1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
V У Ч________9 Рис. 11. Частично комплементарный брак. Единственные дети, в силу их большей привязанности к родителям, скорее будут искать в партнере черты отца или матери. Наилучший прогноз для таких лиц имеет брак с партнером, имевшим младшего брата или сестру (например, муж, бывший единственным ребенком, и жена, имевшая младшего брата). Наихудший прогноз имеют браки, в которых каждый из супругов был единственным ребенком в семье. Важно отметить также, что комплементарность брака не является абсолютной гарантией его стабильности. Необходимо соотнести этот параметр с тем характером взаимоотношений, который был в родительских семьях супругов. Например, муж ожидает от жены заботы о нем, в то же время бунтуя против чрезмерной опеки, как это делал со своей старшей сестрой. Важной моделью является также модель взаимоотношений родителей супругов. Совпадение жизненных событий Под ключевыми жизненными событиями в генограмме понимаются рождения, смерти, заключения браков, разводы и временные разделения, переезды, серьезные заболевания, изменения во взаимоотношениях, в карьере, смена места работы и учебных заведений, серьезные неудачи и успехи и т. д. Часто кажущиеся не связанными события, происходящие в одно и то же время в семейной истории, системно соотносятся и имеют глубокое влияние на функционирование семьи. Не предполагается, что одно событие вызывает другое и служит его причиной, скорее речь идет о сочетании ряда событий, которые могут влиять на развитие семейных паттернов. Исследуя семейную историю, терапевт отмечает время, когда семья испытывала нагромождение стрессов, влияние травматических событий внутри семьи и взаимосвязь семейного опыта с социальными изменениями. Выделяются следующие 4 типа совпадений: 1. Совпадение важного жизненного события в семье с началом развития симптома у какого-либо ее члена или с этапами его обострения. Типичным примером этого вида совпадения является возрастная агрессия ребенка после рождения младшего братика или сестренки. 2. Группирование важных жизненных событий в переходный период между стадиями жизненного цикла. В этот период семьи особенно уязвимы к изменениям. Например, крах профессиональной карьеры отца может наложиться на период между подростковым возрастом и фазой отделения ребенка от семьи и особенно ожесточить взаимоотношения отца с сыном, который пытается идти своим путем. Или долго откладывавшая свой брак женщина выходит замуж вскоре после смерти своего отца. В этом случае терапевту стоит исследовать взаимоотношения женщины со своим отцом. Важнейший вопрос, на который должен ответить себе терапевт, состоит в том, почему семья пришла к нему на прием именно сейчас, а не раньше или позже. 3. Реакция на юбилей и совпадение событий по типу «возрастного рубежа». Некоторые совпадения могут быть поняты как реакция на юбилей какого-нибудь важного или травматического события. Например, возникающее депрессивное настроение в одно и то же время каждый год может совпадать с годовщиной смерти родителя или брата/сестры, причем такая связь не обязательно будет осознаваема. К определенному возрасту у членов семьи может резко возрастать тревога. Так, у мужчины, отец которого умер от инфаркта в 40 лет, может развиться страх умереть от сердечного приступа, когда он начинает преодолевать этот возрастной рубеж. Или женщина может начать особенно бояться развода, когда ее младшей дочери исполнится столько же лет, сколько было ей, когда их семью покинул отец. Или, например, в консультацию обращается женщина с проблемным подростком тринадцати лет. В процессе интервью выясняется, что, когда ей самой было тринадцать лет, у нее умерла мать. Возможно, она обращается на консультацию именно сейчас, так как приблизилась к возрасту своего сына, в котором у нее самой отсутствует опыт воспитания матерью. 4. Совпадение ряда событий с рождением ребенка может сделать его положение в семье особым. На особое положение Зигмунда Фрейда в семье своих родителей может указывать ряд обстоятельств. В год его рождения умирает отец его отца, через год рождается и вскоре умирает его брат, после чего в семье долгое время рождались одни девочки. Кроме того, через пару лет после его рождения старшие сыновья отца от другого брака эмигрируют в Англию. Возможно, что Зигмунд стал для своих родителей заменой всех этих потерь. Напротив, ребенок, родившийся «не вовремя», когда семья не была к этому готова, может нести на себе печать скрытого отвержения. Внуки с симптоматическим поведением часто рождены в пределах двух лет от смерти прародителей. Стрессовые жизненные события, особенно потеря близких, увеличивают вероятность несчастных случаев. Потеря