1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника. Пристеночние разрывы(без нар слиз оболочки), неполные разрывы, отрыв уретры от моч пуз. Наиболее часто уретра повреждается при переломах костей таза костными отломками, реже - при падении на твердый предмет и ушибе промежности. При переломах таза дети находятся в шоковом состоянии, что затемняет характерные симптомы повреждения уретры. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, затем частые и безрезультативные позывы к мочеиспусканию. Из наружного отверстия уретры появляются кровянистые выделения — уретроррагия. В последующем нарастает парауретральная гематома и мочевая инфильтрация — отек мошонки и промежности. Дети жалуются на боли, императивные позывы. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь. Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография выявляет переломы костей таза. Восходящая уретрография - затек контрастного вещества в окружающие ткани Лечение. Противошоковые мероприятия. Симптоматическая, инфузионная терапия, антибиотики. Срочное оперативное вмешательство. Эпицистостомия, дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют тазовую гематому. Наложение первичного шва уретры. 28. Опухоли мягких тканей (гемангиомы, лимфангиомы). Клиника, диагностика, лечение. Дермоидные кисты и тератомы. Типичная локализация. Клиника, диагностика. Сроки лечения. Гемангиома Гемангиома, или ангиома — доброкачественная сосудистая опухоль, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте. Быстро растет и разрушает окружающие ткани, приводя к косметическому и функциональному дефекту. Гистологическая классификация: капиллярные, кавернозные, смешанные. Клиническая классификация близка к морфологической. Различают: а) простые ангиомы на коже; б) кавернозные, располагающиеся под кожей; в) комбинированные, имеющие кожную и подкожную часть; г) смешанные, когда ангиома сочетается с другими опухолями, например с лимфангиомой. Опухоль может располагаться на любом участке тела, очень редко во внутренних органах — печени, легких, мозге, костях. Однако преимущественная локализация — верхняя половина тела, включая голову и шею. Клиника. Простая ангиома характеризуется пятном разной величины, красного цвета с оттенками. Пятно всегда возвышается над поверхностью кожи. При пальцевом давлении на край опухоли по границе с непораженной кожей ангиома бледнеет, уменьшается, по прекращении давления вновь восстанавливает свой цвет. У детей раннего возраста, до 3—4 мес, заметен периферический рост опухоли, в чем можно убедиться, сделав абрис опухоли на прозрачной пленке и приложив к тому же месту через 10— 12 дней. Кавернозная ангиома представляет собой образование, располагающееся в подкожной клетчатке. Кожа над ней не изменена, но под кожей определяется опухоль в виде конгломерата синеватого цвета, иногда видны подходящие к опухоли сосуды. При надавливании на опухоль последняя несколько уменьшается, затем восстанавливает прежние вид и размеры. Какой-либо пульсации над опухолью не определяется, хотя кожа может быть на ощупь несколько теплее окружающих тканей. Комбинированные ангиомы имеют кожную и подкожную части, причем подкожная часть может быть обширной. Смешанные опухоли встречаются довольно редко. Быстрый рост. Осложнением течения гемангиом являются кровотечения. Обычно они наблюдаются у детей с обширными и глубокими комбинированными ангиомами в результате изъязвления или воспалительного процесса. Диагностика. Осмотр, рентгено- и ангиография. Лечение. 1) криодеструкция - замораживание с помощью кристаллической углекислоты (—79 °С) путем непосредственной аппликации хладагента на поверхность ангиомы в течение 15—20 с, аппаратная криодеструкция ангиом, при которой в качестве хладагента используют жидкий азот температуры —196°С. 2) короткофокусная рентгенотерапия 3) склерозирующая терапия - введение в ангиому веществ, вызывающих септический некроз опухоли и ее рубцевание под кожей без рубца и деформации кожи. Для этой цели применяют хинин-уретан, гидрокортизон, 10 % раствор хлорида натрия. Наиболее часто используют 70 % этиловый спирт, получаемый разведением 96 % спирта на 1/4 2 % раствором новокаина. Количество вводимого спирта зависит от локализации, формы, величины опухоли и колеблется от 0,5 до 5 мл. Вкол иглы должен быть вне ангиомы; спирт вводят в толщу опухоли и под нее. Иногда на курс приходится выполнять 10—15 инъекций с перерывом от 14 дней до 1 мес между инъекциями. 