1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
Вопросы для размышления: Каким вы были в разные периоды своей жизни? В какую сторону вы изменились с тех пор? Воспринимали ли вас окружающие так же, как вы воспринимали себя? Какие маски вы носили? Как искажали свою истинную натуру, чтобы быть принятым окружающими? Чтобы защищаться от них? Задания: Опишите поворотные моменты, во время которых происходили изменения в вашем осознании жизни или отношении к ней. Такие события часто воспринимаются как испытание или инициация и могут происходить как кризис или проверка на прочность. Опишите замеченные вами стереотипы или конфликты, которые повторялись в различных жизненных ситуациях, а также уроки, которые вы вынесли из своего жизненного опыта. Опишите свои самые ранние воспоминания. Отметьте любые события, которые травмировали вас (например, болезни, несчастные случаи, смерти, расставания, насилие, сексуальные оскорбления и т. д.). Как они повлияли на вас? Расскажите о своей жизни, подумайте, как бы вы назвали книгу о своей жизни, если бы написали ее. Придумайте миф или сказку о своей жизни и проиллюстрируйте ее рисунками. Итоговые вопросы: Вы принимаете свой жизненный опыт или относитесь к нему отрицательно? В чем, на ваш взгляд, состоит более глубокий смысл и предназначение вашей жизни? Техника 12. «Рамки, через которые мы смотрим на мир» Данная техника применяется в небольшой группе. Ее цель — помочь человеку сравнить свои взгляды на мир с другими взглядами; осознать, как его взгляды на мир влияют на восприятие жизни в целом; подвести человека к мысли о возможности сознательного выбора своего отношения к жизни; укрепить веру в возможность продуктивных отношений с людьми. Она создает условия для мягкой недирективной реконструкции представлений человека о мире и своих возможностях и предназначена для того, чтобы пациент смог исследовать свой образ мира и осмыслить влияние, которое он оказывает на восприятие себя, других, жизни в целом. Методика основана на трех принципах: проекции, контрастов и самофутурирования. В ходе выполнения упражнения психолог, во-первых, создает условия для действия проекции — всеобщего механизма функционирования сознания, обусловленного его сим-волико-смысловой природой; во-вторых, помогает человеку организовать свои действия с помощью рефлексии. Сравнение взглядов на жизнь проводится по принципу контраста и помогает человеку пережить действие разных «рамок», оценить влияние своего мировосприятия на жизнь, по-новому увидеть свои возможности. Использование самофутурирования, то есть перенесения воображаемых картин будущего в психологическое настоящее человека, становится основой для реконструкции образа мира. Необходимое оборудование: Для психолога — две большие рамки из картона (шириной примерно 10 см) и большие листы бумаги различных цветов, две большие фотографии (грустная и веселая). На одной из рамок заранее написаны пессимистические высказывания («Я ничего не могу с этим поделать», «Все ополчились против меня», «Мы живем в никудышном мире», «Все так безнадежно» и т. д.), на другой — оптимистические («Я справлюсь!», «Как прекрасен этот мир!», «У меня так много друзей», «Жизнь прекрасна!» и т. п.). Для каждого участника — по две рамки из белой плотной бумаги и картона, восковые мелки, две фотографии или картинки (одна грустная, другая — веселая), несколько разноцветных листов плотной бумаги (размером больше, чем фотографии или картинки). Психолог: Вот две большие фотографии. Потом вы посмотрите на них. Я буду показывать вам эти фотографии на фоне разных по цвету листов бумаги, чтобы вы могли определить, как влияет цвет рамки на ваше восприятие фотографии и настроение (показывает фотографии, прикладывая к разным по цвету листам). У каждого из вас по две фотографии. Приложите веселую фотографию по очереди к листам черного, серого, синего, красного и желтого картона. Как разный цвет рамок влияет на ваше настроение при разглядывании фотографий? Затем повторите то же самое с грустной фотографией. Что вы чувствуете, когда смотрите на фотографию? О чем вы думаете? Какой представляется вам жизненная ситуация на фотографии? Участники занятия выполняют предложенные психологом действия и высказывают свое мнение. Психолог: Когда мы смотрим на мир, мы также используем разноцветные рамки. Только такими рамками становятся наши мысли. Иногда мы смотрим на мир сквозь рамки из черных мыслей (показывает рамку с пессимистическими фразами и предлагает вспомнить моменты, когда участники смотрели на мир сквозь подобную рамку), иногда — сквозь рамку из светлых и радостных мыслей, например, таких (показывает рамку с оптимистическими высказываниями и просит вспомнить периоды жизни, когда участники воспринимали окружающее сквозь такие рамки). Сейчас вы получите по две пустые рамки. На одной из них, назовем ее пессимистической, запишите все пессимистические мысли, которые