1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Лобарная эмфизема - порок развития, характеризующийся растяжением части легкого (чаще одной доли). Этиопатогенез. Его возникновение связано с аплазией хрящевых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон, гипоплазией гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол. Эти факторы создают предпосылки для возникновения клапанного механизма, способствующего чрезмерному вздутию соответствующей части легкого и развитию дыхательных нарушений. Классификация. компенсированная – в конце 1-го года жизни, субкомпенсированная - в 1 недели жизни, декомпенсированная - с рождения Клиника. В первые дни или месяцы жизни внезапно появляются одышка, цианоз. Состояние тяжелое - острая прогрессирующая ДН и СН, обусловленная смещением сердца и коллабированием здоровых долей легкого. Объективно - увеличение пораженной половины грудной клетки (чаше слева), резкое смещение сердца, ослабление дыхания на стороне поражения. Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости резкое смещение тени сердца в здоровую сторону, не определяется легочной рисунок пораженной доли, повышенная пневматизация ее, соседние доли легкого коллабированы. При бронхографии и бронхоскопии определяется сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого. Дифференциальная диагностика
Лечение. При остром течении предоперационная подготовка 2-3 часа: ребенок должен быть помещен в кювез, оксигенотерапия, инфузионная терапия, сердечные средства. Доступ – боковая или заднебоковая торакотомия, лобэктомия. Осложнения: ателектаз, пневмоторакс, пневмонии, остаточная полость. Диафрагмальные грыжи. Под диафрагмальными грыжами понимают перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в грудо-брюшной преграде (отличие от других грыж они не всегда имеют грыжевой мешок). Этиопатогенез Порок начинает формироваться у эмбриона на 4-й неделе беременности, когда образуется закладка перегородки между перикардиальной полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов — брюшинного и плевральных листков. Такие грыжи являются истинными. При ложных грыжах имеется сквозное отверстие в диафрагме, которое образуется или в результате недоразвития плевроперитонеальной перепонки, или из-за разрыва ее вследствие перерастяжения. Классификация: I. Врожденные диафрагмальные грыжи 1. Диафрагмально-плевральные (ложные и истинные). 2. Парастернальные (истинные) – загрудинные -загрудинно – реберные 3. Френоперикардиальные (ложные) 4. Грыжи пищеводного отверстия (истинные) – эзофагиальные – параэзофагеальные – правосторонние - левосторонние - двусторонние -центральные II. Приобретенные грыжи посттравматические (ложные) разрывы диафрагмы (ложные) Диафрагмально-плевральные грыжи. Релаксация - высокое стояние всего купола диафрагмы с отсутствием мышечного слоя. Грыжа Богдалека - ложная грыжа дефект в диафрагме щелевидный и располагается в реберно-позвоночном отделе. В результате отсутствия грыжевого мешка при этих видах диафрагмальных грыж идет перемещение органов брюшной полости в грудную без ограничения, что чаще приводит к синдрому грудного напряжения. Подобная ситуация, естественно, наблюдается и при истинных грыжах, когда имеется полное выпячивание диафрагмы. Парастернальные грыжи. Эти грыжи проникают в грудную полость через истонченный в переднем отделе участок диафрагмы (щель Ларрея). Грыжу, которая больше располагается справа от грудины, некоторые авторы называют грыжей Морганьи. Френоперикардиальная грыжа – дефект в сухожильной части диафрагмы, и прилегающим к нему перикардом, петли кишок могут перемещаться в полость перикарда или вывихивание сердца в брюшную полость. Грыжи пищеводного отверстия Для параэзофагеальных характерно смещение желудка вверх рядом с пищеводом. При эзофагеальных пищеводно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы. Клиника. Ведущие симптомокомплексы: сердечно-легочные нарушения, отмечаемые при диафрагмально-плевральных грыжах, сопровождающихся внутригрудным напряжением, и желудочно-пищеводный рефлюкс — при грыжах пищеводного отверстия. При ложных диафрагмально-плевральных грыжах или истинных со значительным выбуханием мешка в плевральную полость. Сразу после рождения или через несколько часов развиваются одышка, цианоз. Кожные покровы и слизистая оболочка темно-синего и даже чугунного цвета. Острая дыхательная недостаточность прогрессирует очень быстро. При осмотре, помимо цианоза, обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения и с отсутствием экскурсии этой половины грудной клетки. Очень характерным симптомом является запавший, ладьевидный живот. Перкуторно над соответствующей грудной клеткой определяется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны (при левосторонней грыже) слева почти не определяются, справа громкие, что указывает на смещение сердца в здоровую сторону. Иногда через грудную стенку удается выслушать перистальтику перемещенных петель кишок и шум плеска. При истинных малых диафрагмальных грыжах справа клинические симптомы отсутствуют. При подобных грыжах, локализующихся слева, несмотря на отсутствие видимых клинических проявлений, существует некоторое смещение сердца с его ротацией, что может вызвать скрытые сердечнососудистые нарушения. Для их выявления следует проводить функциональные нагрузки и дополнительные методы исследования. При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непостоянны, болезненные неприятные ощущения в эпигастрии. Иногда бывают тошнота и рвота. Методом перкуссии и аускультации удается определить в этой зоне тимпанит и ослабление сердечных тонов. При френоперикардиальных грыжах симптомы заболевания проявляются