1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
Техника 5. «Парадоксальные предписания» Коммуникация в семейной системе может быть неконгруэнтной и парадоксальной. Психотерапевтические парадоксы являются структурированной разновидностью парадоксальных посланий. Парадоксальные вмешательства можно использовать в тех случаях, когда симптоматическое поведение пациентов исполняет в семье определенную роль и заранее понятно, что прямые инструкции не будут выполняться членами семьи или отдельными индивидами. Парадоксальные сообщения только выглядят противоречивыми. Они содержат двойное послание семье: одно послание указывает на то, что им было бы неплохо измениться, а второе — на то, что это будет не так уж хорошо. При этом оба послания передаются одновременно. Парадоксальные сообщения используются для того, чтобы давать определение кажущемуся противоречивым поведению членов семьи по отношению друг к другу. Парадоксальные сообщения основаны на противодействии, поскольку есть надежда на то, что члены семьи начнут противодействовать той части сообщения, что удерживает их от изменения. При разработке системного парадокса психотерапевт соединяет симптом с выполняемой им в системе функцией и предписывает симптому функцию, а функции симптом. Перечисляются последствия ликвидации симптома, и психотерапевт рекомендует семье продолжать разрешать свою дилемму через симптом. В разработке системного парадокса выделяют три главных этапа: Переопределение — симптом переопределяется как выполняющий позитивную функцию. В тех случаях, когда совершается насилие, инцест или незаконные деяния, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками. Предписание. Определенные положительно, как служащие один другому, предписываются и симптом, и функция. Предписание должно быть кратким, сжатым и неприемлемым для семьи. Чтобы выглядеть убедительным, психотерапевт должен представить веские доводы в пользу такого предписания и говорить очень убежденно. Сдерживание. Если психотерапевт хочет быть последовательным на двух вышеописанных этапах, то ему следует сдерживать семью каждый раз, когда в ней будут проявляться признаки изменения. Если семья настойчиво требует изменения, то психотерапевту необходимо следовать этой тактике с большой осторожностью и осмотрительностью. Техника 6. «Реверсирование на основе согласия и противодействия» Реверсирование — это вмешательство, в ходе которого психотерапевт указывает одному из членов семьи изменить на противоположную свою позицию или поведение по отношению к какому-то критическому вопросу в надежде на то, что это породит парадоксальную реакцию другого члена семьи. Реверсирование основано одновременно и на противодействии, и на согласии. Оно требует осознанного содействия того члена семьи, который постоянно получает инструкции от психотерапевта, и противодействия другого члена семьи. Реверсирование может быть использовано при работе с семьями, супружескими парами или отдельными индивидами. Если члены семьи отказываются проходить курс психотерапии — один из супругов отвергает супружескую психотерапию или проблемный ребенок не является на семейные сеансы, — то присутствующим членам семьи можно дать указания, как коренным образом изменить данную ситуацию путем изменения своего поведения дома на полностью противоположное. Когда же к курсу терапии можно привлечь всех членов семьи, то те из них, кто является объектом данного реверсирования, не должны присутствовать на сессии, поскольку весь успех зависит от того, насколько удается заставить врасплох этих людей, и от их стихийной реакции на неожиданное изменение в позиции других. Реверсирование планируется и проводится в три этапа: Побуждение. Эффективность реверсирования зависит от умения терапевта побудить члена семьи к тому, чтобы он изменил на противоположную свою позицию в отношении отравляющего ему жизнь вопроса. Поддержка. После того как удалось добиться начального содействия изменению данного человека, психотерапевту предстоит обеспечить ему постоянную поддержку перед лицом могучей системы, которая неуклонно стремится противодействовать любому движению в противоположном направлении. Чаще всего семья начинает еще сильнее стремиться восстановить старый порядок. Психотерапевту следует предвидеть такую реакцию. Возможно возвращение к парадоксальному вмешательству, объясняя отказ от дальнейших действий тем, что это служит интересам других. Пересмотр отношений. Если человеку удалось изменить свою позицию на обратную и сохранить ее на какое-то время, то необходимо будет выработать новые отношения, основанные на этой позиции. Психотерапевт должен быть готов как к отрицательным, так и к положительным реакциям, и помогать своему пациенту оговаривать взаимоотношения на различных условиях. Результатом парадоксальных вмешательств являются