придут вам в голову, на другой, оптимистической, свои оптимистические мысли. Затем участникам занятий предлагается примерить рамки — сначала негативную, затем позитивную, посмотреть на окружающее через каждую из них, произнося при этом слова, которые соответствуют их мыслям и чувствам при взгляде через каждую из рамок (по отношению к миру, к другим людям, к себе самому). Вопросы для размышления: Как вы себя чувствуете, когда смотрите на мир через пессимистическую рамку? Через оптимистическую? Чего вы сможете достигнуть, если будете смотреть на мир через оптимистическую рамку? Техника 13. «Семейное кукольное интервью» В этой технике члены семьи и терапевт разговаривают друг с другом не непосредственно, а разыгрывая кукольный спектакль. Каждый из участников может пользоваться одной или несколькими куклами, соответствующими различным ситуациям и семейным ролям. Техника дает много возможностей для наблюдения как видимых, так и скрытых путей взаимодействия членов семьи друг с другом. Выбор кукол, конфликты, выраженные в фантазиях, обсуждение после спектакля, когда членов семьи просят дать свои свободные ассоциации по поводу пьесы, изучение вопроса о том, какое отношение имеет разыгранная история к функционированию семьи, — все это помогает понять внутрисемейные взаимоотношения. Конфликт между персонажами драматизируемой истории отражает фантазии членов семьи, форма и содержание которых, как правило, вращаются вокруг одной или нескольких тем, что часто представляет собой символический ответ на подспудно присутствующий у психотерапевта вопрос семье: «Зачем вы сюда пришли?» Эта методика в наибольшей степени подходит семьям с детьми от пяти до двенадцати лет, которым трудно прямо говорить с терапевтом о своих семейных проблемах, в том числе связанных с насилием в семье. Техника 14. «Если бы я был...» Техника представляет собой игру, в основе которой лежит задание завершить незаконченные предложения. Члены семьи обозначают самих себя или друг друга теми или иными неодушевленными предметами — метафорами данного индивида, что помогает им сосредоточиться на том, кем данный человек в действительности является или может быть в идеале. Это же раскрывает психотерапевту роль, которую в представлении какого-то конкретного человека он играет в своей семье и в обществе в целом. Технику можно использовать и для того, чтобы справиться с трудностями в работе с «невербальной» семьей или взять под контроль «заинтеллек-туализированные» разговоры в семье. Кроме того, психотерапевт может давать провоцирующие фразы, направленные на выявление проблем, связанных с насилием или чрезмерно строгой атмосферой в семье. Техника «Если бы я был...» может быть использована самыми разными способами, чаще всего в качестве стремительно развивающейся игры. Психотерапевт начинает игру, читая первую часть предложения и обращаясь к семье с просьбой закончить его. После того как все члены семьи справятся с заданием, психотерапевт предлагает следующее незаконченное предложение. Все это может быть проделано несколько раз с использованием в качестве метафор разнообразных неодушевленных предметов. Предложения создаются самим психотерапевтом таким образом, чтобы включить метафоры, относящиеся к различным сенсорным и интеллектуальным модальностям. Предложения могут начинаться примерно так: • Если бы я (он, она, наша семья) был транспортным средством, я (он, она, семья) был бы... • «Если бы я был отрицательным персонажем сказки, я был бы...» • «Если бы я был цветом, я был бы...» • «Если бы я был настроением, я был бы...» • «Если бы я был грехом, я был бы...» • «Если бы я был инструментом, я был бы...» • «Если бы я был животным, я был бы...» • «Если бы я был известным литературным персонажем или историческим деятелем, я был бы...» • «Если бы я был запахом, я был бы...» • «Если бы я был едой, я был бы...» Игра протекает быстро — у членов семьи не должно быть слишком много времени для обдумывания ответов. Предполагается, что игра будет записана на видеомагнитофон и затем воспроизведена в присутствии семьи, которая каким-то образом сможет отреагировать на происшедшее, а также прокомментировать предложения, составленные их ближними. Техника 15. «Нарисуй сон» Технику «Нарисуй сон» можно применять в любых формах психологической помощи семье, но особенно она полезна в тех случаях, когда идентифицированными пациентами здесь являются дети. Открытая жестокость и ссоры в семье, особенно в том случае, когда ребенок оказывается вовлечен в конфликт родителей, скорее всего, будут наносить ему вред. Испытываемый ребенком стресс может еще более обостриться в том случае, когда взрослые члены семьи с недостаточной теплотой и любовью относятся к ребенку, а также когда конфликты продолжаются в течение долгого времени. Роль ребенка в уменьшении, поддержании или обострении родительского конфликта еще недостаточно изучена, хотя наблюдаемые