4) хирургическое удаление - при локализации на бедре, плече, передней брюшной стенке, спине. 5) эмболизация ангиомы таким веществом, как гидрогель, что резко снижает кровенаполнение опухоли, снижает возможности коллатерального заполнения ее массы. После этого производят СВЧ-криодеструкцию ангиомы без ее удаления. Лимфангиома Лимфангиома — доброкачественная опухоль врожденного характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты - от узелков диаметром 0,2— 0,3 см до крупных образований. Патоморфологическая и клиническая классификация в основном совпадают Различают простые лимфангиомы, кавернозные и кистозные. Локализуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении. Клиника и диагностика. Простая лимфангиома представляет собой утолщение кожи, слегка бугристое, нерезко очерченное с небольшой подкожной частью. Иногда на коже наблюдаются разрастания элементов лимфангиомы в виде небольших узелков. Поверхность лимфангиомы может быть несколько влажной (лимфорея). Кавернозная лимфангиома определяется по наличию припухлости, нерезким очертаниям, мягкой консистенции. Часто ощущается флюктуация. Кожа может быть спаяна с образованием, но не изменена или мало изменена. При надавливании опухоль может сжиматься, затем медленно наполняться вновь. Смещаемость опухоли незначительна. Рост достаточно медленный. Наиболее характерная локализация кавернозных лимфангиом — шея, околоушная область, щеки, язык, губы. Весьма характерны частые воспалительные процессы, развивающиеся в лимфангиоме. Иногда в результате воспалений лимфангиома останавливает свой рост и даже исчезает. Кистозная лимфангиома представляет собой эластичное образование, покрытое растянутой кожей, которая, как правило, не изменена. Отмечается отчетливая флюктуация. Иногда через истонченную кожу просвечивает синеватое образование. При пальпации можно уловить неровности стенок кист. Наиболее часто эти лимфангиомы встречаются на шее (причем одна часть опухоли может находиться в средостении в виде «песочных часов»). При этом целесообразно выполнять рентгенографию грудной клетки с целью выявления узла опухоли такой локализации. Кистозные лимфангиомы растут довольно медленно, но при своем росте могут сдавливать сосуды, нервы, а при расположении вблизи трахеи и пищевода — эти органы, что требует порой экстренных оперативных вмешательств. Диагностика: осмотр, рентгенография в 2-х проекциях. Для этой цели опухоль пунктируют и вводят водорастворимое контрастное вещество 10— 20 % концентрации. После выполнения исследования контрастное вещество удаляют и полости, куда вводилось контрастное вещество, промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Лечение хирургическое, 1) склерозирующая 2) хирургическое удаление 3) пункция (перед операцией) Тератома Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опухоли могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела плода, а иногда и сам плод. Наличие в опухоли очагов эмбриональной ткани предполагает рост и озлокачествление тератомы, переход ее в тератобластому. Клиника и диагностика. Тератомы могут локализоваться в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы, располагающиеся между копчиком и прямой кишкой. Границы опухоли не всегда четкие. При наличии больших тератом возможно распространение опухоли в тазовую область, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря с расстройством акта дефекации и мочеиспускания. При пальпации можно обнаружить участки неравномерной плотности, кистозные образования и участки более плотных включений. Кожа над образованием, как правило, не изменена, но иногда наблюдаются рост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в опухоли в ряде случаев наличие участков кальцификации или костные включения. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает уточнить расположение образования. Течение опухоли может сопровождаться инфицированием тератомы с развитием довольно тяжелого воспалительного процесса, разрывом стенки опухоли, изъязвлением или некрозом кожи, иногда с массивным кровотечением, которое без неотложной операции может привести ребенка к гибели. Наиболее тяжелым осложнением течения тератомы является ее озлокачествление с развитием метастазирования. Признаками озлокачествления являются быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребенка. Объективным и достоверным признаком озлокачествления может служить положительная проба Абелева — Татаринова. В крови определяется эмбриональный белок а-фетопротеин. Диагноз - осмотр Лечение