старшего ребенка перемещает его функции к следующему, делая его надеждой семьи. Повторение паттернов функционирования в следующих поколениях Множество симптоматических паттернов, таких, как алкоголизм, инцест, физические симптомы, насилие и суициды, склонны к повторению из поколения в поколение. Узнавание и исследование таких паттернов может помочь семье в понимании используемых ею способов адаптации и через намеренное вырабатывание других способов совладания с ситуацией избежать повторения неприятных моделей в настоящем и перехода их в будущее. Наследие «семейных программ» может оказывать серьезное влияние на ожидание и выборы в настоящем. Так, например, женщина, происходящая из семьи, где было несколько поколений разводов, может воспринимать развод почти нормой. Выбор жизненного пути может также отталкиваться от жизненного опыта и интересов предыдущих поколений. Триангулирование как модель передачи паттернов взаимоотношений Несмотря на огромную сложность и разнообразие семейных взаимодействий, которые к тому же меняются со временем, изучение семейной истории позволяет проследить трансляцию определенных инвариантов взаимоотношений в последующих поколениях. Особенно удобно это делать, используя генограмму. Очевидно, что наименьшая человеческая система состоит из двух человек. Анализируя генограмму, можно увидеть повторение динамических взаимоотношений. Так, на рис. 12 показано, что сыновья в каждом поколении имеют конфликтные взаимоотношения с их отцами и близкие с матерями, в то время как дочери, напротив, — конфликтные с матерями и близкие с отцами. Все супруги имеют дистантные или конфликтные взаимоотношения друг с другом. Другими словами, существует комплементарный паттерн супружеского дистанцирования, конфликтов между лицами того же пола и альянс между лицами разных полов между поколениями. Можно тогда предположить, что сын и дочь в третьем поколении могли бы повторить эту модель дистанцированного брака, конфликты с детьми того же пола и близость с детьми противоположного. Более сложный уровень анализа, соответствующий системному подходу, предлагает связывать эти диадические взаимоотношения и видеть их как функцию других, исследуя таким образом семейные треугольники. С этой перспективы дистанцирование отца с матерью может быть функцией его близости с дочерью и конфликта матери с дочерью. Можно Рис. 12. Переход паттернов взаимоотношений в новые поколения. выдвинуть такую же гипотезу для любых трех членов этой системы. Существование в форме диады неустойчиво и имеет тенденцию втягивать третьего члена, стабилизируя взаимоотношения. Триангулирование считают основным механизмом передачи паттернов взаимоотношений в последующие поколения. Одной из основных терапевтических стратегий при этом является отмена паттерна треугольника и помощь в решении проблем диады напрямую друг с другом. Один из фрагментов помощи семье в данном примере мог бы заключаться в установлении близких взаимоотношений дочери с матерью, даже если ее отец, с кем она была также близка, находится в конфликте с ее матерью (возможно, опасение не быть лояльной к отцу мешает дочери проделать это самой). Если бы дочь смогла этого достигнуть, вероятность установления ее хронических конфликтов со своей дочерью в новом поколении сильно уменьшилась бы. Кроме того, это рикошетом внесло бы изменения во взаимоотношения супругов. Интервью по генограмме Семейный психотерапевт собирает информацию: 1. О составе семьи: «Кто живет вместе в вашем доме? В каких они родственных отношениях? Были ли у супругов другие браки? Есть ли от них дети? Где живут остальные члены семьи?» 2. Демографическую информацию о семье: имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи и т. д. 3. О настоящем состоянии проблемы: «Кто из членов семьи знает о проблеме? Как каждый из них видит ее и как реагирует на нее? Имеет ли кто-нибудь в семье подобные проблемы?» 4. Об истории развития проблемы: «Когда проблема возникла? Кто ее заметил первым? Кто думает о ней как о серьезной проблеме, а кто склонен не придавать ей особого значения? Какие попытки решений в этих ситуациях были предприняты и кем? Обращалась ли семья раньше к специалистам и были ли случаи госпитализации? В чем изменились взаимоотношения в семье по сравнению с тем, какими они были до кризиса? Видят ли члены семьи проблему как изменяющуюся? В каком направлении? К лучшему или к худшему? Что случится в семье, если кризис будет продолжаться? Какими видятся взаимоотношения в будущем?» 