устойчивые позитивные изменения отношений между членами семьи. Техника 7. «Семейные роли» Осознание и обсуждение ролевой структуры на примере своей семьи, вклада каждого члена семьи в организацию совместной жизни (роли-обязанности), типичных вариантов поведения, в том числе в ситуации конфликта (роли-взаимодействия). Впишите имена членов вашей семьи в анкету «Семейные роли» и отметьте количеством звездочек, насколько перечисленные роли характерны для каждого из них: *** — его (ее) постоянная роль; ** — он (она) делает это довольно часто; * — иногда это относится к нему (к ней). Анкета «Семейные роли» Роли Имена Роли - обязанности Организатор домашнего хозяйства Закупщик продуктов Зарабатывающий деньги Казначей Убирающий квартиру Выносящий мусор Повар Убирающий со стола после обеда Тот, кто ухаживает за животными ■ Организатор праздников и развлечений Мальчик на побегушках Человек, принимающий решения Починяющий сломанное Его превосходительство плохой исполнитель всех своих обязанностей Роли-взаимодействия: Буфер, посредник в конфликте Любитель поболеть Сторонник строгой дисциплины Главный обвинитель Одинокий волк Утешающий обиженных Уклоняющийся от обсуждения проблем 1 Психотерапия при психосоматических заболеваниях Роли Имена Создающий другим неприятности Держащийся в стороне от семейных разбо- рок Приносящий жертвы ради других Семейный вулкан Затаивающий обиду Шутник Некоторые из упомянутых ролей не свойственны вашей семье или никогда не исполняются тем или иным ее членом. В этом случае оставьте графу пустой. Возможно, в вашей семье есть свои уникальные роли, отсутствующие в общем списке; допишите их. Методику можно проводить индивидуально или со всей семьей в целом. Она очень наглядна, информативна и в групповом варианте может служить основой для обсуждения семейной ситуации и различий в ее восприятии членами семьи. Анкета обычно не вызывает сопротивления, легко встраивается в обсуждение многих семейных тем, привнося в дискуссию атмосферу юмора и шуток. Техника 8. «Прояснение коммуникаций» Эта техника применяется при организации переговорного процесса с супружеской или детско- родительской парой пациентов. В идеале техника требует работы двух терапевтов. Однако при определенной тренировке она может осуществляться и одним специалистом. Техника особенно эффективна в ситуации острого семейного кризиса, когда пациенты испытывают сильные и противоречивые чувства по отношению друг к другу. «Прояснение коммуникаций» позволяет организовать конструктивное выражение этих эмоций и добиться более глубокого принятия пациентами друг друга. Наиболее адекватно использование данной техники в супружеской терапии. С детско- родительской парой пациентов она также работает, однако в ее использовании существуют возрастные ограничения. То же самое касается любых переговорных стратегий, которые работают тем хуже, чем меньше возраст детей. По сути, техника прояснения коммуникаций является развитием психодраматической техники дублирования. Пациентов просят обсудить одну из семейных тем. По мере того как диалог между ними становится все более и более эмоционально насыщенным, возникает удобный момент для перехода к прояснению коммуникаций. При этом психотерапевты пересаживаются, располагаясь чуть сзади и сбоку каждый от своего пациента. Далее терапевты, как и при дублировании, стараются подключиться к эмоциональному состоянию своих пациентов, озвучить их переживания от первого лица и помочь выразить себя более полно, не прибегая к защитным маневрам. Терапевты время от времени останавливают пациентов и просят оценить, насколько верно они отражают их сообщения друг другу. «Перевод» психолога должен соответствовать внутреннему состоянию пациента, настолько, что у того может создаться впечатление, что терапевт выражает его чувства лучше его самого. Сообщения партнеров становятся более ясными, проявляются скрытые ранее страхи, и супруги переходят к реальному живому диалогу, все глубже продвигаясь в понимании себя и друг друга. Одновременно происходит научение членов семьи через моделирование процесса открытого общения. Терапевты трансформируют критические «Ты»-высказывания пациентов в «Я»-высказывания, что позволяет управлять переговорным процессом, сдерживают поток обвинений и взаимных нападок, обучая их более конструктивному взаимодействию. В случае разнополой пары терапевтов при работе с супругами мужчина, как правило, озвучивает жену, в то время как женщина-терапевт озвучивает мужа. Таким образом удается избежать мужеско-женской коалиции. Дли эффективной работы у психотерапевтов должны быть «чистые» коммуникации и проанализированные трудности взаимодействия друг с другом. Техника 9. «Незаконченные предложения» Настоящая техника помогает видоизменить характер коммуникаций членов семьи, а именно: • стимулировать диалог