1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Клиника В области пупка имеется грыжевое выпячивание, покрытое амниотическими оболочками, на периферии переходящими в кожу передней брюшной стенки. У вершины его, в месте вхождения пупочных сосудов определяется вартонов студень(масса студенистой СТ, окружающая кр сосуды и остатки других зародышевых органов, проходящие в пупочном канатике). Через оболочки просвечивается содержимое грыжевого мешка: петли кишечника, печень. Размеры грыжи могут варьировать. В ряде случаев воникает разрыв оболочек и эвентрация, при этом петли кишечника находятся на передней брюшной стенке, иногда покрыты фибрином, отечны (врожденная эвентрация). В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящие, прозрачные, белесого цвета. Однако уже к исходу первых суток они высыхают, мутнеют, затем инфицируются и покрываются фибринозными наложениями. Если не проводятся мероприятия по профилактике и лечению инфицирования оболочек, могут развиться перитонит и сепсис. При истончении и разрыве оболочек наступает эвентрация. Диагностика при осмотре. Перит дс с 14-16 недель. Лечение всегда оперативное- малые-радикальная пластика-ушивание, при сочетании с незарощением желточного протока-его резекция. Средние-дубение-обклад салфетками с марганцем, грубеет оболочка-мех защита, иссечение оболочек и погружение в брюшную полость. консервативное при наличии абсолютных (пороки развития, недоношенности, родовые травмы) и относительных противопоказаний (позднее поступление) оперативное - операция сводится к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренностей и мышечно-апоневротическая пластике передней брюшной стенки. при наличие относительных противопоказаний (грыжи больше 12 см) операция по Гроссу в 2 этапа: иссечение избыточной части кожи, обрабатывают кожу настойкой йода, кожу широко мобилизуют и сшивают над грыжевым выпячиванием узловыми шелковыми швами, для уменьшения натяжения производят насечки кожи в шахматном порядке, мышечно-апоневротическую пластику производят 2-м этапом в 2-3 года. Висцероабдоминальное соотношение 40. Контрактуры суставов на почве вялого и спастического паралича. Клиника, диагностик. Принципы комплексного лечения и протезирования. Спастические параличи и парезы являются следствием поражения двигательных центров головного мозга или центральных двигательных путей. К истинной болезни Литтля могут быть отнесены только детские церебральные спастические параличи и парезы, возникшие в результате родовой травмы или преждевременных родов. Клиника. У детей, страдающих спастическим параличом, отмечается типичная походка: при ходьбе они опираются только на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (положение подошвенного сгибания). Конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Из-за резкого повышения тонуса приводящих мышц бедра ноги приведены, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы заплетаются, особенно при варусной их деформации. Верхние конечности обычно приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы находятся в положении сгибательной контрактуры. Характерен общий вид больного: стробизм, постоянно незакрывающийся рот, слюнотечение. В тяжелых случаях отмечаются слабоумие, гиперкинезы, атетозы. Лечение. Оно направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи больному в передвижении. Детям младшего возраста и умственно неполноценным производят пассивную гимнастику, более старшим — активную и пассивную. Медикаментозное лечение. Для снижения тонуса мышц и общей спастичности используется ряд фармакологических средств: препараты глутаминовой кислоты, дибазол, производные кураре, препараты дифенил-уксусной кислоты и др. Благоприятное влияние оказывают витамины группы В и Е. Большое значение приобретает постоянное развитие интеллекта ребенка. Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей состоит в наложении круговых гипсовых повязок с разгибанием коленных суставов и установлении стоп под прямым углом к голени или в наложении тазовых повязок с разведением ног и их наружной ротацией. Устранение контрактур не должно проводиться форсированно, повязки сменяют 1—2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитролаковые полиэтиленовые или гипсовые ночные шины или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ортопедические ботинки с высоким жестким задником. При резких спастических явлениях назначают фиксационные аппараты с замками в коленных суставах, при легких поражениях с успехом могут быть применены беззамковые аппараты. Устранение контрактур и перевод больного в вертикальное положение с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и эмоциональное состояние ребенка. С этой же целью применяют и ряд хирургических мероприятий. Оперативное лечение нужно считать целесообразным при безуспешности применения всех консервативных методов и наличии: а) резкого спазма мышц с возникающими и усиливающимися при движении и ходьбе рефлекторными контрактурами; б) стойких контрактур при спастическом состоянии мышц и изменений со стороны сухожильно-мышечного и связочного аппарата; в) деформаций нижних и верхних конечностей, нарушающих статику и передвижение больного или функцию верхних конечностей. Выбор оперативного вмешательства должен основываться прежде всего на клинических данных: общем состоянии