1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Изменненый угол, латеропозиция, линия шинко(дуга нарушенна) Снимок-обоих суст, прям проекция, среднее положение выпрямл-перверх ость, колено, бол палец. Классическая «триада Путти»: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины, 2) смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины, 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. По схеме Путти, применяющейся у детей с еще невыраженной головкой, прямая линия проводится путем соединения верхних частей метафизов обоих бедер. Перпендикулярно проводят две линии через середины суставных впадин; затем определяют расстояние от дна вертлужной впадины до точки пересечения обеих линий, которые в норме одинаковы с обеих сторон, а при вывихе на стороне вывиха расстояние увеличивается за счет смещения бедра кнаружи; при смещении бедра вверх расстояние от вертлужной впадины до прямой линии, соединяющей метафизы бедер, уменьшено. Схема Хильгенрейнера. Проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща (линия Келлера); от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра проводят перпендикуляр до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра 1—1,5 см. Расстояние от дна вертлуж-ной впадины до перпендикуляра в норме также 1—1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается, a d увеличивается. От дна вертлужной впадины проводят касательную к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины; образующийся угол (индекс) в норме у новорожденного равен 26—30°, у двухлетнего ребенка приближается к 20°. При наличии дисплазии сустава и отставания в развитии вертлужной впадины он увеличен. Для дисплазии тазобедренных суставов характерно не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько наличие разницы в углах с обеих сторон, ярко свидетельствующей о пороке развития таза. Схема Рейнберга применяется у детей более старшего возраста. Проводят три вертикальные линии: по средней линии тела, через верхнелатеральный край (выступ крыши) здоровой вертлужной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при вывихе — медиальнее. Горизонтальную линию также проводят через У-образные хрящи. В норме головка бедра расположена медиальнее вертикальной и ниже горизонтальной линии, при вывихе — латеральнее и выше этих линий. У детей второго полугодия жизни обращают внимание на линию Шентона. В норме нижний контур шейки бедра переходит в верхнюю полуокружность запирательного отверстия, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, так как появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Схема Омбреданна, в которой учитываются положение головки по отношению к горизонтальной линии (линии Келлера) и расположение диафиза бедра (линии Омбреданна) по отношению к вертикальной линии. (1 схема Пути, последняя Омбреданна) 34.Нарушения осанки у детей и сколиоз. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Принципы консервативного лечения, показания к хирургическому лечению. Осанка-непринужденное ортостатическое положение тела в пространстве, сохран в сост покоя и при движении. Нарушения осанки – изменения физиологических изгибов, не носящие фиксированный характер (плоская и вогнутая спина, сутулость). В сагит плоскости, вперед-лордоз(пат тбс, анкилоз, липомы), назад-кифоз(рахит, костносуставной ТБЗ) Шей лордоз-3 мес, гр кифиз и поясн лордоз к моменту хождения, кресцовокопчиковый кифоз. С23,Т67,Л4 Классификация(штафель) Наруш осанки: 1усиление физиологических изгибов, 2уплощение физиологич изгибов Кифотическая осанка или круглая спина,сутулость, остеохондропатическая осанка, кругловогнутая спина-усил всех физиол изгибов,2-плосковогнутая спина(при врожд 2х стор вывихе бедра)и плоская-сглаженность всех изгибов. Сколиотич осанка-вправо или влево ,функциональное явление-одно плоскостное изменение. Сколиоз – необратимое, многоплоскостное. Вращение каждого позвонка вокруг своей оси-ротация, деформация позвоночника в=неправильного вращения-торсия. I. по возрасту: 1. инфантильные – до 3 лет 2. ювенильные – 3-10 лет 3. подростковые – старше 10 лет II. по типу деформации: 1. правосторонний 2. левосторонний III. по фиксации: 1. фиксированный 2. не фиксированный IV. по локализации: 1. шейный 2. грудной 3. поясничный 4. смешанный V. по степени 1. менее 10 градусов 2. 