у ребенка симптомы часто укрепляются вследствие того, что они играют центральную роль в преодолении или сглаживании семейного конфликта. Если идентифицированным пациентом является ребенок, терапевту часто оказывается сложно собрать информацию, которую члены семьи считают неважной или не относящейся к делу. Проективная техника «Нарисуй сон» используется для оценки уровня дистресса ребенка и его восприятия семейной проблемы. Ребенок воспринимает эту технику как игру, и это часто помогает ему расслабиться и установить хорошие отношения с психотерапевтом. Психотерапевт рисует фигурку ребенка, лежащего в постели, и пририсовывает к нему большой мыльный пузырь, как на карикатурах. Затем терапевт объясняет, что этому ребенку снится кошмар, и просит своего маленького пациента нарисовать этот сон: «Это мальчик, которого зовут так же, как тебя, может быть, это даже ты, и ему снится плохой сон. Не мог бы ты нарисовать мне этот сон?» Связав рисунок, изображающий дурной сон, с реальными жизненными событиями, такими, как ссоры родителей, сцены насилия, можно помочь ребенку понять смысл его огорчений. Такое понимание часто сразу же приносит облегчение. Затем терапевт с согласия ребенка предлагает показать рисунок страшного сна родителям, так как это может помочь им понять его чувства и проблемы. Терапевт предоставляет ребенку возможность выбора, позволяя ему присутствовать при обсуждении рисунка с родителями. При этом анализируется взаимосвязь рисунка с семейными проблемами. Это обсуждение может оказать очень существенное влияние на родителей, так как часто они не осознают своего участия в создании трудностей в жизни ребенка. Техника 16. «Круг влияний» Начертите небольшой круг в центре листа. Впишите в него свое имя. Расположите вокруг людей, которые оказали влияние на ваше взросление и воспитание до 18 лет. Их воздействие может быть как позитивным, так и негативным. Проведите линии к этим людям от вашего круга. Чем их влияние больше, тем соединительные линии должны быть толще и короче. Чем влияние меньше, тем линия длиннее и тоньше. Напишите: • имена этих людей; • их роль по отношению к вам (мать, отец, друг, учитель и т.д.); • прилагательное или короткую фразу, описывающую то, как вы переживали их влияние. Когда вы закончите задание, напишите, какие эмоции оно у вас вызвало. Техника 17. «Семейная хронология» Составьте список дат, фактов и событий, начинающийся с рождения ваших дедушек и бабушек и до настоящего времени. Эта хронология должна содержать все даты и события, которые, по вашему мнению, объясняют, каким вы являетесь сегодня. Вы можете не знать точно, как определенные события воздействуют на вас сегодня, но если вы смутно чувствуете, что на ваше формирование повлияло какое-то событие, запишите его. Например, семейное предание или миф могут быть не менее важны, чем просто даты рождения, смерти и браков, годы болезней, изменений в карьере, переходов в другие школы, удач, неуспехов и т. д. Разделите хронологию на три раздела: семья матери, семья отца и семья, в которой вы родились. Семья, в которой вы родились, начинается с даты и события, когда родители встретились в первый раз. Когда вы не знаете точно дату или факты, поставьте знак вопроса рядом с ними. Когда вы закончите задание, напишите, какие чувства оно у вас вызвало. Техника 18. «Фантазии рождения» Напишите три коротких сочинения, представляющих собой ваши фантазии о рождении вашей матери, вашего отца и вас самих. Вы можете знать только даты и места этих рождений, так что дополните истории сами. Опишите от лица рождающегося ребенка, что происходит в семье на момент рождения, кто забирает его из роддома и какие чувства у членов семьи вызвало его появление. Вставьте факты, которые вы знаете, но не позволяйте отсутствию информации ограничить ваше воображение. Когда вы закончите задание, напишите, какие эмоции оно у вас вызвало. Техника 19. «Гемограмма семьи» Семейную историю удобно и эффективно прослеживать с помощью техники генограммы. Генограмма представляет собой форму семейной родословной, на которой записывается информация о членах семьи, по крайней мере, в трех поколениях (рис. 7). Генограммы показывают семейную информацию графически, что позволяет быстро охватить сложные семейные паттерны, и являются богатым источником гипотез о том, как клинические проблемы могут быть связаны с семейным контекстом и развитием во времени. Для терапевтических записей генограмма обеспечивает краткое резюме, позволяющее терапевту, незнакомому со случаем, быстро воспринять большое количество информации о семье и получить представление о ее потенциальных проблемах. Генограмма, в отличие от других форм исследовательской записи, позволяет постоянно вносить изменения и корректировку при каждой встрече с семьей. Она дает возможность терапевту держать в голове большое количество членов семьи, их взаимоотношения и ключевые события семейной