дистанцированных членов семьи; • структурировать общение двух человек и сделать его более безопасным для них (формулировки в виде «Я»-высказываний, баланс выражения негативных и позитивных чувств, обозначение направления изменений). Озвучивание позитивных характеристик особенно важно в ситуации семейного конфликта, когда члены семьи обмениваются в основном негативными подкреплениями, провоцируя нарастание ссоры; • обеспечить равный вклад в разговор, сдерживая многословного и поощряя молчаливого члена семьи. Помимо изменения процессуальных характеристик общения, данная техника позволяет исследовать основное содержание взаимных претензий. Выбираются два члена семьи, отношения между которыми предполагается исследовать. Их просят расположиться напротив друг друга и поочередно заканчивать следующий ряд незавершенных предложений: «Мне нравится, что ты...» «Я расстраиваюсь, когда...» «Я злюсь, когда...» «Я благодарен тебе за...» «Мы могли бы по-другому...» Эмпирическим путем было выявлено, что оптимальным в такой работе является завершение пяти предложений. Члены семьи должны пройтись по этому списку 3—4 раза. Обычно это не занимает более двадцати минут и, как правило, не встречает сильного сопротивления — наоборот, может стимулировать шутки и смех. Все присутствующие могут наглядно убедиться, с какой скоростью вылетают негативные чувства и в каких муках рождается признание достоинств друг друга. Часто подростки говорят, что они впервые услышали о себе что-то хорошее. Ограничением в использовании этой техники может быть только маленький возраст детей. Данная процедура может использоваться самостоятельно или служить хорошим разогревом для дальнейших переговоров. Техника 10. «Семейные правила» Упражнение 1. «Выяснение семейных правил» Соберите всех членов семьи и задайте им вопрос: «Какие правила сейчас действуют у вас?» Выберите для этого такой момент, когда у вас будет час или два, чтобы осуществить эту задачу. Выберите секретаря, чтобы он записывал правила. Это поможет вам не запутаться. Во время выяснения правил избегайте споров по поводу того, подходит ли это правило или нет. Это также неподходящее время, чтобы обсуждать, выполняются ли эти правила. Вы не стараетесь никого поймать. Это упражнение проходит в духе исследования. Обычно легче всего выявить правила, связанные с тем, как распоряжаться деньгами, с выполнением домашних обязанностей и нарушениями правил. Но существуют правила, регулирующие любые взаимодействия в семье, некоторые из них скрыты и их трудно обсуждать. Для начала мы исследуем открытые правила. Вы можете обнаружить, что те правила, которые кажутся очевидными, разными членами семьи понимаются по-разному. Для многих семей просто сидеть и выяснять эти правила — это нечто новое и познавательное. Многие родители уверены, что каждый человек в семье знает правила. Часто это бывает неверно. После первого шага причины недопонимания и проблем в поведении могут стать более очевидными. Разумно сначала выяснить, все ли понимают правила до конца, прежде чем решать, кто им не подчиняется. Упражнение 2. «Поправки в семейные правила» Теперь вы записали все правила, которые вам вспомнились, и прояснили все недоразумения по поводу правил. На следующем шаге нужно решить, какие правила являются точным отражением ваших семейных ценностей на сегодняшний день, а какие уже неактуальны. Люди растут, и мир меняется. Поскольку правила принадлежат вам и вашей семье, у вас есть право менять и совершенствовать их или полностью отбросить. Одним из характерных признаков семейной системы, в которой есть удовлетворение и забота, является то, что правила можно изменить, когда это необходимо. Теперь обсудите со своим партнером, какие семейные правила вам помогают, а какие — мешают. Чего вы хотите достигнуть с помощью этих правил? Насколько эффективно вы этого достигаете? Хорошие правила помогают семье; плохие правила ее ограничивают. Мы обнаружили, что правила могут быть устаревшими, несправедливыми, неясными или неподходящими, и их можно изменить. Теперь давайте исследуем, как можно изменить правила. Обратите внимание на то, каков процесс изменения правил в вашей семье. Кому позволено просить об изменении? Кто решает? В юридической системе можно обжаловать решение. Можно ли обжаловать решение в вашей семье? Давайте пойдем дальше в наших исследованиях. Обсудите, как создаются правила в вашей семье? Их создает один человек? Это самый старший, самый тактичный, самый ограниченный, самый влиятельный человек? Вы берете эти правила из книг? У соседей? Из семей, в которых выросли ваши родители? Откуда берутся эти правила? До этого момента мы обсуждали довольно очевидные правила, которые легко обнаружить. Однако есть и другой набор правил, они часто являются скрытыми, и их трудно уловить. Это влиятельная и незримая сила, она управляет жизнью всех членов семьи. Упражнение 3. «Выявление скрытых правил» Что вы можете рассказать в своей семье о том, что вы думаете, чувствуете, видите, слышите; о вкусах и запахах, которые вы ощущаете? Можете ли вы комментировать только то, что должно быть, или также и то, что есть на самом деле? Свободу комментирования можно разделить на 4 подгруппы: 1. Что вы можете сказать о том, что вы видите и слышите? Вы только что видели, как два члена вашей семьи сильно поссорились. Можете ли вы выразить свой страх, беспокойство, гнев, агрессию? Можете ли вы выразить свое одиночество, нежность, вашу потребность в утешении? 