1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей

• Название: 1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей
• Анкор: khir_na_pechat.doc
• Дата: 09.02.2018
• Размер: 0.8 Mb.
• Имя файла: khir_na_pechat.doc
• Тип: Документы; #15379
• страница: 6 из 13

Клиника и диагностика. Ведущими признаками синдрома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указанных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до развития травматического шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости' в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку.

С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальный диагноз проводят с орхитом, осложняющим инфекционный паротит, и отеком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна.

Лечение. Кетгутовое ушивание, чрезмошоночный досткп. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если имеется разрыв яичка, то эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют и яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка производят лишь при его явном некрозе (не меняющийся темный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции назначают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе для снятия аутоиммунной реакции.

Дренаж на сутки, аб.. суспензорий.
22. Аномалии развития и опускания яичка у детей. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.

Гипоплазия яичка развивается в результате нарушения крово­снабжения и чаще всего встречается при крипторхизме. В случае двусторонней гипоплазии отмечаются эндокринные нарушения - адипозогенитальное ожирение, по­ловое развитие запаздывает. В ряде случаев аномалия сочетается с микропенией, или «скры­тым половым членом». Лечение проводится эндокринологом.

Монорхизм — врожденная аномалия, характеризующаяся на­личием только одного яичка, не развиваются придаток и семявыносящий проток. Возникновение аномалии связано с нарушением эмбриогенеза перед закладкой окончательной почки и половой железы. Поэтому нередко имеется сочетание монорхизма и солитарной почки. Диагноз монорхизма правомочен после безрезультат­ных поисков яичка при широкой ревизии забрюшинного простран­ства. Врожденное отсутствие одного яичка при нормальном втором обычно не проявляется эндокринными нарушениями и не ведет к бесплодию. Лечение. При «чистом» монорхизме лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из силикона, у подростков 12— 14 лет. При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в заместительной гормональной терапии.

Анорхизм — врожденное отсутствие обоих яичек, обусловлен­ное незакладкой эмбриональной половой железы. Обычно оно сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, но мо­жет отмечаться как самостоятельная аномалия. При двусторонней агенезии и аплазии почек дети нежизнеспособны. В крайне редких случаях анорхизма как самостоятельной аномалии имеют место выраженный евнухоидизм, недоразвитие наружных половых орга­нов, отсутствие предстательной железы и семенных пузырьков. Вторичные половые признаки не развиваются. Лечение сводится к назначению гормонов.

Полиорхизм — аномалия, характеризующаяся наличием до­бавочного (третьего) яичка. Обычно оно уменьшено, гипоплазировано, лишено придатка и располагается в мошонке выше основ­ного яичка. Описаны крайне редкие наблюдения эктопии добавоч­ного яичка под кожу бедра, спины, шеи. Лечение заключается в удалении добавочного яичка, по­скольку оно может явиться источником развития злокачественной опухоли.

Крипторхизм Этиопатогенез. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стен­ке живота. С 6-го месяца внутриутробного - развития яички вслед за гунтеровым каналом (приводящий канал) начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фик­сируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследствие разных причин (короткие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) про­цесс опускания прекращается или извращается. Имеются также сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани. Крипторхизм — это задержка (ретенция) яичка на пути своего следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдоминальной. Задержка яичка в паховом канале называется ингвинальной. Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встреча­ется препятствие в виде соединительнотканной перепонки, про­водник яичка (гунтеров, или приводящий, канал) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (дистопией) яичка. Другими словами, экто­пия — отклонение яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная). Крайне редко встречается перекрестная форма эктопии, обусловленная попаданием яичка в противоположную половину мошонки. Аномальное расположение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации.

Клиника и диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яичка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического слабо болезненного образо­вания пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена, не­доразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ре­бенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, который обусловлен повышен­ным кремастерным рефлексом и при котором во время пальпации яичко можно опустить в мошонку.

Лечение. Гормональное - как предоперационная подготовка и послеоперационное лечение. Оперативное (орхидопексия) – в 6-9 лет наиболее оправдано, т.к. в более раннем возрасте возможны осложнения. Под общим наркозом кожу разрезают параллельно пупартовой связке, обнажают апоневроз НКМ и НПК, низводят и фиксируют яичко. Способы фиксации:- Петривальского – Шемакера – фиксируют за оболочки и за дно мошонки 2-мя швами кетгутовым и шелковым. - Бейля – Китли – Соколова – низведение осуществляется подшиванием оболочек яичка к фасции бедра с образованием бедренно-мошоночного анастомоза, ногу на 9-10 дней в шину Беллера, через 2-3 мес – разделение анастомоза. При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опус­кают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера).
23. Пороки развития уретры и мочевого пузыря: гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря. Клиника, диагностика. Сроки и принципы хирургического лечения.