истории. Генограмма не является тестом и не содержит клинических шкал. Скорее она представляет собой субъективный инструмент генерирования клинических гипотез для анализа семейной истории. Системный подход предполагает, что люди организуют свое поведение внутри семейных систем в соответствии с поколением, возрастом, полом, структурными и коммуникативными параметрами системы. Структура родительской семьи оказывает влияние на паттерны взаимоотношений и тип семьи, которую создает следующее поколение. Основной гипотезой является то, что паттерны взаимоотношений предыдущих поколений могут обеспечить неявные модели для семейного функционирования в следующих поколениях. В системном подходе можно объединить одновременно текущий и исторический контекст семьи. «Течение тревоги» в семейной системе происходит как вдоль вертикального, так и вдоль горизонтального направлений. «Вертикальный» поток происходит от паттернов функционирования и взаимоотношений, что исторически переходят вниз по поколениям, главным образом через процесс эмоционального триангулирования. «Горизонтальный» поток проистекает из текущих стрессов семьи, двигающейся через время, попыток справиться с ГЕНОГРАММА СЕМЬИ. ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ На генограмме рядом с теми лицами, к которым это относится, могут коротко помечаться их имена, образование, род занятий, серьезные заболевания, место жительства и т. д. 1943-1975 Мужчина \7 Умерший мужчина с датами рождения и смерти Проживание в одной квартире (женщина, ее двое детей, от первого брака, ее мать и второй муж) Рис. 7. Основные обозначения генограммы неизбежными изменениями, неудачами и переходами в жизненном цикле. Стрессоры на вертикальной оси могут создавать добавочные проблемы, так что даже маленький горизонтальный стресс может иметь серьезное влияние на систему. Например, если молодая мать имеет много нерешенных проблем со своей матерью (вертикальная тревога), она может иметь особо тяжелое время, встречаясь с обычными трудностями воспитания (горизонтальная тревога). Генограмма помогает терапевту проследить «течение тревоги» через поколения и пересечение ее с текущим семейным контекстом. Попытаемся структурировать основные категории, используемые системно-ориентированным семейным терапевтом при анализе семейной истории. Порядок рождения, пол и разница в возрасте между детьми в семье Модели поведения людей во многом определяются тем, были ли они старшими, средними, младшими или единственными детьми в семье. Люди, занимающие одинаковое положение в родительской семье по порядку рождения, имеют весьма близкие паттерны поведения в собственной семье. Существует ограниченное число возможных ролевых позиций в семье в зависимости от количества детей, их пола и промежутка между их рождением. И хотя в настоящее время модели поведения, связанные с порядком рождения, претерпевают изменения вследствие социальных перемен, контроля над рождаемостью, женских движений, большого числа семей, повторно вступающих в брак, можно говорить о некоторых устойчивых различиях между ролевыми позициями детей. Опишем коротко эти характеристики и их влияние на модели супружеских взаимоотношений. Старшему ребенку в семье обычно больше других детей свойственны ответственность, добросовестность, стремление к достижениям, честолюбие. Он часто берет на себя часть родительских функций, заботясь о младших детях в семье. Он может чувствовать себя ответственным за семейное благосостояние, продолжение семейных традиций, часто становится лидером. Рождение следующего ребенка приводит к лишению его исключительного права на любовь и заботу матери и часто сопровождается ревностью к сопернику. Для младшего ребенка больше свойственны беззаботность, оптимизм, готовность принимать чужое покровительство. Для членов своей семьи он может так и остаться навсегда малы-i шом. К его достижениям родители, как правило, относятся менее требовательно. Если старшие дети в семье не умирают или серьезно не заболевают, он меньше посвящает себя продолжению дела семьи. Средний ребенок может показывать характеристики как младшего, так и старшего или их комбинации. Часто, однако, средний ребенок, если только он не единственная девочка или единственный мальчик в семье, вынужден бороться за то, чтобы быть замеченным и получить свою роль в семье. Единственный ребенок оказывается одновременно самым старшим и самым младшим ребенком в семье. В результате эти дети имеют многие свойства старшего ребенка, но могут сохранить в себе детские качества до зрелого возраста. Более, чем какой-либо другой ребенок, единственный ребенок наследует характеристики своего родителя того же пола. Поскольку родители склонны возлагать большие надежды на своего единственного ребенка, как и на старшего, он обычно отличается в школе и в последующих областях приложения сил. Будучи исключительным фокусом внимания, единственные