2. Кому вы можете это сказать? Вы ребенок, и вы только что услышали, как ваш отец выругался. Существует семейное правило, запрещающее ругаться. Можете ли вы указать ему на это? 3. Как вы можете прокомментировать тот факт, что вы не согласны с чьим-нибудь поведением или не одобряете его? Если пятнадцатилетний сын (или дочь) напивается, можете ли вы прямо об этом сказать? 4. Можете ли вы свободно попросить объяснения, если вы не понимаете кого-нибудь из членов семьи? Если есть противоречие между словами и тоном голоса вашего партнера, можете ли вы прокомментировать это противоречие? Каждый день члены семьи видят и слышат разные вещи. Некоторые из них приносят удовольствие. Другие вызывают замешательство и даже боль, третьи могут вызвать чувство стыда. Если членам семьи не позволено признавать и комментировать то, что они замечают, и выражать чувства, которые это вызывает у них, тогда эти чувства подавляются и начинают подтачивать семейное благополучия. Есть ли такие темы, которые никогда не должны подниматься в семье? Как можно вести себя так, как будто этих фактов семейной жизни не существует? Семейные запреты против обсуждения того, что есть и что было, создают плодородную почву для конфликтов. Предположим, что существует такое неписаное семейное правило, согласно которому члены семьи могут говорить только то, что правильно, хорошо, значимо, уместно. В этом случае значительную часть действительности нельзя комментировать. Никто не бывает постоянно хорошим, уместным, значимым и т. д. Когда правила запрещают комментировать многие вещи о себе и других членах семьи и когда вы не можете комментировать то, что есть на самом деле, то что тогда происходит? Некоторые люди лгут, некоторые начинают ненавидеть, а некоторые становятся чужими в своей семье. Самое худшее состоит в том, что у них появляется низкая самооценка, которая выражается в беспомощности, враждебности, глупости и одиночестве. Техника 11. «Я и мой жизненный путь» Применяется в ходе индивидуальной работы с одним из членов семьи. Эта методика предполагает письменное изложение своей истории в контексте истории семьи. Такой прием помогает человеку осознать, каким образом прошлое повлияло на настоящее и как это влияние продолжает сказываться до сйх пор. Выполнение задания помогает увидеть повторяемость семейных стереотипов поведения и принять решение о «прощании с прошлым», освобождении от стереотипов, которые не соответствуют новым жизненным условиям. Предлагаемые пациенту вопросы для размышления направляют его внимание не столько на панораму времени, сколько на его собственную историю жизни, помогают исследовать, каким образом условия быта, события и люди повлияли на его жизнь. Инструкция: Сначала кратко опишите внешние события вашей жизни (время и место рождения, национальность, социально-экономическое положение вашей семьи, число братьев и сестер, каким по счету вы родились, общие социальные условия, в которых вы жили). Как эти внешние обстоятельства повлияли на ваше развитие? Излагать свою биографию можно по-разному. Некоторые делают это в хронологическом порядке, рассказывая о своей жизни год за годом; другие предпочитают начинать с того момента, который по каким-то причинам является для них значимым. Можно сначала набросать общий план основных событий в хронологическом порядке, а затем подробно остановиться на том, что больше всего вас привлекает, и вновь вернуться к плану, чтобы не упустить важные моменты жизни. Пишите так, как вам удобно. Самое важное — это начать писать. Попробуйте излагать мысли в виде потока сознания. Это лучше, чем заранее ограничивать изложение жесткими рамками плана. Описывая свою жизнь, будьте откровенными и беспристрастными, не бойтесь предстать в невыгодном свете. Обратите внимание на те моменты своей жизни, которых вы стесняетесь: их осмысление поможет многое понять, лучше осознать свою жизнь и найти конструктивные способы отношений с собой и другими, стать более успешным. Если текст покажется вам слишком длинным и бессвязным, можно сделать на его основе более короткий и четко организованный вариант для своего психолога. Такая работа поможет вам лучше увидеть собственные стереотипы. |