на первых неделях жизни. Ведущие симптомы — беспокойство, временами наступающий цианоз, одышка; с возрастом может появиться деформация грудной стенки. При перкуссии и аускультации обнаруживают исчезновение сердечной тупости и ослабление сердечных тонов. При грыжах пищеводного отверстия, особенно при эдофагеальной форме - клинические проявления связаны с наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего в результате нарушения функции кардиального отдела пищевода. При параэзофагеальной форме симптомы заболевания часто не связаны с наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, а зависят от нарушения эвакуации пищи из желудка, его перегиба, заворота, травмы; возможны сердечно-сосудистые нарушения из-за смещения и сдавления сердца. Иногда параэзофагеальные грыжи выявляются случайно при рентгенологическом исследовании Диагностика Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, которые обычно имеют пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выражена к периферии. Характерна изменчивость положения и форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении двух рентгенограмм, сделанных в разное время. Смещение органов средостения и сердца зависит от количества кишечных петель, пролабировавших в грудную полость. Отличия ложной диафрагмальной грыжы от истинной. Обычно при истинных грыжах удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка, ограничивающий пролабированные петли кишечника в грудной полости. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень полуовальной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекции. В боковой проекции тень грыжи как бы вклинивается между тенью сердца и передней грудной стенкой. Рентгенографическая картина грыж пищеводного отверстия зависит от их формы. При параэзофагеальных грыжах в грудной полости справа или слева от срединной линии выявляется полость с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка, находящийся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Контрастное исследование с бариевой взвесью выявляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел которого располагается в грудной полости, а нижний — в брюшной, причем бариевая взвесь может переливаться из одного отдела желудка в другой. Эзофагеальную грыжу, как правило, удается обнаружить лишь при контрастировании желудочно-кишечного тракта Для дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография и диагностический пневмоперитонеум, при котором воздух, скапливаясь в грыжевом мешке, позволяет отличить грыжу от других образований. Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта в диафрагме при ложных диафрагмальных грыжах или иссечении грыжевого мешка и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврально-брюшного листка используют пластический материал. Операция может быть выполнена как через живот, так и через грудную полость, но чрезвычайно важным обстоятельством является то, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного интраабдоминального давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию желудочно-кишечного тракта с перерастягиванием ануса. Кроме того, в послеоперационном периоде осуществляют довольно длительную назофарингеальную интубацию с искусственной вентиляцией до улучшения показателей гемодинамики и гомеостаза. 7. Врожденная кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ. Этиология: 1) пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); 2) пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); 3) пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); 4) пороки, при¬водящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); 5) пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда - cочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней кишки», изолированный заворот средней киш¬ки, заворот изолированной кишечной петли). Классификация.1. Острая:а) высокая:- атрезия 12 п.к. и начального отдела тощей - внутренний стеноз 12 п.к. (перепончатый, ирисовидный, клапанный) - наружный стеноз 12 п.к. (аномалии кишечного вращения – с/д Ледда, изолированный заворот «средней кишки», сдавление 12 п.к. тяжами брюшины) - кольцевидная ПЖЖ - абберантный сосуд б) низкая: - атрезия тощей или подвздошной кишки - внутренний (перепончатый) стеноз тощей или подвздошной - наружный стеноз - дупликатура кишечника - ущемление во врожд. дефекте брыжейки - внутр.грыжи - заворот слепой или сигмовидной - мекониевый илеус - абберантный сосуд 2. Хроническая: - внутр. стеноз кишки - наружный стеноз кишки (сдавление кишки спайками, опухолями, кистами), 3. Рецидивирующая: - рецидивир. заворот «средней» кишки- ущемление внутр. грыжи Клиника. ВКН - Рвота с первых часов жизни с примесью желчи или без нее (в зависимости от уровня непроходимости относительно Фатерова соска). Рвота усиливается после кормления, приобретая темно-зеленый цвет. Меконий отходит в течение 1-3 суток. Газы не отходят. Мочеиспускание редкое. Живот не вздут. Изредка - вздутие в эпигастральной области. К концу первых суток появляются признаки эксикоза. НКН - Отсутствие отхождения мекония, задержка газов. На 2-3 сутки появление рвоты: вначале с примесью желчи, а затем — мекония. Живот вздут, видны контурируемые через переднюю брюшную стенку расширенные петли кишечника, видимая на глаз перистальтика. Позднее развивается парез кишечника. Пальпаторно возможно обнаружение патологических образований в брюшной полости. Перкуторно - тимпанит во всех отделах. Аускультативно - глухие перистальтические шумы. Быстрое ухудшение общего состояния, нарастание явлений интоксикации. Диагностика. ВКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в 2 проекциях выявляет наличие