дети часто имеют очень тесную привязанность к родителям на протяжении всей жизни. Имея меньше возможностей для игры с другими детьми, он может походить уже в детстве на маленького взрослого. Кроме того, он достаточно комфортно будет чувствовать себя в одиночестве. Ребенок с особыми свойствами может изменить типично ожидаемые характеристики. Второй ребенок может стать функционирующим как первый, если имеет особые таланты или если старший болен. С другой стороны, порядковая позиция ребенка может быть усилена, если его родитель того же пола имеет такую же порядковую позицию. Большое значение имеют установки родителей относительно пола ребенка. В большинстве культур семьи обычно оказывают предпочтение сыновьям. Старшая сестра в семье может принимать участие в воспитании младших детей и брать на себя часть родительских функций, в то время как следующий за ней брат будет получать славу и высокие родительские ожидания. Существуют исследования, которые указывают, что хотя предпочтительность сыновей уменьшается, имеется большая вероятность, что семьи с одними девочками будут «продолжать попытки», в то время как семьи, где есть только сыновья, остановятся на меньшем количестве детей. Что касается разницы в возрасте, то если она составляет более пяти-шести лет, то каждый из детей будет приближаться по своим характеристикам к единственному ребенку, хотя к ним будут добавляться некоторые качества той позиции, к которой он ближе всего. Например, старшая сестра брата, которая на восемь лет старше его, будет скорее единственной дочерью, каковой она и была на протяжении восьми лет, но в ее поведении будут заметны и черты старшей сестры братьев. Чем меньше разница в возрасте, тем более вероятно, что дети будут вступать в конкуренцию за достижения. Например, если между старшим братом и младшей сестрой разница всего в год, то наступит время, когда он будет бояться опережения себя девочкой, чье развитие будет происходить быстрее его. Для стабильного супружества большое значение имеет то, в какой мере в нем повторяется положение, которое каждый супруг занимал среди братьев и сестер. В связи с этим можно выделить комплементарный, не-комплементарный и частично комплементарный браки. В браке старшего и младшего детей супругам легче договориться и подстроиться друг под друга, так как они воспроизводят опыт взаимоотношений с братьями и сестрами (рис. 8). Они занимают в браке комплементарные роли — один заботится, другой принимает заботу; один хочет ходить на работу, другой предпочитает оставаться дома и т. д. Их связь тем прочнее и продолжительнее, чем больше отношения обоих партнеров напоминают их положение в семье родителей («теория дубликатов»). Рис. 8. Комплементарный брак младшей дочери и старшего, сына. Некомплементарный брак — это брак партнеров с одинаковой порядковой позицией в родительской семье. При прочих равных условиях им требуется больше времени и усилий, чтобы договориться и действовать согласованно. Когда в брак вступают два старших ребенка, они могут бороться за власть и конкурировать во взаимоотношениях. Два младших, наоборот, могут избегать ответственности и соревноваться, кто из них младше (рис. 9). Рис. 9. Некомплементарный брак а) двух старших, б) двух младших детей. Очень важным является, был ли у супругов опыт взаимоотношения с лицами противоположного пола в родительской семье. Муж, который произошел из семьи, где все дети были мальчиками, будет, вероятно, воспринимать женщин как «чужеродное существо» и ему надо больше сделать усилий, чтобы понять свою жену, чем мужичине, который имел сестер (рис. 10). Рис. 10. Некомплементарный брак двух старших детей, осложненный трудностями из-за одинакового пола детей в семье. Следует различать идентичность и комплементарность. В первом случае речь идет об идентификации, во втором о взаимодействии. Партнеры, которые занимали одинаковое положение среди братьев и сестер в родительской семье, легче узнают друг друга и быстрее достигают взаимопонимания. Например, младший брат сестер или младшая сестра сестер хорошо знают, что значит быть самым младшим по сравнению с другими детьми. Муж и жена, которые были самыми старшими в семье своих родителей, хорошо знают, что такое уход за младшими и ответственность за них. Они легко понимают друг друга и могут подменить один другого при необходимости, но плохо сотрудничают. Партнеры с идентичным типом сохраняют полное согласие в браке только тогда, когда они работают в разных областях, обеспечивают друг другу определенную свободу в личной жизни, имеют разные компании и параллельно воспитывают детей, например сыновей воспитывает отец, а дочерей — мать. Частично комплементарные отношения устанавливаются в том случае, когда один или оба партнера в родительской семье имели несколько типов связей со своими братьями и сестрами, из которых по крайней мере одна совпадала с таковой у партнера (рис. 11). |