5. О недавних событиях и переходах в жизненном цикле семьи: рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д. 6. О реакциях семьи на важные события семейной истории: «Какова была реакция семьи, когда родился определенный ребенок? В честь кого он был назван? Когда и почему семья переехала в этот город? Кто пережил тяжелее всего смерть этого члена семьи? Кто перенес легче? Кто организовывал похороны?» Оценка прошлых способов адаптации, особенно реорганизаций семьи после потерь и других критических переходов дает важные ключи к пониманию семейных правил, ожиданий и паттернов реагирования. 7. О родительских семьях каждого из супругов: «Живы ли ваши родители? Если умерли, то когда и отчего? Если живы, то чем занимаются? На пенсии или работают? Разведены ли они? Были ли у них другие браки? Когда ваши родители встретились? Когда они поженились? Есть ли у вас братья или сестры? Старшие или младшие и какова разница в возрасте? Чем занимаются, находятся ли в браке и есть ли у них дети?» Терапевт может далее задавать такие же вопросы про родителей отца и матери. Целью является сбор информации по крайней мере о трех поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной информацией являются сведения о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях, других значимых для семьи людях (друзьях, коллегах, учителях, психотерапевтах и т. д.). 8. О семейных взаимоотношениях: «Есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом? Есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте? Какие члены семьи очень близки друг к другу? Кому в семье этот человек доверяет больше всего? Все супружеские пары имеют некоторые трудности и иногда конфликтуют. Какие типы несогласия есть в вашей паре? У ваших родителей? В браках ваших братьев и сестер? Как каждый из супругов ладит с каждым ребенком?» Психотерапевт может задавать специальные циркулярные вопросы. Например, он может спросить у мужа: «Как вы думаете, насколько близки были ваша мать и ваш старший брат?» — и затем поинтересоваться мнением его жены. Иногда полезно спрашивать, как другие члены семьи могли бы охарактеризовать людей, присутствующих на встрече: «Как ваш отец описал бы вас, когда вам было тринадцать лет, что соответствует возрасту вашего сына сейчас?» Целью таких циркулярных вопросов является обнаружение различий во взаимоотношениях с разными членами семьи. Обнаруживая отличающееся восприятие у разных членов семьи, терапевт попутно вводит новую информацию в систему, обогащая представление семьи о самой себе. 9. О семейных ролях: «Кто из членов семьи любит проявлять заботу о других? А кто любит, когда о нем много заботятся? Кто в семье выглядит волевым человеком? Кто самый авторитетный? Кто из детей более послушен родителям? Кому сопутствует успех? Кто постоянно терпит неудачи? Кто кажется теплым? Холодным? Дистанцированным от других? Кто больше всех болеет в семье?» и т. д. Важно обращать внимание на ярлыки и клички, которые члены семьи дают друг другу (Супермать, Железная Леди, Домашний Тиран и т. д.). Они являются важными ключами к эмоциональным паттернам в семейной системе. 10. О трудных для семьи темах: «Имеет ли кто-нибудь из членов вашей семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы? Проблемы с физическим или сексуальным насилием? Употребляют ли наркотики? Много алкоголя? Когда-либо были арестованы? За что? Каков их статус сейчас?» и т. д. Обсуждение этих тем может быть болезненным для членов семьи, и поэтому вопросы следует задавать особенно тактично и осторожно. Если семья высказывает сильное сопротивление, то нужно отступить и вернуться к ним позднее. 19. Применение НЛП в психологической коррекции психосоматических больных. 3.16. НЕЙРОЛИНГВИСГИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ (НЛП) Теория и практика НЛП подробно описаны во многих работах, как новых, так и ставших уже классическими (Альдер, 1998, 2000; Андреас, Андреас, 1999а, 19996; Андреас и др. 2000; Бэндлер, 1998; Бэндлер, Гриндер, 1992, 1994; Гриндер, Бэндлер, 1996; Дилтс, 1994; 1997, 1998; ОКоннор, Сеймор, 1997; Мак-Дермотт, ОКоннор, 1998, и др.). НЛП занимается исследованием структуры субъективного опыта — нашего собственного способа построения своего уникального внутреннего мира, поэтому оно вполне подходит для того, чтобы исследовать здоровье и воздействовать на него (рис. 13). Для первого знакомства с основными положениями и многими техниками НЛП рекомендуем книгу «Исцеление с помощью НЛП» (Ковалев, 1999). Здоровье и болезнь с точки зрения НЛП являются субъективными переживаниями. Мы сами определяем уровень своего здоровья, главным образом — оценивая свои ощущения. • Что значит для вас быть здоровым? • Как бы вы определили эти слова — «быть здоровыми»? • Как это можно ощутить? • Как вы узнаете, что здоровы? Это главные вопросы о личном определении здоровья. Вопросы намеренно задаются о том, как «быть здоровым», а не о «здоровье». БОЛЕЗНЬ I I Программа-минимум Программа-максимум Формулирование цели (результата) нейропрограммирования — психосоматического исцеления Избавление от глубоких психотравм и последствий стрессов 1 i Создание подсознательной готовности к достижению цели Переопределение смысла и преимуществ болезни i 1 Якорение проблемных и ресурсных состояний. Накладывание ресурсов на проблемные состояния и скрещивание якорей Преодоление ограничивающих убеждений 1 1 Создание системы образов нового себя посредством «взмаховых» техник Высвобождение негативных чувств 1 1 Субмодальностное редактирование программ и кодов мозга Перепрограммирование болезни (отвечающих за нее частей) 1 1 Избавление от навязчивых и проблемных реакций и состояний Создание программы исцеления (образов его результата и процесса) 1 1 Поддержка npoi iecca исцеления I Здоровье Рис. 13. Алгоритм системы психосоматического исцеления (Ковалев, 1999). ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ НЛП ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ПСИХОСОМАТИКЕ НЛП построено на двух фундаментальных принципах: 1. Карта не есть территория. Человеческие существа никогда не могут постичь всей полноты действительности. То, что мы познаем, — лишь наше восприятие этой действительности. Как правило, сдерживает нас или побуждает идти вперед не сама действительность, а наша «карта» — отражение этой действительности. Таким образом, a) люди реагируют на свое собственное восприятие реальности; b) каждый человек обладает своей собственной индивидуальной «картой мира». Никакая отдельная «карта» — отражение мира — не является более подлинной или «настоящей», чем любая другая; c) смысл коммуникации заключается в реакции, которую оно вызывает, независимо от намерений коммуникатора; d) наиболее «мудрые» и «дружественные» «карты» — те, которые предоставляют наиболее широкий и богатый выбор возможностей, а не те, что являются наиболее «подлинными» или «точными»; e) люди уже обладают (по крайней мере, потенциально) всеми ресурсами, необходимыми для эффективных действий; f) любое поведение представляет собой выбор лучшего ва- рианта из имеющихся в данный момент, исходя из возможностей и способностей человека, определяемых его моделью мира; g) изменения происходят при высвобождении или приведение в действие подходящих ресурсов в рамках конкретного контекста, благодаря обогащению «карты мира» данного человека. 2. Жизнь и сознание являются системными процессами. Следовательно, a) процессы, происходящие в человеке и при взаимодействии его с окружающей средой, являются системными; b) невозможно полностью изолировать какую-либо часть системы от всей остальной системы. Люди не могут не оказывать влияния друг на друга. Взаимодействия между людьми образуют такие цепи обратной связи, что человек на самом себе испытывает результаты воздействия его поступков на других людей; c) системы являются самоорганизующимися и стремятся к естественному состоянию уравновешенности и стабильности. Нет поражений — есть только обратная связь; d) никакая реакция, опыт или поступок не имеют смысла вне своего контекста или вне отклика, который они за собой влекут. Любое поведение, опыт или реакция могут служить ресурсом или ограничивающим фактором, в зависимости от того, насколько они согласуются с остальной системой; e) не все взаимодействия в системе происходят на одном и том же уровне. То, что является позитивным на одном уровне, может оказаться негативным на другом. Весьма полезно отделять свой поступок от собственного Я, то есть положительные намерения, функцию, убеждения и т. п., вызывающие данный поступок, от самого поступка; f) любое поведение (на определенных уровнях) имеет «позитивное намерение». Оно воспринимается или воспринималось как положительные и приемлемые в том контексте, где они получили развитие, и с точки зрения человека, совершившего действие. Гораздо легче и продуктивней реагировать на «благое намерение», чем на проблемное поведение; g) окружающая обстановка и контексты меняются. Одно и то же действие не всегда будет приводить к одному и тому же результату. Для успешной адаптации и выживания необходима определенная гибкость. Уровень гибкости пропорционален вариативности остальной части системы. По мере усложнения системы требуется все большая степень гибкости; h) если ваши действия не находят ожидаемого отклика, необходимо варьировать свое поведение, пока не достигнете желаемого. Все модели и техники НЛП основываются на сочетании этих двух принципов. Между миром и нашим представлением об этом мире («картой») существует неустранимое различие. Мудрость, этика и экология не проистекают из обладания одной «правильной» или «точной» «картой мира», ибо ее