1. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
1.Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Флегмона новорожденных Клиника На 5-7 день после рождения ребенок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура повышается до 38-39°С. На коже поясничной и крестцовой области, на спине, реже груди или других участках появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов увеличивается. Кожа багрового цвета, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечается уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем в центре появляется флюктуация. Местно процесс может распространяться на значительном протяжении. В тяжелых случаях кожа отслаивается, иногда некротизируется. Диагностика - осмотр. ДД – с рожистым воспалением и асептическим некрозом ПЖК. Некроз возникает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях, не имеет общих и местных с\м воспаления. Типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Срочная операция — нанесение множественных разрезов (насечек) в зоне поражения и на границе со здоровыми участками кожи на 1,5-2см. Первую перевязку делают через 6 часов. При распространении воспаления на коже, вновь наносят множественные мелкие разрезы, захватывая здоровые участки. Накладывают влажные салфетки с антисептиками или антибиотиками. Рожистое воспаление — острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки, (стрептококк, реже стафило¬кокк). Клиника и диагностика. появлением на коже, чаще на нижних конечностях, в области лица, реже на других участках и слизистой оболочке губ медно-красной гиперемии с четкими границами фестончатой формы. Гиперемия имеет склонность к распространению. Обычно отме¬чаются чувство жжения в области очага, местное повышение тем¬пературы и отечность. Часто наблюдаются недомогание, озноб, иногда рвота и головная боль, повышение температуры до 38—40 °С. Диагностика - осмотр. ДД – флегмона. Лечение заключается в назначении массивной антибиотикотерапии и местной физиотерапии (УВЧ, ультрафиолетовое об¬лучение). В тяжелых случаях заболевания и при локализации про¬цесса на лице показана комплексная терапия по принципам лече¬ния острой хирургической инфекции. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (лимфоаденит, гангрена новор). Острый гнойный лимфаденит. Клиника. Увеличение, болезненность одного или группы лимфоузлов. Через несколько дней появляется гиперемия кожи над узлом, при пальпации - болезненность, флюктуация. Повышение температуры до 37,5-38 С. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Антибактериальная терапия. В ранние сроки (при отсутствии флюктуации) - консервативное лечение: УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Вскрытие и дренирование лимфоузла. Адипонекроз Адипонекроз (очаговый некроз подкожной жировой клетчатки) — хорошо отграниченные плотные узлы, инфильтраты размером 1—5 см в диаметре в подкожном жировом слое области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляются на 1—2-й неделе жизни. Кожа над инфильтратами либо не изменена, либо несколько цианотична, фиолетово-красного или красного цвета, позже становится бледной. Иногда инфильтраты болезненны при пальпации. Очень редко в центре инфильтратов развивается размягчение и далее происходит вскрытие с выделением небольшого количества белой крошковидной массы. Общее состояние ребенка не нарушено, температура тела — нормальная. Инфильтраты исчезают самопроизвольно без лечения за несколько недель, иногда 3—5 мес. Дифференциальный диагноз проводят со склеремой и склередемой, при которых уплотнение кожи — диффузное, особенно при склереме, сопровождается неподвижностью суставов. При бактериальных абсцессах общее состояние детей нарушено (лихорадка, признаки интоксикации, анемия и др.), кожа над очагом поражения гиперемирована, а при пальпации горяча на ощупь, возможна флюктуация.Лечение обычно не требуется, но можно назначить тепловые процедуры (соллюкс, сухие повязки с ватой, СВЧ).При распространенном процессе можно назначить также витамин Е. Гангрена. Гангрена Фурнье (синонимы: идиопатическая гангрена мошонки, флегмона промежности, некротизирующий фасциит половых органов, молниеносная Г.М. гангренозная рожа мошонки) – тяжелое урологическое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующим омертвением кожного покрова в области половых органов. Летальность 30-40 % случаев, если поражены яички – 60-90%. Причины выявляются различные бактериальные ассоциации,иммунодефицитные состоянии, присоединение аллергического компонента (по типу рожистого воспаления), нарушение трофики тканей за счет тромбоза сосудов и выраженного отека. Симптомы.