1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
30. Ожоги у детей. Классификация. Расчет ожоговой поверхности. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме. Классификация: 1. поверхностный ожог эпидермиса - гиперемия, отечно¬стью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем. 2. поражение эпидермиса и поверхностного слоя дермы – гиперемия, пузыри, заполненные прозрачным содержимым. 3. а) поражение эпидермиса и дермы на различных уровнях – пузыри с жидким желеобразным содержимым. б) поражение эпидермиса и дермы на всех уровнях – пузыри с геморрагическим содержимым. 4. поражение всех слоев кожи и более глубоких слоев – обугливание, обширные дефекты, тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей. Расчет ожоговой поверхности 1. метод ладони – ладонь пострадавшего = 1% площади 2. метод «9» по Уолессу – при неотложной помощи 3. таблица Ланда-Броудера 4. схема Блохина Клиника в зависимости от тяжести ожога(площадь обожженной поверхности, сте¬пень ожога и возраст больного) Неотложная помощь при острой ожоговой травме. Показания для госпитализации: I – н\р, 10%, II - > 5% - 5-7 лет, >10%- >7 лет, III-IV – все. 1. согревание больного 2. питье – соляно-щелочной р-р (1 л воды + 1 гр. соды + 3 гр. соли), щелочные минеральные воды. 3. катетеризация: носовой, в\в, м\п, при II-III степени – желудочный зонд 4. почасовая регистрация: ЧД, ЧСС, АД, кол-во введенной и выведенной жидкости, ОАК, ОАМ, КОС, электролиты. 5. противошоковая терапия (все дети с площадью > 10%, дети до 3 лет - >5%) 6. обезболивание: I-II степень – анальгин, димедрол, стершее 1 года 1% промедол – 0,1 мл\год, 25% дроперидол – 0,1-0,2 мл\кг 7. инфузионная терапия – 1) в течение первых 48 часов – 1\3 V - 8, 16, 24 часа, 2) состав: по 1\3 – белки (альбумин), коллоидные р-ры (реополиглюкин), ГСР (р-р Рингера-Лока), 3) глюкозо-новокаиноавя смесь - 0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы в равной про¬порции в количестве от 100 до 200 мл. 8. диуретики при III-IV степени: при жажде – 10, 15, 20% маннитол (1г\кг\сут), при рвоте – 10% мочевина (1г\кг\сут) 9. ГКС – гидрокортизон – 10 мг\кг\сут, преднизолон – 3 мг\кг\сут 10. а\б 11. сердечные гликозиды по показаниям 12. асептические повязки (фурацилин) Расчет жидкости (мл) на 1% о\поверхности на 48 часов: 0-5 мес. – 15-20, 6-12 мес – 25, 1-3 года – 30-40, 3-8 лет – 50-60, 8 и более – 80-100. Расчет 4% р-ра соды в сут.: 4 х м\т (кг). Расчет глюкозо-новокаиновой смеси в сут. (0,25 % новокаина: 5% глю = 1:1) – 0-1 год – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 и более лет – 150-200 21. Ожоговая болезнь, фазы течения. Принципы лечения ожоговой болезни. Методы лечения ожоговых ран. Фаза ожогового шока. У детей она обычно не пре¬вышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Разли¬чают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен. При торпидной фазе ожогового шока на первый план высту¬пают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда рвота. Температура тела понижена. Кожные по¬ кровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделенной мочи снижено. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального давления и гипоксии. Одним из грозных признаков нарастающего нарушения кровообра¬щения является олигурия, а в ряде случаев анурия. Функциональ¬ное истощение коры головного мозга может быть глубоким и при¬вести к смерти больного. Фаза острой токсемии. В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации, на¬рушение белкового обмена, которое связано с продолжающейся плазмопотерей и распадом белка тканей. Инфицирование обож¬женной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изме¬нения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой, нарушением сер¬дечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови вна¬чале наблюдаются эритроцитоз, повышение содержания гемогло¬бина, а в дальнейшем наступает истинная анемия. Фаза септикопиемии. В ряде случаев ее клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обшир¬ных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротив¬ляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, реактивные про¬цессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, блед¬ными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются изменения септического характера. Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры. Принципы лечения ожоговой болезни. см. вопрос 20. Методы лечения ожоговых ран. Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом и 3) коагулирующий метод. Лечение под повязкой является основным методом терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку произ¬водят под общим обезболиванием, она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой по¬верхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и про¬тирания антисептическими растворами. Область ожога освобож¬дают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смо¬ченным в растворе новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5 % раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смо¬ченной в растворе фурацилина, этакрина лактата, новокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью, солкосерилом и др. Весьма эффективно при ожогах II—IIIA степени применение для закрытия ожоговой поверхности искусственной кожи (после первичной хирургической обработки). Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверх¬ности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в зна¬чительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает мед¬ленно, поверхность ее покрывается толстыми корками, под кото¬рыми скапливается гнойное отделяемое. В последние годы получили широкое распространение лечение ожоговых раневых поверхностей в условиях местной или общей гнотобиологической изоляции, использование абактериальных принципов, а также камер с ламинарным потоком стерильного воздуха. Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Ни¬кольскому — Бетману применяется для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности в основном при II степени поражения. Обработку производят под общим обезболиванием Марлевой салфеткой, смо¬ченной теплым 0,25—0,5 % раствором аммиака (нашатырный спирт), очищают обожженную поверхность. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожженную поверхность смазы¬вают 5 % водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват¬ным помазком смазывают поверхность ожога 10 % раствором нитрата серебра (ляписа) Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой. После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом Следят за температурой под каркасом больной должен согреваться при температуре 24—25 °С, но не выше во избежание перегревания В случае обширных дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степени, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, производят пересадку кожи. Аутопластику вы¬полняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гра¬нулировать и общее состояние больного становится удовлетвори¬тельным. Объективными показателями, определяющими время пе¬ресадки, являются содержание гемоглобина в крови не ниже 50 %, белка в сыворотке крови не менее 7 % и хорошее состояние ра¬ны — ее цитограмма. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожженную поверхность, укрепляют по краям раны ред¬кими швами. 31. Родовые повреждения скелета. Переломы ключицы. Родовой паралич верхней конечности. Клиника, диагностика, лечение. Переломы ключицы могут быть полными, со смещением отломков, и неполными (поднадкостничными). Клиника и диагностика. На стороне поражений отмечается отсутствие либо ограничение движения верхней конечности. В надключичной области отмечаются припухлость мягких тканей, деформация за счет смещения отломков, отека, гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, определяется крепитация отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают беспокойство ребенка. Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5—7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома появляется костная мозоль. Лечение. Переломы ключицы у новорожденных репозиции не требуют. Основным в лечении является иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 дней слегка плечо назад. Для предупреждения опрелости между телом ребенка и ручкой необходимо проложить марлю. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава. Отсут р-са моро с одной стороны. Верхний тип, проксимальный Парезы и параличи Дюшенна—Эрба (тяга за голову при фиксир плечиках и наоборот), развиваются при поражении с\м на уровне Cv-Cvi или плечевого сплетения. Клиническая картина типична: пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Голова чаще наклонена и повернута. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок, иногда с упорным мокнутием. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах. При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (симптом «кукольной ручки» Новика), в подмышечной впадине иногда отмечается обилие складок в виде островка (подмышечный островок) и кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча. Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны (!), снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав. М сочетаться с кривошеей. Дежерин клюмбке(с7т1)дистальный, грубое нарушение ф-ции руки в дистальных отделах.