только хирургическое до 6-месячного возраста, пока тератома не озлокачествилась. Дермоидные кисты Дермоидные кисты (дермоиды) относятся к фиброэпителиальным образованиям, или органоидным тератомам. Наиболее характерной локализацией дермоидов являются верхний или внутренний край глазницы, волосистая часть головы, височная область, область рукоятки грудины и дно полости рта. Клиника и диагностика. Дермоидные кисты — это плотные образования округлой формы, с четкими границами, не спаянные с кожей. Если дермоид располагается на костной части, то образует плоскую ямку с возвышенным краем. В области дна рта он находится часто между подбородочно-язычными мышцами. Величина дермоидов колеблется от 0,5 до 4 см. Дермоид часто приходится дифференцировать от атеромы. Основное отличие: атерома всегда спаяна с кожей и более мягкая. Лечение дермоидов только хирургическое. Образование иссекают полностью в пределах здоровых тканей. Лечение можно осуществить 29.Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.клиника.д-ка.леч. Неврогенные-а) опухоли симпатической нс(невробластомы, ганглионевробластомы, ганглионеврома)б)опухоли оболочек нервов(невринома, неврофиброма) Сосудистые новообразования-лимфангиома, гемлимфангиома Бронхогенные и энтерогенные кисты. Целомические кисты перикарда Тератодермоидные образования Опухоли вилочковой железы(добр и зло тимомы) К истинным первичным новообразованиям относятся опухоли и кисты, источником развития которых являются: 1) ткани средостения (нервная и соединительная ткань, жировая клетчатка, сосуды, железисто-лимфоидная ткань вилочковой железы); 2) ткани и клетки, дистопированные в средостение в процессе эмбриогенеза. Неврогенные опухоли делятся на две группы: 1) опухоли симпатической нервной системы (невробластома, ганглионевробластома, ганглионеврома); 2) опухоли оболочек нервов (невринома, нейрофиброма). У детей в средостении наиболее часто возникают опухоли ганглионарных узлов симпатической нервной системы. Опухоли симпатической нервной системы имеют различную степень зрелости. К наименее зрелым относятся невробластомы и ганглионевробластомы, т. е. опухоли, состоящие из эмбриональных, малодифференцированных клеток. Все остальные неврогенные опухоли состоят из дозревших нервных клеток или их оболочек. Незрелые неврогенные опухоли чаще выявляются в раннем возрасте. В связи с наличием незрелых клеток, обладающих большой энергией эмбрионального роста, они могут быстро расти и метастазировать в печень, кости, лимфатические узлы и другие органы. В клинической картине неврогенных опухолей наблюдаются респираторные нарушения в виде одышки, кашля, стенотического дыхания. Эти симптомы чаще встречаются при локализации невробластом в верхней трети средостения, когда они сдавливают или смещают трахею, бронхи, блуждающие и возвратные нервы. Возможны и вегетативные расстройства (анизокория, симптом Горнера и др.). В некоторых случаях незрелые опухоли гормонально активны и способны вырабатывать адреналоподобные продукты, вызывающие катехоламиновую интоксикацию, приступы удушья, повышение температуры, прогрессивное похудание, диспепсические расстройства. С помощью лабораторного исследования катехоламинов в крови или моче можно уточнить активность опухоли. Зрелые неврогенные опухоли симпатической системы (ганглионевромы) чаще встречаются у детей старше 3 лет. Рост их медленный. Как правило, они обнаруживаются случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании. Сосудистые новообразования средостения чаще всего представлены лимфангиомами и гемолимфангиомами. Обычно рост их медленный, но они могут достигать больших размеров и, локализуясь в верхней трети переднего средостения, выступать на шею в области вырезки грудины. Выбухающая часто лимфангиома иногда меняет свою величину синхронно дыханию. При сосудистых опухолях средостения в результате сдавления, смещения трахеи или сосудов возможны нарушения дыхания или развитие синдрома сдавления верхней полой вены (отечность и цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен). Эти явления могут нарастать медленно или развиваются внезапно в результате возникшего воспалительного процесса и кровенаполнения сосудистых новообразований. Бронхогенные и энтерогенные дупликационные кисты связывают с нарушением развития «первичной кишки» в период ее деления на дыхательную и пищеварительную систему, поэтому естественна их локализация в области трахеобронхиального дерева и пищевода. Стенка бронхогенной кисты по строению