На начальных этапах заболевание напоминает целлюлит (инфекционное воспаление подкожной клетчатки): кожа мошонки отекает, появляется гиперемия (покраснение) и боль, появляются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела (лихорадка), слабость, мышечные и суставные боли. Отек мошонки быстро нарастает, при пальпации может отмечаться крепитация, покраснение кожи сменяется появлением багрово-черных очагов, что свидетельствует о выраженной ишемии тканей. Увеличиваясь, темные очаги сливаются между собой. Происходит омертвение и отторжение тканей.В тяжелых случаях гангрена Фурнье распространяется на соседние области:половой член, бедра, низ живота.Факторы риска:инфекционные процессы в аногенитальной области: баланопостит, гидраденит, анальные трещины, инфекционные осложнения после хирургических операций…;инфекционные заболевания органов мошонки: орхит и эпидидимит, фуникулит, абсцесс мошонки, абсцессяичка, абсцесс придатка яичка…уретрит, простатит.травмы мошонки, повреждения полового члена, травма уретры.различные заболевания органов малого таза;иммунные нарушения (первичные и вторичные);сахарный диабет;алкоголизм;в некоторых случаях установить причину развития гангрены Фурнье не удается.Лечение экстренное хирургическое иссечение некротизированных тканей, дренирование абсцессов и флегмон, мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Раны не ушивают, заживление происходит путем вторичного натяжения и рубцевания. Спустя несколько месяцев, планируются пластические оперативные пособия, направленные на восстановление мошонки. 2. Гематогенный остеомиелит. — гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости. Этиология. Стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочки и их ассоциации. Инфицирование через поврежденную кожу, слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо, пупочную ранку. Определенное значение имеют гнойничко¬вые заболевания кожи, воспаление носоглотки, а также латентно протекающая инфекция. Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей иг¬рают возрастные анатомические особенности строения и крово¬снабжения костей: значительно развитая сеть кровеносных сосу¬дов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, иду¬щих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения. У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает разви¬ваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосу¬дистая сеть образуется только после окостенения эпифиза. Для детей младше 2—3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз. Патогенез. Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что оно замкнуто ригидными стенками костной трубки, это приводит к сдав¬ливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, которая является следствием гипертензии в костномозговом канале. Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозговою канала, то с 4—5-х суток от начала заболевания, гной распространяется по костным (гаверсовым) канальцам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее. В более поздние сроки (8—10 сут и позже) гной и продукты распада продолжают отслаивать пе¬риост, затем гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкож¬ные флегмоны. Формы течения токсиче¬ская (адинамическая), септикопиемическая, местная. Клиника. Токсическая (адинамическая) форма протекает с явлениями эндотоксического шока. Наблюдается коллаптоидное состояние с потерей сознания, бре¬дом, высокой температурой (до 40—41 °С), иногда судорогами, рвотой. Отмечается одышка без четко определяемой клинической картины пневмонии. При исследовании сердечно-сосудистой систе¬мы обнаруживают нарушение центрального и периферического кровообращения, снижение артериального давления, а вскоре воз¬никают сердечная недостаточность и явления миокардита. На ко¬же нередко появляются мелкоклеточные кровоизлияния. Язык су¬хой, обложен коричневым налетом. Живот чаще всего вздут, бо¬лезнен в верхних отделах. Печень увеличена. Умеренно выраженный отек пораженной области, болевую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры, а иногда и усиленный рисунок подкожных вен. Септикопиемическая форма: повышение температуры до 38-39°С, боль в пораженной конечности, распирающая, интенсивная. Состояние тяжелое, иногда