Экстрофия мочевого пузыря — порок развития, про­являющийся врожденным отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующего участка передней брюшной стенки. Клиника и диагностика. Через округ­лый дефект передней брюшной стенки выбухает ярко-красная сли­зистая оболочка задней стенки мочевого пузыря. Пупок распола­гается над верхним краем дефекта. Слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, нередко покрыта папилломатозными разрас­таниями и легко кровоточит. Диаметр мочепузырной пластинки 3—7 см. Устья мочеточников открываются в нижнем отделе моче­пузырной пластинки на вершинах конусовидных возвышений или затеряны между грубыми складками слизистой оболочки. Моча постоянно вытекает, вызывая мацерацию кожи передней брюшной стенки, внутренней поверхности бедер и промежности. У мальчи­ков половой член укорочен, подтянут к передней брюшной стенке и расщепленная уретра соприкасается со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Мошонка недоразвита, нередко наблюдается крипторхизм. У девочек наряду с расщеплением уретры имеются расщепление клитора, спайки больших и малых половых губ. Задний проход эктопирован кпереди. Для больных с экскрецией мочевого пузыря характерна «ути­ная» походка за счет нестабильности тазового кольца. Диагностика не вызывает трудностей. Для оценки состояния верхних мочевых путей обязательными являются выполнение ультразвукового исследования почек и проведение экскреторной урографии. Лечение экстрофии мочевого пузыря только оперативное. Во избежание присоединения восходящего пиелонефрита хирур­гическое вмешательство, если позволяет состояние ребенка, долж­но быть выполнено в первые 3 мес жизни. группы оперативных вмешательств 1) пластика мочевого пузыря местными тканями (окаймляющий разрез на 0,5-1 см, мобилизация м\пузыря, сшивание); 2) создание изолирован­ного мочевого пузыря из сегмента сигмовидной кишки; 3) формирование изолированного сегмента мочевого пузыря из ампулы прямой кишки.

Гипоспадия — порок развития, характеризующийся отсутстви­ем нижней стенки уретры в дистальных отделах. Формы гипоспадии головчатую, стволовую, члено-мошоночная, мошоночную и промежностную, гипоспадия без гипоспадииКлиника. Дистопия наружного отверстия уретры и деформация полового члена.Головчатая форма гипоспадии — отверстие мочеиспускатель­ного канала открывается на месте уздечки полового члена. Край­няя плоть с вентральной стороны члена отсутствует, а с дорсаль­ной, нависая в виде фартука, не полностью прикрывает головку. Стволовая форма - отверстие моче­испускательного канала открывается на вентральной поверхности ствола члена. Мошоночная гипоспадия. Наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы. Промежностная форма. Вид половых органов резко изменен, что вызывает затруднение в определении половой принадлежности больного. Половой член по форме и размерам похож на гипер­трофированный клитор, мошонка расщеплена в виде половых губ. Отверстие мочеиспускательного канала открывается на промеж­ности, нередко имеется рудиментарное влагалище. Гипоспадия, при которой отсутствует дистопия отверстия уретры, но имеется вы­раженная деформация кавернозных тел полового члена. Это так называемая гипоспадия без гипоспадии. Лечение. Головчатая гипоспадия обычно не требует лече­ния, за исключением случаев, сопровождающихся сужением на­ружного отверстия уретры или наличием прикрывающей отвер­стие уретры перепонки. При этом производится меатотомия (рас­сечение наружного отверстия уретры) или иссечение перепонки. Обычно первый этап хирургического лечения выполняют в воз­расте 1,5—2 лет. Операция заключается в тщательном иссечении фиброзных тканей и смещении гипоспадического отверстия проксимально, чем достигается максимальное расправление каверноз­ных тел. Важный момент операции — создание запасов кожи на вентральной поверхности члена для последующей пластики урет­ры. Это достигается обменом треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу или перемещением кожи крайней плоти на вентральную поверхность члена. Второй этап лечения — уретропластику — производят в воз­расте 5—13 лет. Методы Дюплея (мошоночная форма) — создание уретры из местных тканей (2 параллельный разреза, мобилизация – кожная уретра, мобилизация наружных краев – кожный лоскут поверх раневой поверхности) и Ландерея (2 параллельный разреза на половом члене и мошонке на равном расстоянии др. от др. и члено-мошоночного угла, подшивание п\члена к мошонке). Третий этап – освобождение п\члена – окаймляющим разрезом на мошонке, отступя 1,5 см, раневую поверхность ушивают местными тканями.

