливилось услышать выступление академика Б.В. Петровского - выдающегося хирурга современности, в котором он говорит об этике и деонтологии в онкологии. Сегодня оно звучит как напутствие начинающим специалистам. Материалы, которые представлены ниже, даны без какой-либо редактуры - так, как думал и говорил наш великий УЧИТЕЛЬ. Эти материалы увидели свет впервые, по прошествии многих лет, и этим они еще ценнее. «Деонтология - это учение о должном, и прежде всего это учение относится к медикам. Я не буду говорить об ее истории, но мы, поколение советских врачей, хирургов, онкологов, узнали о деонтологии после выступления Николая Николаевича Петрова - крупнейшего выдающегося онколога нашей страны - на Пироговском обществе. Пироговское общество поручило ему написать книгу о медицинской деонтологии. Он выполнил эту задачу. Онкология вышла из стен хирургии и хирургических клиник. Н.Н. Петров организовал в 1922 г. второй в нашей стране институт онкологии. В то время Н.Н. Петров совмещал также эту должность с должностью заведущего кафедрой хирургии Института усовершенствования врачей Ленинграда. А первый институт онкологии был организован в Москве на средства муниципалитета, а также добровольного пожертвования крупнейшего промышленника дореволюционной России Саввы Морозова. Почему Н.Н. Петров обратил свое внимание на диагноз рака? Потому что для того времени этот диагноз был страшным по своей сути. Если говорить о раке по состоянию на сегодняшний день, то в психологии врачей, в психологии населения произошли значительные изменения. Рак сегодня уже не является смертельным заболеванием. Целый ряд локализаций раковых опухолей, например рак молочной железы, излечивается полностью, если вовремя принять радикальные меры к удалению данной опухоли. Поэтому, чтобы оценить достижения современной медицины, необходимо обратиться к истории возникновения онкологии (ее довоенного периода): насколько медицина была бессильна на тот момент перед этим диагнозом. Выдающиеся политики того времени, а именно Шарль де Голль, Жорж Помпиду осознавали всю серьезность этой проблемы и именно поэтому организовали в Лионе (Франция) Международный центр борьбы против рака. Советский Союз в тот период также вошел в состав семи стран-участниц. Россия и сегодня является его членом. Так, в 1966 г. в Париже состоялся международный конгресс по этике врача. Почетным членом этого конгресса был Шарль де Голль. А с заключительным словом на конгрессе выступил крупнейший классик художественной и исторической литературы Франции Андре Моруа. Именно тогда он поднял вопросы медицинской деонтологии, как мы ее называем сегодня, а именно: отношения между врачом и пациентом, и из чего они складываются. Действительно, связь населения с врачами достаточно прочная. Так или иначе, каждый человек обращается за медицинской помощью. Возникают зависимости разного рода, без которых мы не представляем себе своего существования. Все это начинается с самого рождения человека и продолжается до смерти. Поэтому влияние медицины в обществе и ее авторитет должны быть очень высокими. Вместе с тем многие люди, пренебрегая научными сведениями по лечению как рака, так и других заболеваний, пользуются услугами знахарей. Особенно страшно то, что с этими знахарями достаточно тесно общаются некоторые врачи. Их мы называем таким неприглядным, но метким термином, как «клятвопреступники». Почему клятвопреступники? Потому
что они преступают клятву Гиппократа, в которой во главу угла ставятся прежде всего интересы больного. Они нарушают этику врача. Знахарство - это бич нашего общества, с которым мы, врачи, обязаны бороться, разъясняя людям, какую опасность несут в себе эти люди. Этика врача - это очень широкое, многогранное понятие. Под этикой врача подразумевается в первую очередь его отношение к больному в соответствии с клятвой Гиппократа. Также под врачебной этикой мы рассматриваем взаимоотношения врачей между собой, в своем коллективе. Если в коллективе нет взаимопонимания между его членами, нет достойного лидера - профессионала не только своего дела, но и хорошего организатора, то невозможно соблюдать этические нормы. Этот вопрос как один из важнейших поднимал и Н.Н. Петров в своей книге. Поскольку этика врача является важнейшей частью его профессиональной составляющей, мировое сообщество приняло решение организовать этические комитеты*. Еще один этический момент, который хотелось бы подчеркнуть, - это бесплатная основа оказания помощи онкологическим больным, несмотря на то, что при диагностике и лечении этой категории больных используются все передовые достижения современной медицины и техники. П.А. Герцен отмечал: «Есть общее международное неписаное правило для хирурга: хирург начинает новую операцию. Она неизвестна, она рискованна. Он делает ее на трупе, затем на животных, потом оперирует больного. Он делает одну, вторую операцию - неудачно. Следует остановиться и провести анализ: показания к операции и т.д. Следует еще раз подготовиться и потом вновь попытаться ее произвести с учетом прошлых ошибок и неудач. Иначе ты потеряешь авторитет, свое врачебное звание». Пирогов говорил: «Делай операцию только в том случае, если ты твердо уверен в ее исходе. Делай ее так, как бы ты сделал ее самому себе или своим родным».