10-25 3. 25-50 4. более 50 VI.по этиологии: структуральные1врожденные на фоне аномалий развития позвоночника и ребер: дополнительный клиновидный полупозвонок, сращение, расщепление ребер. 2.диспластические-мин аномалии развиваются в более поздние сроки,аномалии переходного позвонка:люмбализация 1 кресцового, сакрализация 5 поясничного, незарощение дужки S1-спина бифида акульта. 3.нейромышечные на фоне заб н и м систем, ДЦП. 4. на фоне аномалий развития и за борг гр кл-острые гн пневмодеструкции, аплазия, агенезия легкого, лобарная эмфизема. 5. наследственные в с-мокомплексе: С-м морфана(высок рост, арахнодактилия, мал голова, аневризма восх части аорты, воронкообразная гр клетка), нейрофиброматоз рикленгхаузена, С-м элиса-данло-гиперэластичность СТ. 6. идиопатические. 7.статические-гравитационные-неправильная посадка,разница в длине нижних конечностей. VII. 1. простые – 1 изгиб 2. сложные – 2-3 изгиба Клиника. 1-с-мы связанные с усилением или уплощениеи 2- с фронтальным изменением : различная высота предплечий, отклонение пупка от средней линии, асимметрия расположения передне-верхних остей и треугольника талии, боковое искривление позвоночника, асимметрия расположения надплечий, ключиц, гр желез, лопаток, треугольников талии, крыльев подвздошных костей, 3. с ротацией и торсией наличие паравертебрального мышечного валика(в поясничном отделе), деформация грудной клетки в виде реберного горба. Ребенок накл вниз с свободно опущ руками, подбородок к гр клетки, кранио каудальное положение. Дивиация надплечий кпереди. Диагностика. 1. осмотр 2.спондилография 3рентгенодиагностика – боковая лежа-границы15-40, 15-плоская,40-кифотическая. –прямая проекция-стоя и лежа(устранение ф-ра разницы в конечн силы тяжести и напряжении м-ц) ротафия и торсия:смещение тени основания остистого отростка, ассиметрия корней дужек. 3. КТ 4. МРТ Алгоритм постановки дс:1.этиология 2.форма-1 дуга-Собразная, простая,2е дуги-комбинированный, сложный, sобразный. 3лок и направление дуги искривления-груд, поясничн, грудопоясн, вправо, влево 4 нозоологич единица скалеоза(гален) 5.степень сколиотич деформации по спондилографии в прямой проекции стоя. Угол 1ст=до10,2ст=11-30,3ст=31-45,4 ст=более 45. 6. рентген лежа степень мобильности(индекс мобильности козьмина)=угол деформации лежа/стоя, ИМК=0.8-1-фиксир-благоприят, менее 0,8 не фиксир. 7. опред прогноза-1 р в год рентген:увел дуги деформации на 10 и более градусов-бурно прогресс,5-10 прогрессир,до 5-медленно прогресс,0-непрогресс. Лечение. Лечение сколиоза сводится к трем основным методам: мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание коррекции. Это достигается с помощью ЛФК или путем применения редрессирующих корсетов, гипсовых кроваток, специальных тяг либо комбинированными способами.
2. хирургическое: абсолютные показания:бурнопрогрессир3-4ст Прогрессир 3-4ст Наличие вторичного радикулярного с-ма Нарушение ф-ции серд, вентил легких (сначало консервативно улучшениеи показателей) Разрушение патологич связей м-у позвонками, металлоконструкция растягивает позвоночник и фиксир в новом условно правильном положении. По степеням-1-без торсии 2-с торсией, небольшие изменения 3-+борозда, искривление 35. Врожденная косолапость. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы поэтапного консервативного лечения. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.30-35:% от всех пороков Косолапость — это врожденная контрактура суставов стопы. Основными клиническими признаками ее являются: 1. эквинус - переразгибание (подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе), 2. варус-супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с поднятием внутреннего и опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны),3. аддукция (приведение стопы в переднем отделе при одновременном увеличении свода стопы), 4.инфлексия стопы-перегиб. Этиол: первичная-неправ развитие скелета м-ц и стоп, втор в более поздние сроки, вобразная матка, порок развития матки, маловодие, дисплазия матки. Пороки связочного аппарата-укорочение и гипоплазия м-ц(икроножной, задней большеберцовой, дл сг пальца), укорочение связок и сумок по задней пов-ти тораннопяточного и голеностопного. Классиф.:по зацепину.1). типичную 1 степень тяжести (легкая форма (варусные контрактуры Остена-Сакена) 2ая степень - сухожильносвязочная деформация,3. Костная косолапость(при мах выраженных всех элементов деформации) и 2).