Эписпадия— врожденное расщепление дорсальной стенки уретры в дистальном отделе или на всем протяжении. Классификация у мальчиков эписпадию головки, эписпадию полового члена и пол­ную, у девочек — клиторную, субсимфизарную и полную. Эписпадия головки характеризуется уплощением головки, рас­щеплением крайней плоти сверху, смещением наружного отвер­стия уретры к венечной борозде. Мочеиспускание обычно не на­рушено. Эписпадия полового члена сопровождается искривлением по­лового члена кверху. Головка расщеплена, от нее по спинке члена проходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отвер­стию уретры, имеющему форму воронки. Полная эписпадия. При этой форме половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недержание мочи ввиду расщепления сфинктерного кольца. Имеется большой диастаз между лобковыми кос­тями, что приводит к «утиной» походке. у девочек Клиторная форма. Отмечается расщепление клитора, наружное отверстие уретры смещено вперед и кверху. Мочеиспускание не нарушено. Субсимфизарная эписпадия проявляется полным расщеплением клитора, на­ружно отверстие уретры открывается над ним в виде воронки. Имеется полное или частичное недержание мочи. Полная (тотальная, ретросимфизарная) эписпадия. Верхняя стенка уретры отсутствует на всем протяжении, и мочеиспускательный канал приобретает вид желоба. Шейка мочевого пузыря и симфиз расщеплены. Моча постоянно вытекает наружу, вызывая мацерацию бедер. Лечение. Сфинктеропластика по Державину. Опе­рация заключается в наложении двухрядных гофрирующих швов на невскрытую переднюю стенку мочевого пузыря. При этом устья мочеточников перемещаются кпереди, и мышцы мочепузырного треугольника, почти циркулярно охватывающие шейку мочевого пузыря, выполняют роль сфинктера. Оптимальным сроком для проведения операции является воз­раст 4—6 лет.
24.Пороки развития почек и мочеточников.Класс.Клиника.Д-ка.Лечение.

Классификация.

I. Аномалии почечных сосудов:1) аномалии количества и положения почечных артерий:а) добавочная ПА;б) двойная ПА;в) множественные артерии2) аномалии форм и структуры артерийа) аневризмы ПА;б) фибро-мускулярный стеноз ПА;3) врожденные артерио-венозные фистулы

4) вр. изменения почечных вен

а) аномалии правой почечной вены (множественные, впадение вены яичка в почечную вену справа)б) аномалии левой почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная)

II. Ан. кол-ва почек1) аплазия2) удвоение (полное, неполное)3) добавочная (3-я почка)

III. Ан. величины почек – гипоплазия (рудиментная, карликовая почк)

IV. Ан. расположения и формы

1) дистопияа) односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая)б) перекрестная

2) сращение почек а) одностороннее (Z) б) двустороннее: - симметричное (подково-, галетообразное) - ассиметричное (L, S)

V. Ан. Структуры 1) диспластаческая почка 2) мультикистоз 3) поликистоз 4) солитарные кисты 5) чашечно-медулярная ан.: а) мегакаликс б) полимегакаликс в) губчатая почка

1) односторонние поражения (мультилокулярная, мультикистозная, солитарная, лохоночная, околопочечная)

2) двусторонние (мультикистоз, поликистоз, губчатая почка).

VI. Сочетанные ан. Почек 1) с ПМР 2) с инфравезикулярной обструкцией

3) 1+2 4) с ан. др. органов и систем (половой, СС, костно-мышечной, пищеварительной).

Агенезия почки Односторонняя почечная агенезия связана с отсутствием образования нефробластемы с одной стороны. При этом, как правило, отсутствует соответствую­щий мочеточник, отмечается недоразвитие половины мочевого пузыря и нередко полового аппарата. Однако повышенная нагрузка способствует заболеванию солитарной почки пиелонефритом, литиазом и др. Клиника и диагностика. Подозрение на солитарную почку возникает при пальпации увеличенной безболезненной почки, однако диагноз можно поста­вить на основании углубленного рентгеноурологического исследо­вания (экскреторная урография, хромоцистоскопия, почечная ан­гиография). При урографии появление контраста на стороне аплазии отсут­ствует. Хромоцистоскопия выявляет отсутствие соответствующего устья мочеточника и гемиатрофию мочепузырного треугольника. Ангиография указывает на отсутствие почечной артерии.

Добавочная почка. Образование добавочной почки связывают с отпочкованием участка метанефрогенной бластемы, причем она чаще формируется вблизи основ­ной, располагаясь выше или ниже ее. Добавочная (третья) почка значительно меньше обычной, но имеет нормальное анатомическое строение. Кровоснабжается она отдельно за счет артерий, от­ходящих от аорты. Мочеточник обычно впадает в мочевой пузырь самостоятельным устьем, но может быть эктопирован или сооб­щается с мочеточником основной почки. Клиника и диагностика. Клиническое значение до­бавочная почка приобретает лишь при эктопии устья мочеточ­ника (постоянное недержание мочи) или ее поражении вследст­вие воспалительного, опухолевого или другого патологического процесса. Диагноз можно поставить на основании данных экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, аортографии. Лечение при заболевании добавочной почки обычно заклю­чается в нефрэктомии ввиду ее малой функциональной ценности.