больного, степени нарушения интеллекта, а также тяжести деформаций. При спастическом вывихе в тазобедренном суставе крайне редко производят открытое его вправление. Ввиду частых релюксаций сроки фиксации гипсовой повязкой удлиняются до 2 мес. При сгибательно-приводящих контрактурах бедер применяют: низведение спинальной мускулатуры, т. е. отделение сгибателей бедер от передневерхней и передненижней остей подвздошной кости; миотомию аддукторов, а при резко выраженном спазме — их тенотомию в сочетании с резекцией передней ветви запирательного нерва внетазовым или внутритазовым доступом. При резких сгибательных контрактурах в тазобедренном суставе миотомию приводящих мышц бедра комбинируют с другими вмешательствами: подвертельной остеотомией бедра; чрезвертельной транспозицией бедра по Богданову; субспинальной миотомией и низведением спинальной мускулатуры; операцией Кемпбелла — отделение ягодичной мускулатуры от крыла подвздошной кости; операцией Сильвершильда — превращение двухсуставных мышц в односуставные. Для устранения внутренней ротации бедра производят деротационную остеотомию бедра (подвертель-ную); операцию Чаклина — рассечение сухожилий (средней и малой) ягодичных мышц; операцию Леффлера — фасциодез бедра. Для устранения сгибательных контрактур в коленных суставах применяются следующие операции: удлинение сгибателей бедра; пересадка сгибателей голени на надколенник; операция Эггерса, заключающаяся в перемещении точек прикрепления сухожилий двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой, а иногда и нежной на соответствующие мыщелки бедренной кости, что приводит к сближению точек прикрепления сгибателей голени; перемещение точек прикрепления сухожилий икроножной мышцы с бедра на голень. При деформациях стоп самое широкое распространение получили оперативные вмешательства на сухожилиях и мышцах, костях: при подошвенной флексии стопы — операция Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы); Z-образное удлинение ахиллова сухожилия; операция Страйера — отделение икроножной мышцы от камбаловидной и пересечение ее на границе мышечной и сухожильной частей; при резко выраженных деформациях стоп могут быть показания к резекции переднее-среднего отдела стопы или артродезу голеностопного сустава. Противопоказаниями для устранения контрактур и деформаций при спастическом параличе верхней конечности: нарушения психики больного; наличие относительно удовлетворительной функции конечности; наличие тяжелых расстройств чувствительности, резко выраженные гиперкинезы, возраст ребенка (моложе 7 лет); тяжелые эмоциональные расстройства. Относительно широко в настоящее время применяются операции на мышцах и сухожилиях. Все они носят однотипный характер и заключаются либо в их удлинении, либо в перемещении точек прикрепления. При пронационной установке предплечья применяется тенотомия подлопаточной мышцы или субкапитальная остеотомия плечевой кости. У некоторых больных улучшение функции достигается после деротационной остеотомии. Устранить приводящую контрактуру плеча можно пересечением сухожилий большой трудной мышцы, широкой мышцы спины и круглой мышцы (операция Чижик— Полейко). При сгибательной контрактуре в локтевом суставе чаще всего прибегают к операции Штоффеля на кожно-мышечном нерве, а сгибательно-пронационные контрактуры предплечья можно устранить рядом оперативных вмешательств: операцией Тьюби, она заключается в перемещении точек прикрепления круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти. Обе названные мышцы отделяют от мест их прикрепления и низводят книзу. Круглый про-натор в дистальном отделе проводят через межкостную мембрану и прикрепляют трансоссально выше прежнего места прикрепления, превращая его таким образом из пронатора в супинатор; тенотомией круглого и квадратного пронаторов с удлинением сухожилий общего сгибателя пальцев; операцией Штоффеля на срединном нерве; перемещением сгибателей кисти и пальцев и круглого пронатора с мыщелков плеча на кости предплечья. Сгибательную установку кисти можно устранить с помощью следующих вмешательств: укорочением костей предплечья, артродезом лучезапястного сустава, пересадкой лучевого и локтевого сгибателей кисти на соответствующие разгибатели, трансоссальным тенодезом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину, операцией Клаппа — резекция проксимального конца запястья. При сгибательной контрактуре пальцев кисти можно прибегнуть к удлинению сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев или к пересадке поверхностного сгибателя пальцев на общий разгибатель пальцев. При разгибательной контрактуре пальцев производят тенодез сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на проксимальные межфаланговые сочленения путем перемещения лучевого сгибателя кисти на удлиненный разгибатель первого пальца, ушивание капсул межфаланговых сочленений с ладонной поверхности кисти для ограничения разгибания. Приводящая контрактура большого пальца устраняется перемещением сухожилия лучевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя большого пальца, при артродезе первого пястно-фалангового сочленения, укорочением длинного разгибателя большого пальца или пересадкой лучевого разгибателя кисти на длинный разгибатель большого пальца (операция Гоффы). При переразгибании большого пальца следует удлинить его разгибатель. |