разнокалиберных уровней жидкости (один в желудке — препятствие в пилорическом отделе, 2 уровня — в двенадцатиперстной кишке) и симптом «немой» брюшной полости - отсутствие газа в дистальньгх отделах кишечника. НКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в вертикальном положении выявляет множество разнокалиберных уровней жидкости (чаши Клойбера). Контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ. Показано только в неясных случаях с целью дифференциальной диагностики. Методика. зонд в желудок, освободите его от содержимого. При большом кол-ве застойного содержимого промойте желудок (кипяченой водой, физ. р-ром или 4% р-ром соды). Введите шприцом через зонд контр. в-во (йодолипол или барий с грудным молоком 2 мл) в количестве 8-15 мл. Удалите зонд. Выполните рентгенограммы органов БП в прямой проекции в вертикальном положении ребенка через 3, 6, 9 часов после дачи контраста. Диагноз кишечной непроходимости абсолютен, если на двух рентгенограммах, выполненных в разные временные промежутки, определяется идентичная по смыслу рентгенологическая картина. Внимание: для контрастного исследования ЖКТ нельзя использовать водорастворимые контрастные вещества. Необходимо выполнить не менее 2-х рентгенограмм. Необходимость выполнения третьей (через 9 часов), а иногда и четвертой (через 12 часов) решается индивидуально, исходя из результатов анализа полученных рентгенограмм Дифференциальная диагностика. ВКН пилоростеноз – начинается в поздние сроки и сопровождается рвотой створоженным молоком, без желчи и зелени псевдокклюзионный с/д недоношенных – рвота с 1-х дней жизни с примесью зелени и желчи, эвакуация контраста из желудка начинается сразу, но замедленно. родовая травма – анамнез, с 1-х дней рвота с желчью и задержка стула, неврологические с/м (тремор конечностей, судороги, парез личевого нерва и др.) НКН динамическая непроходимость (пневмонии, кишечные инфекции, диспепсия, сепсис) – парез развивается постепенно, у детей старше 1 мес. и более, на Re – повышенно газонаполнение, но газы распределены равномерно. ХКН – гастрит, холецистит, ацетонемическая рвота. РКН – Re – затемнение в БП, нарушение эвакуации контраста из верхних отделов ЖКТ. Лечение. Оперативное. Предоперационная подготовка направлена на лечение развившихся и проф. послеоперацион. ослож., нормализацию обмен. процессов. Доступ – срединная или трансректальная лапаротомия. Операция Ледда – расправление заворота и разделение тяжей брыжейки, слепую кишку перемещают в левую половину БП (ч\з 1 год она занимает нормальное положение). При атрезии и внутр. стенозе тощей и подвздошной – резекция атрезированной кишки и 1,5-3 см дистальнее атрезии (является неполноченным в функциональном отношении). При высокой атрезии 12 п.к. – дуоденодуоденоанастомоз При кольцевидной ПЖЖ и абберантном сосуде – обходной анастомоз Мекониевый илеус – операция Микулича – внебрюшинная резекция измененного участка кишечника с образованием двойной илеостомы (или резекция тонкой кишки). 8. Пилоростеноз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Этиопатогенез. В основе заболевания лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка, обусловленное гипертрофией пилорического жома, пороком развития морфологических его структур (мышечных волокон и нервных элементов). Заболевание является генетически гетерогенным (рецессивное сцепленное с полом и аутосомно-доминантное наследование). Клиника. Начало с конца 2 – в начале 3 недели. Рвота фонтаном, застойного характера, створоженным молоком, объем превышает дозу однократного кормления. Видимая перистальтика по типу «песочных часов», пальпаторно в ряде случаев удается определить гипертрофированный привратник. Ребенок начинает худеть, появляются признаки обезвоживания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и скудным стулом. Диагностика Данные лабораторных исследований указывают на сгущение крови (снижение ОЦК, ОЦП, повышение ОЦЭ, гемоглобина, гематокрита), гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический алкалоз. Рентгенологическое исследование (обзорная, контрастная) После дачи контрастного вещества (5 % водная взвесь бария в грудном молоке в объеме разового кормления) через 30—40 мин выявляются сегментирующая перистальтика желудка и отсутствие первичной эвакуации в двенадцатиперстную кишку (затем снимок через 3, 24 часа – через 3 часа желудок пуст, через 24 часа – контраста нет в ЖКТ). На рентгенограмме в боковой проекции определяется суженный пилорический канал — симптом «клюва». Все рентгенограммы должны быть выповлнены в вертикальном положении ребенка. ФГДС. Виден расширенный складчатый антральный отдел желудка, просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма). Дифференциальный диагноз При пилороспазме в результате вегетативной дистонии по симпатическому типу заболевание начинается с рождения; хороший эффект дает противоспазматическая терапия. Эндоскопически привратник хорошо проходим. Для адреногенитального синдрома характерны примесь желчи в рвотных массах, полиурия, периодически разжиженный стул, гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Эндоскопически и рентгенологически привратник хорошо проходим. У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом типичны начало заболевания с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положении. Эндоскопически определяются фибринозно-язвенный эзофагит, зияние кардии, рентгенологически — наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Для высокой частичной КН 12 п.к. специфично появление симптомов с первых дней жизни; рентгенологически обнаруживается наличие двух уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке. |