создание превосходит человеческие возможности. Задачей скорее является создание возможно более подробной и точной «карты», которая отдавала бы должное системной природе и экологии нас самих и мира, в котором мы обитаем. Экология в терминологии НЛП — это забота о целостности взаимосвязей между личностью и окружающей средой, динамическое равновесие элементов в системе. В отношении внутренней среды экология — это уравновешенность взаимосвязей между личностью и ее мыслями, поведением, способностями, ценностями и убеждениями. Применению техник НЛП, как и любому практическому навыку, трудно обучиться по книгам (не только пациентам, но и терапевтам). Ниже будут изложены только основные понятия НЛП, имеющие отношение к психосоматике, и его техники, эффективные для терапии психосоматических заболеваний. Если вас заинтересует применение НЛП, рекомендуем пройти обучение на соответствующих курсах. Репрезентативные системы Мы используем свои органы чувств внешним способом, чтобы воспринимать мир, и внутренним способом, чтобы «репрезентировать» (перепредставлять) переживания самим себе. В НЛП те пути, по которым мы получаем, храним и кодируем информацию в своем мозге — картинки, звуки, ощущения, запахи и вкусы, — известны как репрезентативные системы. Репрезентация определяет, как организован наш опыт и как мы описываем мир: в ощущениях (кинестетика), в образах (визуальная система), звуках (аудиальная система), как набор знаний (рациональная или дискретная система), или более редко используемых сенсорных ощущениях типа запаха и вкуса. Наше внутреннее описание мира находит свое отражение в тех словах (предикатах), которые мы используем при общении, нашей мимике и жестах. Собеседник нас будет слышать и понимать вне зависимости от нашего набора предикатов (мы можем говорить, что «я вижу, что происходит» или «я чувствую, как идут дела» или «что-то мне подсказывает, что происходит»), но эмоционально более значима для вашего собеседника информация, описанная в специфичных для него предикатах. Собеседник же, анализируя нашу лексику, может использовать более значимую лексику для нас, и мы быстрее договоримся. У каждого есть предпочтение того или иного канала для поступления новой информации: кто-то предпочитает прочитать текст сам, кто-то обсудить со «знающим» человеком, а третий, пока «сам не попробует», никому не поверит. Предпочтение того или иного канала для поступления новой информации определяет ключевую репрезентативную систему, «канал» доступа, используя который мы сможем донести всю необходимую информацию. Чаще всего, но не всегда, ключевая система является также системой, используемой в организации внутреннего опыта (ведущая репрезентативная система). Соответственно, в зависимости от ведущей системы культуры и людей можно разделить на группы: «кинестетическую», «визуальную», «аудиальную» и «рациональную» («дискретную», основанную не на сенсорном опыте, а на «знании», «понимании» и т. д.). Визуальная, аудиальная и кинестетическая системы являются первичными репрезентативными системам. Вкусовая и обонятельная системы не являются столь же важными и часто включаются в кинестетическую систему. Они часто служат в качестве мощных и очень быстрых связей с картинками, звуками и ощущениями, ассоциированными с ними. Легко обнаружить, когда человек думает картинками, звуками или ощущениями. Мы систематически передвигаем свои глаза в различных направлениях в зависимости от того, как мы думаем (рис. 14). Глазные сигналы доступа являются визуальными сигналами, которые позволяют нам понять, как люди получают доступ к информации. Существует определенная внутренняя связь между движениями глаз и репрезентативными системами, поскольку одни и те же паттерны оказываются распространенными во всем мире. Когда мы визуализируем что-то из нашего прошлого опыта, наши глаза имеют тенденцию перемещаться вверх и влево по отношению к нам. Во время конструирования картинки из слов или в то время, когда мы пытаемся «вообразить» себе нечто такое, чего никогда раньше не видели, наши глаза поднимаются вверх и вправо. Глаза перемещаются по горизонтали влево, когда вы вспоминаете звуки и по горизонтали вправо — при конструировании звуков. При получении доступа к ощущениям типичным является движение глаз вниз и вправо. Когда вы разговариваете сами с собой, ваши глаза чаще всего находятся внизу слева. Расфокусированный взгляд прямо перед собой, когда собеседник смотрит на вас, но не видит, тоже говорит о визуализации. Визуальное Визуальные конструирование ^^^ ^^"^ воспоминания Аудиальное 4----- S^S^b____► Аудиальные конструирование NO^fSj^r воспоминания Кинестетические х^ ^* Внутренний диалог ощущения Рис. 14. Глазные сигналы доступа. |