напоминает бронх, энтерогенной — желудок или кишечник. Содержимым бронхогенных кист является жидкость в виде «крахмального желе» со щелочной реакцией и наличием слущенного эпителия. Энтерогенные кисты нередко содержат секрет, обладающий ферментативными свойствами желудочного сока, что может привести к изъязвлению и даже перфорации стенки кисты. Энтерогенные кисты быстро увеличиваются и клинически проявляются у детей более раннего возраста симптомами сдавления органов грудной полости. Бронхогенные кисты чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании. Целомические кисты, являясь пороком развития перикардиального мешка, часто сообщаются с ним только ножкой и содержат идентичную жидкость. Растут медленно, ничем клинически не проявляясь. Тератодермоидные новообразования средостения происходят из 2—3 зародышевых листков, растут и быстро могут достигать значительных размеров, вызывая при этом симптомы компрессии органов грудной полости. Локализуясь в переднем отделе средостения, они нередко вызывают деформацию грудной стенки в виде выбухания. У детей тератодермоиды средостения очень редко озлокачествляются. Доброкачественные опухоли и кисты вилочковой железы растут медленно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Злокачественные тимомы характеризуются прогрессивным ростом и бурным развитием симптомов сдавления трахеи и крупных сосудов. Нередко злокачественные тимомы метастазируют в другие органы. Другие первичные опухоли средостения (липомы, фибромы) у детей встречаются редко и клинически выявляются лишь по достижении значительных размеров. Анализ клинических симптомов дает возможность предполагать наличие в средостении опухоли. Решающим является рентгенологическое исследование. Обычно все опухоли средостения рентгенологически определяются в виде полушаровидной тени, примыкающей широким основанием к тени средостения, как бы сливаясь с ним внутренним своим контуром. Наружный контур тени опухоли или кисты довольно четкий и хорошо прослеживается на всем протяжении. Для неврогенных опухолей характерна локализация в реберно-позвоночной борозде. Тень интенсивна, нередко с рассеянными мелкими включениями. Вследствие тесного прилегания опухоли к ребрам возможны их атрофия и расширение межреберных промежутков. Бронхогенные и энтерогенные (дупликационные) кисты располагаются несколько кпереди от позвоночника в заднесреднем отделе средостения и в отличие от неврогенных опухолей редко вклиниваются в реберно-позвоночный угол. При пневмомедиастинографии эти кисты нередко меняют свое положение и даже форму. Тератодермоидные и сосудистые новообразования чаще занимают переднее средостение и имеют полициклический контур. Интенсивность тени новообразования зависит от их величины, но при тератодермоидах она более плотная и нередко имеет крупные костные включения. Целомические кисты перикарда чаще локализуются в области перикардиально-диафрагмального синуса и тень их по внутреннему контуру сливается с тенью сердца. Тимомы, локализуясь в области вилочковой железы, занимают асимметричное ил симметричное положение по отношению к средостению. Чрезвычайно сложно, особенно у детей раннего возраста, дифференцировать тимому от гиперплазированной вилочковой железы. В этих случаях необходима загрудинная пневмомедиастинография, при которой в случаях гиперплазии вилочковая железа имеет вид расходящихся лепестков различной величины. Лечение первичных медиастинальных опухолей и кист средостения оперативное по установлении диагноза независимо от возраста ребенка. В случае острых нарушений дыхания операция должна быть срочной. При кистозных новообразованиях, выступающих за грудную полость, для подготовки (ребенка к операции производят пункцию с аспирацией содержимого кисты. При удалении опухоли у детей следует применять интубационное управляемое дыхание, так как подход к опухоли осуществляется через плевральную полость. Доступ определяется локализацией опухоли. После удаления доброкачественных опухолей наступает выздоровление. При незрелых неврогенных опухолях, особенно невробластомах, даже после радикального удаления возможно метастазирование. Чем моложе оперированный ребенок, тем лучше прогноз. Рентгенотерапию и химиотерапию проводят послеоперационном периоде, если имеются гистологические указания на незрелость или злокачественность опухоли. При опухолевом поражении лимфатических узлов средостения лимфосаркоматозом или метастазами, как правило, применяют консервативное комбинированное лечение. |