(кисть тюленя, когтистая лапа), бледная, холодная, цианотичная, ишемическая перчатка, многие рефлексы с этой руки отсутствуют, хватат р-с снижен или отсутств, если не лечить-атрофия мышц. Массаж, физио. Паралич керера-с5-т1, плечевое сплетение, тотальный паралич руки, нет акт дв-ий, с-м шарфа, бледная, холодная, отечная, рефлексов нет. Принципы лечения: Иммобилизация, бублик, воротник шанса, бережное пеленание, не трясти, обезболивание(анальгии и седуксен), антигеморрагич терапия-вит К, викасол. Глюконат Са, ноотропы, восстановление нм проводимости – прозерин, ч/з1-1,5 мес рассас терапия-лидаза, церебролизин, электрофорез на шейный отдел. 32. Особенности переломов костей у детей, переломы по типу "зеленой веткий, поднадкостные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы. Бытовой травматизм, автодорожный, спортивный, родовой. Особенности: меньшая масса ребенка, хорошо развиты мягкие ткани, кости содержат меньше минеральных солей и как следствие более эластичны, набкостница более толстая. Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При этом виде перелома кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слой подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру. Поднадкостничный перелом характеризуется тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется, возникают эти повреждения при действии вдоль продольной оси кости. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга, и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу. Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости. 33. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Организация раннего выявления. Ранняя клиническая и рентгенологическая диагностика. Связки:внутр(круглая и косая), внеш(бедр лобковая,-седалиш,-подвзд, круговая вплетается в фиброзную капсулу). Этиология:1-тазовое или ягодичное предлежание 2-недоношенность-незрелость тбс 3-вир инф во вр бер-ти 4-много и маловодие 5-гормональные нар Ж и реб, пат ЩЖ-гиперэластичностьсвязок, с-м мезенхимальной недостаточности-нар колич и кач сост коллагена в СТ., пат Ц и Пнс-миотонии. Генетич забол, пол ребенка. Врожденный вывих бедра — luxatio femoris congenitum. В качестве этиологических факторов, приводящих к отклонению в нормальном развитии тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок их закладки. Патогенез врожденного вывиха бедра обусловлен предшествующим предвывихом и дисплазией сустава, характеризующихся гипоплазией вертлужной впадины, малыми размерами головки бедра и замедленным ее окостенением, поворотом верхнего конца бедра кпереди (антеторсия), аномалиями развития нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава.
Конгруэнтность Клиника: 1) ограничение отведения в тазобедренных суставах контрактура, ( норма – н\р – не менее 90 градусов, 1 мес – 100-110, 3 мес – 120, 6 мес – 160-170170), инконгруэнтность; 2) симптом соскальзывания, или симптом «щелчка» (симптом Маркса—Ортолани), при отведении НК- с-м пружинящего сопротивления(мешает лимбус)-усилить давление-услышим руками б/б; 3) асимметрия складок на бедре и ягодицах осмотр-складки пах и ягодичные разной глубины, выраженности и на разной высоте; 4) разница в длине нк, укорочение абсолютное(разница анатомическая), относит(расст м/у 2 точками разное(по прямой)ребенка горизонтально на спину и сгиб конечности, стопы на столе, в кол и тбс, смотрим на колени-коленные суставы на разном уровне) 5)избыточная наружная ротация нижней конечности, больш ягодичная м-ца-ротация к вертелу, охватываем ребенка за грудную кл в вертик положении-стопа ротируется кнаруже. (с\м Родительского). Дифдс :гипертонус-мозговые нарушения, проверить тонус в др м-х Рентгенодиагностика. Не раньше чем в 3 мес.Во время рентгенографии ребенок лежит на спине в прямой проекции, нк разогнуты и приведены, положение м/у внутренней и средней ротацией, строго симметрично. 1)Горизонтальная линия ч/з центры вертлужных впадин(где соед все 3 кости,Уобразный хрящ)-линия келлера. 2)касательная к крыше вертлужной впадины, измер угол между 1 и2-ацетобулярный угол-хар степ развития или недоразв вертл впадины, в н=30 3) самая проксимальная точка шейки, точка гоффа, в н=10 мм, при дисплазии-0,-,хар-ет степень смещения бедр кости по вертик. 4)д-это расстояние от центра вертл впадины до перпендикуляра восстановленного из точки гоффа к линии келера. Н д=15мм, при пат увел. Простая форма: угол более30, 3 и ядро в н, нет смещения головки. Предвывих: более 30, ядро окостенения (4) более 15 по горизонтале, 3-н. Подвывих: более 30, 4-более 15, 3 сниженно. Вывих: резко более 30, 4-резко более 15, 3-резко снижено. |