атипичную 1.недоразвитие б берцовой кости, 2.амниотические перетяжки(б-е нити в амниот ж-ти, мб ву ампутация)4) 3 степень + атипичная косолапость.хуже лечить +коррекция сопутств. Лечение. ДБ начато мах рано, непрерывное, до полного устранения деформации, осущ постепенно в 4 основных этапа, дБ полностью устранена к 1-1,5 г. 1 этап – до 1-1,5 мес. лечебная редрессирующая гимнастика3-4 р + корригирующее мягкое бинтование: 2-5 раз в день, стопу после гимнастики в достигнутом корригированном положении фиксируют мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Бинты из фланели, 2-3 комплекта, ширина- прердняя пов голеност и головки плюсневых костей.Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывает передний отдел стопы циркулярно и плотно несколько туров, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса стопы). На среднюю треть бедра, петлю плотно прибинтовывают к голени. Если пальцы белеют или остаются синими чз10-15 мин-перебинтовать, 2р в день-чтобы не было потертостей, памперсы, чтобы не намокло, защитный бахил на конечность. 2 этап – возраст 1-1,5 мес до 7-8 мес - этапное корригирующее гипсование, производит врач-ортопед в условиях поликлиники, перемена – еженедельно – 1 раз в 2 нед – 1 раз в мес. (Для устранения аддукции оператор захватывает передний отдел стопы таким образом, чтобы большой палец упирался в середину наружного края стопы; другой рукой он обхватывает пальцами пятку и внутренний край стопы, а большой палец упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на концы внутреннего края стопы производится ее развертывание, насколько это представляется возможным. Для устранения супинации оператор рукой обхватывает стопу, помещая большой палец на подошвенную поверхность, а другие пальцы — на тыл стопы; другой рукой обхватывает пяточную область снизу и прочно фиксирует ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край и сверху вниз на внутренний край стопы, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси стопы. Для устранения подошвенной флексии одной рукой прижимают заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и указательным пальцами сверху вниз в лодыжки. Ладонную поверхность второй руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят осторожные движения, направленные на придание стопе положения подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы.) ортопедическая обувь, массаж, физиопроцедуры, ЛФК, тепловые. 3 этап – оперативное лечение. Оперативное лечение врожденной косолапости проводится при тяжелых формах деформации, не поддающихся консервативному лечению. Рассечение связок, удлинение ахил сух, стопа в прав положение выводится, внурт фиксация, спица ч/з пяточную, таранную,б берцовую кость+внешняя-разрезная циркулярная повязка,ч/з 2-3 нед удаляют-сапожок-протезирование, до 6 лет диспансерное наблюдение. По пондсетти:сразу гипсование, операц мин(п/к рассеч ахила)-аппарат, до 2-2,5 ходит с ним. Вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину. Указанное оперативное вмешательство производится из двух разрезов по внутренней поверхности голеностопного сустава и по задней его поверхности. Производят вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки и вверх на 2—4 см выше ее. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнаруживают сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое Z-образно рассекают для его удлинения. Затем выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев, лежащее кзади от сухожилия задней большеберцовой мышцы и тоже удлиняют, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Около лодыжки пересекают все связки. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости с целью полного освобождения ее по задне-внутреннему краю. Задние связки рассекают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Ахиллово сухожилие Z-образно рассекают в сагиттальном направлении, причем от пятки отсекают медиальную его половину, а латеральную — вверху около мышцы. Под смещенным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большого пальца; сухожилие последнего рассекают. Бороздки задней связки сначала рассекают сзади, потом снаружи, благодаря чему вскрывается нижний скакательный сустав (между таранной и пяточной костью), рассекают верхний скакательный сустав (между вилкой голени и таранной костью). После этого стопа легко выводится из порочного положения (в этот момент конечность сгибают в коленном суставе). Рану послойно зашивают наглухо кетгутом — вначале по задней, а затем по внутренней поверхности голени. Ахиллово сухожилие после удлинения восстанавливают 2—3 кетгутовыми швами, рассеченную капсулу сустава не ушивают. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра. 36.Плоская и плоско-вальгусная стопа Под плоскостопием (pes planus) понимают деформацию стопы, сопровождающуюся уплощением сводов. 6 сводов формир-ся, 2 главных-продольный и поперечный Начинает форм на 1 полугодии, заканчивает к 3-3,5 годам. Замедл фор-е свода-изб вес реб. Смотреть плоскостопие только стоя: спереди распластонность пальцев, внутренний край стопы на пов-ти в нагрузке. Классификация: 1. – продольное и поперечное плоскостопие 2. врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое, статическое 3. степени: 1 – 1\3, 2 – 2\3, 3 – вся стопа. Элементы: гиперсгибание в голеностопном суставе, опущение внутреннего и поднятие наружного края стопы, отведение переднего отдела стопы, плоский продольный свод. К ранним симптомам плоскостопия относятся утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходьбе и к концу дня. В дальнейшем появляются нарастающие боли при стоянии и по мере ходьбы. Боли обычно локализуются в определенных местах: на подошве, в области свода, в таранно-ладьевидном сочленении и в мышцах голени Для диагностики плоскостопия применяют также плантографию (отпечатки следа на бумаге)посадить-смазать маслом, самим поставить ноги, Встать, сесть, поднять ноги. Лечение. 1. профилактика: обувь с твердым задником и не большим каблуком, искусственный супинатор для старшего возраста3,5-5 лет. 2. лечебная физкультура: шариковая или дисковая беговая дорожка, велосипед без педалей с 15-30 мин в день, хидить по песку, собирать карандаши. При тяжелом плоскостопии, осложненном резкими болевыми ощущениями, что наблюдается чаще у подростков, лечение начинают с наложения гипсовых повязок в положении супинации стоп. По исчезновении боли назначают ортопедическую обувь, поднимающую внутренний край пятки и умеренно выполняющую свод, массаж, ЛФК. При отсутствии эффекта от проведенного лечения прибегают к оперативному лечению, которое заключается в удлинении ахиллова сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы При поперечном плоскостопии лечение заключается в восстановлении поперечного свода стоп путем циркулярного бинтования и разгрузки натоптышей с помощью ортопедических стелек с применением тепловых процедур и массажа. Если эти мероприятия безуспешны, у взрослых прибегают к оперативному лечению — стягиванию поперечного свода шелковыми нитями. При паралитическом плоскостопии следует назначать обувь с выкладкой свода и удержанием стопы от вальгирования. На ночь накладывают гипсовую или пластмассовую шину, удерживающую стопу в состоянии супинации и разгибания. Проводится энергичное лечение физиотерапевтическими, бальнеологическими и медикаментозными средствами. Оперативное лечение сводится к стабилизации стопы подтаранным артродезом и пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы на ладьевидную или первую клиновидную кость с последующим снабжением ортопедической обувью. Плосковальгусная стопа С  гибание, нар край поднят, отведение пальцев, нет перегиба.1.Врожденная, почти касается голени, корректир бинтование, но в противоположном направлении.2.рахитическая-слабость связочного аппарата и слабость м-ц появл с 1 года.3.паралитическая-остат паралич м-ц после полиомиелита.4.травматическая-перелом костей стопы.5.статическая плосковальгусная стопа-формируется на фоне статического плоскостопия-проф плоскостопия.37. Остеохондропатии у детей. Классификация, типичные локализации. Клиника, диагностика. Лечение болезнь Пертеса, Шляттера, Келлера. |