Если говорить об этике и деонтологии врача, то какие качества в нынешних студентах важны в первую очередь? Честь и честность - вот два кита, на которых базируются этика и деонтология медицинского работника. Честность перед собой, честность перед профессией, честность перед Родиной, честность перед больным, который вручает и доверяет свою жизнь тебе как профессионалу * Один из комитетов долгое время возглавлял Б.В. Петровский (прим. авт.). и как человеку в первую очередь. Здесь необходимо подчеркнуть следующее обстоятельство - приходит к хирургу-онкологу больной, он смотрит вам в глаза и изучает вас значительно лучше и тщательнее, чем вы его. Врач постоянно занят, да и написание историй болезней отнимает кучу времени. И он даже не смотрит в глаза своих больных - ему надо все успеть. А это очень отрицательно влияет на авторитет медицины и на авторитет врача. И вновь о знахарстве: чем знахари завоевывают больных? Внимательным отношением, терпением и другими деонтологическими приемами. Это привлекает людей, хотя их лекарства и средства ничего, кроме отрицательного эффекта, не дают больным людям. Врач должен всегда действовать прежде всего с позиции основ психологии: он должен понимать, что онкологические больные - это особая категория пациентов, которые пребывают на грани жизни и смерти. И здесь возникает еще один вопрос этического плана: стоит ли говорить пациенту всю правду о его заболевании? Стоит придерживаться следующей позиции: далеко не каждому пациенту следует все знать о его болезни. Есть разные типы нервной системы человека, и если один человек в такой сложной ситуации готов мобилизовать силы своего организма и настроить его на борьбу с заболеванием, то существует большое количество людей, которые теряют всякую надежду при слове «рак» и считают себя обреченными. И тогда уже очень сложно вернуть к нормальной жизни таких пациентов. Но здесь вовсе не идет речь об обмане. Просто врач со своей стороны должен внушить такому пациенту, что всегда есть надежда, и дать ему, что называется, ту самую «соломинку», за которую этот больной обязательно уцепится и будет помогать своему организму устоять перед болезнью. Это один из важнейших моментов в работе врача, это его долг.
Помимо всего этого врач обязан постоянно самоусовершенствоваться: постоянно быть в курсе новых методик лечения, диагностики, должен знать передовые технологии, используемые его коллегами во всем мире, он должен постоянно читать и повышать свой профессиональный уровень. Доступ к информации сегодня позволяет всего этого достигнуть. Хочется пожелать нашим врачам, как молодым, так и опытным, счастья. В чем заключается счастье врача, а точнее, удовлетворение от его работы? Оно заключается в том, что врач дает помощь больному и здоровье и во многих случаях спасает его жизнь. Желаем вам счастья». Этими словами Б.В. Петровский закончил свою короткую, но очень емкую лекцию. «Международный кодекс медицинской этики» (1983) гласит: «Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи вне зависимости от собственной профессиональной специализации». Менталитет врача, умение общаться с пациентом могут способствовать установлению взаимопонимания с больным, его родственниками, и наоборот, равнодушие и грубость оттолкнут от врача, вызовут негативные эмоции, вплоть до проявлений агрессии. Внешняя аккуратность и опрятность, подтянутость, доброжелательность, точность и обязательность - вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие независимо от его статуса и возраста. Необходимо подчеркнуть еще одну деталь в поведении врача. Это выдержка. Есть врачи, которые в критических ситуациях срываются на крик, повышая голос не только на медицинский персонал, но и на больных, что просто недопустимо. Встречаются хирурги, которые свое недовольство проявляют тем, что могут бросить инструмент, ударить им по руке ассистента или медицинской сестры, создавая этим весьма неприятные моменты повышенной напряженности. К счастью, подобные ситуации все реже наблюдаются в практической деятельности. Онколог должен быть готов выслушать жесткие упреки и обвинения, порой справедливые, а чаще несправедливые, особенно в практике работы с тяжелыми онкологическими больными.
«Этический кодекс российского врача» (1994) гласит: «Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы. Врач должен оказывать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента» (ст. 8). В общении с больным врач должен уметь проявлять качества психолога. Необходимо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед словами «рак», «операция». Постараться сгладить страх у пациента - первейшая задача врача. Врач, усугубляющий стресс больного, - это плохой врач. Отношения врачей между собой и с другим медицинским персоналом также содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Зависть, «подсиживание» коллег, злословие, злорадство при просчете других создают крайне неблагоприятный климат в коллективе, сказываются на лечении больных. В «Этическом кодексе российского врача» об этом говорится так: «По отношению к коллегам врач должен вести себя так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Во взаимоотношениях с коллегами врач обязан быть честным, справедливым, доброжелательным, порядочным. Критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллег. Недопустимы попытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников» (ст. 17). Так, недопустимы нарушения этики в отношении коллег, лечивших больного до вас. Ведь часто даже пациенты возмущаются подобными высказываниями врача: «Вас неправильно лечили», «Какой врач так запустил ваше заболевание?» и т.п. Эти высказывания вводят больного в замешательство, усугубляют его тревогу, не говоря уже о том, что это - грубое нарушение врачебной этики, которое характеризует прежде всего вас, а не вашего коллегу.
Ошибки в общении с медицинскими сестрами чаще допускают молодые врачи, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медсестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому способствует крайне неудачный термин «средний медицинский персонал», пришедший на смену удивительно емкому понятию «сестра милосердия». Врач, медсестра, нянечка вместе осуществляют общее дело - лечение и выхаживание больных. Уместно напомнить о положении медсестер в цивилизованных странах, где их роль чрезвычайно высока. Столь же регулярно, как проходят международные конгрессы врачей, проводятся конференции медицинских сестер с обсуждением проблем лечения и ухода за больными, ведется активная научная и организационная работа. |