рвота, жидкий стул. На коже живота, конечностей возможны токсические высыпания петехиального характера. Местно отмечается пастозность мягких тканей, напряжение, резкая болезненность всей конечности. Со 2-3 дня более локально определяется болезненность, отек, воспаление, гиперемия кожи. Местно-очаговая форма: заболевание начинается остро с повышения температуры до 38°С, боли в пораженной конечности Последняя находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, кожа гиперемирована, нередко определяется флюктуация. Диагностика. Осмотр. Лабораторные исследования. Рентгенография кости в 2 проекциях, на 10-12 день появляется периостальная реакция, остеопороз. (Самые ранние рентгенологические при¬знаки остеомиелита можно обнаружить лишь на хорошей струк¬турной рентгенограмме. Обычно отмечаются разрежение и смазанность кости, удается увидеть и остеопороз в области, соответ¬ствующей зоне воспаления. Губчатое вещество кости имеет круп¬нопятнистый рисунок из-за рассасывания костных перекладин и слияния межбалочных пространств вследствие усиленной резорбции. В дальнейшем деструктивные полости расширяются, наблю¬даются разволокнение, расплывчатость и неровность контуров кортикального слоя. Наиболее достоверным признаком является линейный периостит). Лечение. Производят разрез мягких тканей над местом поражения длиной не менее 10—15 см и рассекают продольно надкостницу. На границе со здоровыми участками кости наносят 2—3 перфоративных отверстия диамет¬ром 3—5 мм. При этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимое костномоз¬гового канала может быть серозно-гнойным. В более поздние сро¬ки поступления больных в стационар (5—6-е сутки) гной можно обнаружить и в поднадкостничном пространстве (субпериостальный абсцесс). Через остеоперфорационные отверстия производят промывание костномозгового канала раствором фурацилина 1:5000 с антибио¬тиками. Иммобилизация конечности. Хронический остеомиелит Если процесс не заканчивается через 4—6 мес, продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то счи¬тается, что остеомиелит перешел в хроническую стадию. Клиника и диагностика. При осмотре больного можно отметить отек мягких тканей, иногда утолщение конечности на уровне поражения. Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпация конечности обычно мало¬болезненна и часто выявляет атрофию мягких тканей и утолщение кости. Отмечаются также бледность кожных покровов, понижен¬ное питание. Температура бывает субфебрильной, особенно к вечеру, поднимаясь иногда до высоких цифр в момент обострения. На рентгенограмме обнаруживаются участки остеопороза наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвест¬ральная капсула, внутри которой расположены секвестры обычно с четкими контурами. Лечение. При хроническом остеомиелите лечение заклю¬чается в трепанации кости, удалении секвестра (секвестрэктомия) и выскабливании гнойных грануляций. Производят широкий раз¬рез кожи и поверхностной фасции над очагом поражения с иссе¬чением свищей. Над¬костницу разрезают и отсепаровывают от кости распатором. Секвестральную полость вскрывают. Секвестр и гной удаляют, а грануляции выскабливают острой ложкой; затем остав¬шуюся полость обрабатывают йодом со спиртом, засыпают анти¬биотиками и рану послойно ушивают. 3. Острый аппендицит. Этиология. Особенности клиники, диагностики у детей до 3-х лет. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения острого аппендицита у детей. Клиника, диагностика. Лечение. О.Ап-это острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Этиология. микрофлора кишечника или отростка - местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата (параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно у грудных) - редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется особенностями анатомического строения червеобразного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). широкий и короткий, отсутствие глубоких складок и крипт, особенности иннервации и кровоснабжения, низкие пластические св-ва брюшины, недорахвитие сальника - способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование камней. Классификация: 1. деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит); 2. недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральный, хронический). Дети до 3 лет. Клиника. Ребенок беспокоен, повышается температура до 38-39°С. Многократная рвота, чисто жидкий стул. Боль в животе постоянная, интенсивная, нелокализованная. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации напряжен в правой подвздошной области (осмотр во сне). Здесь же определяется усиление болей при пальпации (симптом Филатова), симптом «отталкивания руки». Диагностика. Осмотр, пальпация живота во сне. Ректальное исследование позволяет выявить в ряде случаев инфильтрат в брюшной полости. Анализ крови — лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево Анализ мочи выявляет наличие белка, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры. Дифференциальная диагностика - проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. Лечение. Срочная аппендэктомия (см острый аппендицит у детей старше 3 лет) Дети старше 3 лет. Клиника. Постепенно возникающая боль в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, рвота, субфебрильная температура Пульс учащен, язык сухой, обложен. Живот напряжен в правой подвздошной области Здесь же определяется выраженная болезненность и положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) Диагностика. Осмотр, пальпация живота, ректальное исследование Позволяет выявить напряжение мышц в правой подвздошной области, которое не позволяет сомкнуть пальцы наружной руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку и палец, введенный в прямую кишку Кроме этого можно выявить нависание свода, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек - изменение внутренних половых органов В OAK лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Дифференциальная диагностика - заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, заболевания половых органов у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха). Лечение. Срочная аппендэктомия пережимают основание отростка, перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой Отсекают отросток выше лигатуры на 1см, культю погружают в кисетный и Z-образный швы. Осложнения – аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельные), КН, к\т, нагноение послеоперационной раны.Клиника. Выраженные явления интоксикации, беспокойство, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, мраморный рисунок с сероватым оттенком, одышка, дыхание поверхностное, гипертермия (38,5-39°С), тахикардия, снижение АД Сильные боли по всему животу рвота. При осмотре живота - выраженная болезненность и мышечное напряжение во всех отделах (доскообразный живот), резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика. Осмотр, пальпация живота Ректальное исследование выявляет нависание свода и резкую болезненность OAK, OAM, биохимичесие, иммунологические анализы крови Лечение. Срочная аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости Варианты расположения: латеральный, медиальный, переднее-задний, восходящий (ретроцекально и ретроградно), нисходящий (тазовое положение).Варианты удаления: ампутационный с погружением и без, инвагинационный и экстирпационный – не использ. 4. Перитонит новорожденных. -- воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общимсостоянием организма Перитонит у новорожденных - заболевание полиэтиологическое, причиной его может служить перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при его пороках развития, некротическом энтероколите, а также воспалительные заболевания органов брюшной полости (например, острый аппендицит). Бактериальное инфицирование брюшины при этом, как правило, происходит контактным путем. При сепсисе возможен также гематогенный или лимфогенный путь попадания инфекции в брюшную полость, что приводит к возникновению в ней метастатических, обычно отграниченных гнойников. I. По этиологии А. Перфоративный: 1. некротический энтероколит (постгипоксический, септический) 2. пороки развития ЖКТ: а) сегментарный порок стенки полого органа; б) пороки развития, вызывающие механическую непро¬ходимость (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга, заворот кишечника); 3. острый аппендицит; 4. деструктивный холецистит и холангит: 5. ятрогенные перфорации полых органов. Б. Неперфоративный перитонит: 1) гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины; 2) контактное инфицирование брюшины. П. По времени возникновения: пренатальный; постнатальный. III. По степени распространения процесса в брюшной полости: разлитой; отграниченный. IV. По характеру выпота в брюшной полости: фиброадгезивный; фибринозно-гнойный; фибринозно-гнойный, каловый. Клиника. Перфоративный - живот резко вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Венозная сеть передней брюшной стенки расширена, последняя пастозна. Рвота кишечным содержимым с примесью желчи. Кал, газы не отходят. При разлитом неперфоративном перитоните более медленное нарастание симптомов интоксикации и пареза кишечника, изменения со стороны передней брюшной стенки нарастают постепенно, у мальчиков появляется отек мошонки, у девочек - больших половых губ. Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в вертикальном положении определяется свободный газ под куполом диафрагмы при перфоративном перитоните, и гидроперитонеум в виде тотального затемнения брюшной полости при неперфоративном перитоните. Лечение. Операция в первые часы после установления диагноза. Лапаротомия, объем оперативного вмешательства зависит от причины перитонита. 5.Перитониты у детей Классификация по этиологии: асептический и инфекционный; по путям заноса: перфоративный (вторичный), септический (контактный, гематогенный - первичный) и криптогенный; по степени распространенности процесса: общий и местный; общий может быть диффузным и разлитым, местный — неограниченным и отграниченным (инфильтрат, абсцесс); по характеру экссудата: серозный, гнойный, хилезный, геморрагический, желчный и др. Первичный перитонит. 1) Первичный перитонит как проявление сепсиса новорожденных. 2) Первичный перитонит как проявление внутриутробной инфекции. 3) Асцит-перитонит - скопление при общих отеках транссудата в брюшной полости, равно как и отек брюшной стенки, приводят к воспалению брюшины, при этом органы брюшной полости остаются интактными. Вторичный перитонит 1) Перитонит при врожденной кишечной непроходимости. 2) Перитонит при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа. 3) Перитонит при нарушениях кровообращения кишечной стенки. • нарушения кровообращения кишки при изолированных заворотах кишечника; • нарушения кровообращения кишечной стенки при ущемленной паховой грыже (как правило, поздно диагностированной); • нарушения кровообращения стенки кишки или желудка, возникающие как осложнение переливаний крови или других растворов через пупочную вену; причина данного осложнения в том, что при переливании жидкости через пупочную вену в редких случаях (особенно при быстром переливании) вводимая жидкость устремляется навстречу току крови по брыжеечным сосудам; это приводит к затруднению оттока из сосудов кишечника, что вызывает нарушения кровообращения и связанные с этим тяжелые осложнения, вплоть до некроза и перфорации; • тромбоз сосудов брыжейки неясной этиологии. 4) Перитонит при перфорации полого органа. • перфорация перерастянутой тонкой кишки при низкой кишечной непроходимости; • перфорация язвы (или нескольких язв) при язвенно-некротическом энтероколите; • перфорация как результат нарушения кровообращения кишечной стенки; • иатрогенные перфорации полого органа, чаще всего травма прямой или сигмовидной кишки при грубом введении газоотводной трубки (этому способствует характерный для новорожденных изгиб сигмовидной кишки в дистальном ее отделе), реже — перфорация желудка при длительном нахождении в нем постоянного катетера. 5) Перитонит при внутрибрюшном кровотечении. 6) Перитонит при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Клиника. Рвота застойного характера, повышение температуры, интоксикация, кожа серого цвета, язык обложен белым налетом, сухой, учащение или урежение ЧСС, аритмия, живот резко вздут, выражена венозная сеть, брюшная стенка в нижнем отделе пастозна, отек н\к, поясничной области, в тяжелых случаях – отек и гиперемия в паховой обл., над лобном и половых органов. Притупление в отлогих местах, при пальпации – беспокойство. Выпячивание в области пупка, эвентрация ч\з пупок. Диагностика. ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, метаболический ацидоз. Обзорная рентгенограмма в вертикальном положении в 2-х проекциях. Взвешенное состояние петель кишечника, затемнение нижнего этажа, высокое стояние купола диафрагмы, в боковой проекции – смещение петель кишечника к ПБС. Лечение. консервативное – при неэффективности – оперативное: срединная лапаротомия, ревизия органов БП (источник?, характер выпота), санация, высушивание, рану ушивают наглухо, резиновые выпускники ч\з разрез в подвздошной области. Клиника, диагностика и лечение. 2-го как при аппендикулярном или язвенно-некротическом перитоните 6.Синдром дыхательной нед-ти у новорожденных при врожденных пороках развития. Клиника.Д-ка.Принципы хир-й коррекции. |