1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в МКБ-10. 2.Понятие ВКБ. Компоненты ВКБ. 3. Понятие нозогении и соматогении. Типы нозогенных реакций. 4. Принципы установления контакта с больным. Понятие комплайенса. 8 Типы клинического слушания: нерефлексивное, рефлексивное, эмпатическое. 6. Алгоритм психологического исследования больных с психосоматическими расстройствами. 8. Психобиографический подход в психосоматической диагностике. Этапы сбора психосоматического анамнеза. 9.Принципы психокоррекции ПСР в психодинамическом, когнитивно-поведенческом, экзистенциально- гуманистическом и системном подходах. 9. Методы психологической коррекции психосоматических расстройств. 1.Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в МКБ-10. В рамках соотношений между психикой и соматикой возможны три вида патологий: 1. Расстройство обусловленные соматизацией переживаний (З.Фрейд). 80% наших отрицательных эмоций энергетически перемещаются в сосуды, в сердце, кишечник, в органы дыхания и т. д. Происходят болезни которые в народе называются «на нервной почве» (например скачки артериального давления, аритмия сердечной и дыхательной деятельности и многое другое). На языке науки — это соматоформные расстройства, а так же органические психосоматозы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, нейродермит и д.р.). 2. Другой вид патологии в рамках соотношений тела души — это соматизированные депрессии: депрессивный аффект, депрессивное настроение может выражаться не языке эмоций, а языком тела (головная боль, боль в суставах, нарушение сердечной деятельности, нарушение аппетита, сна, нарушения работы ЖКТ и т. д.) 3. Последний вид патологий в соотношение тела и психики связан с физическими болезнями. Любая хирургическая болезнь (аппендицит, рак внутренних органов и т. д.) любая инфекция (грипп, особенно СПИД, туберкулез, сифилис и т. д.), инфаркт миокарда, травматическое поражение (особенно инвалидизирующее) — все это сопровождается реакцией личности на свою физическую болезнь, в следствие данного реагирования у соматических больных не редко проявляются невротические расстройства: тревожные, фобические, ипохондрические, депрессивные, обсесивно — компульсивные. В международной классификации болезней 10 пересмотра, как и в указанной выше американской классификации психических расстройств, введена самостоятельная рубрика «соматоформные расстройства» (F45), а также рубрика F54 для оценки психологических факторов в развитии собственно соматических заболеваний. Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы: 1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна). 2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.: -неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия); -функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия); -неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства); -висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы). 3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д. Соматоформные нарушения (F45) делятся на: - соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней; - соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем); - хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.). Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния. Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии более тяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.) 4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни: - неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства); - сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь); - органов дыхания (бронхиальная астма); - желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диарея; дискинезия кишечника; запор); - желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь); - кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница); - суставов (ревматоидный артрит); - мочеполовой сферы (нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменорея, мочекаменная болезнь). Следует различать истинные («органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. (психологические и поведенческие факторы, сыгравшие роль в возникновении этих заболеваний, кодируются при помощи рубрики «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках» - F54)., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства» - F45). Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств. Таким образом, как отмечает Н.И. Косенков и С.Г. Жейна (2001г.) психосоматические расстройства можно разделить на следующие большие группы: Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (напр. истерический паралич, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены). Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (напр. парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генеза и т д.). Все это сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением Психосоматозы. (психосоматические болезни в более узком смысле). В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («Но1у seven» - «Святая семерка») - бронхиальную астму; язвенный колит; эссенциальную гипертонию; нейродермит; ревматоидный артрит; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят - ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение. Главным признаком соматоформных расстройств (F45) является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам. При этом разные физические болезни, о которых известно, не могут объяснить тяжесть, обширность, вариабельность и упорство физических жалоб или соответствующей социальной несостоятельности. Многие больные, не удовлетворенные результатами обследования и не соглашающиеся рассматривать их расстройство с психологических позиций, занимаются самолечением или пользуются услугами неспециалистов. Соматоформные расстройства делятся на соматизированные, недиференцированные, ипохондрические, вегетативные и в форме упорного болевого синдрома. Соматизированное расстройство (F45.0) может относиться к любой части тела или систем организма. Больные на протяжении ряда лет без результата посещают врачей. Некоторым из них делают бесполезные операции. Жалобы больных множественные и касаются двух и более ниже обозначенных групп: - желудочно-кишечные симптомы 1. Боли в животе; 2. Тошнота; 3. Чувство распирания или переполненность газами; 4. Плохой вкус во рту или обложенный язык; 5. Рвота или отрыгивание пищи; 6. Жалобы на частые движения кишечника или на отхождение газов; - сердечно-сосудистые симптомы 7. Одышка без нагрузки; 8. Боли в груди; нарушения сердечного ритма; - моче-половые симптомы 9. Дизурия или жалобы на частое мочеиспускание (миктурия); 10. Неприятные ощущения в половых органах или около них; 11. Жалобы на необычные или обильные выделения из влагалища; - кожные и болевые симптомы Жалобы на пятнистость или депигментацию кожи; 12. Боли в конечностях или суставах; 13. Неприятное онемение или чувство покалывания, зуд, жжение, болезненность. Для достоверной диагностики требуется 6 или более названных симптомов, относящихся к двум и более обозначенным группам, существующим более 2-х лет. Течение расстройства хроническое, волнообразное. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин и начинается обычно в молодом возрасте (до 30 лет). Сопровождается тревогой, гипотимией. Преподносится несколько драматизированно, взволнованно, с желанием привлечь внимание. Недифференцированное соматизированное расстройство (F45.1) отличается, тем, что клиническая картина здесь неполная, несформированная. Это связано с меньшей продолжительностью расстройств (не более 6 месяцев). Социальное функционирование и семейное положение также могут быть еще не нарушенными. Такие больные нуждаются в еще более осторожной диагностике, чтобы не исключить возможную физическую болезнь. Ипохондрическое расстройство (F45.2) проявляется неадекватными и чрезмерными опасениями за свое здоровье с убеждением в наличии у себя какой-либо одной серьезной болезни (иногда – двух). Ипохондрия может входить в структуру любого невротического состояния – чаще в сочетании с депрессией, тревожным ожиданием, фобиями или истерическими проявлениями. Однако встречаются такого рода психогении, в которых доминирует угроза здоровью или даже жизни пациента, особенно если он мнителен и всегда боялся заболеть, может и не отдавая себе в этом отчет. Такая мнимая или преувеличенная угроза здоровья исходит обычно от каких-то неприятных ощущений, временных расстройств, выводится «логически» из публикаций на медицинскую тему или из рассказов о болезнях других людей. Нередко представления об угрозе своему здоровью пациент выносит из общения с медицинскими работниками, действующими недеонтологично, ятрогенно. Проявляется ипохондрический невроз переживанием опасений, тревоги или даже страха за здоровье. Это либо фобическая тревога, либо предположение у себя той или иной болезни, тревожное ожидание, граничащее с уверенностью в ее наличии. Поэтому ипохондрические неврозы легко усложняются, переходя в ипохондрические сверхценные идеи, т.е. в регистр расстройств близких к бреду. Сюда относят также дисморфофобии и различные виды нозофобий (кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия и т.п.). Соматоформная вегетативная дисфункция касается сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и моче-половой систем в их единстве с вегетативной системой, под влиянием которой они находятся. Первичным расстройством здесь является вегетативное возбуждение вследствие психологического стресса. Симптомы обычно бывают двух типов. Первый тип симптомов, на котором, собственно, основана диагностика, - это явления симптоза, парасимптоза, смешанная вегетодистония, вегетативные кризы, перманентная вегетодистония с жалобами именно на вегетативное возбуждение: сердцебиение, потливость, озноб, тремор, покраснение и т.п. Второй тип симптомов проявляется жалобами субъективного характера – неприятными ощущениями в области определенных органов или систем: - сердца и сердечно-сосудистой системы (F45.30): нейроциркуляторная астения, вегетососудистая дистония; - верхний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.31): психогенная аэрофагия; икота; диспепсия; пилороспазм; - нижний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.32): психогенный метеоризм; синдром раздраженного кишечника; синдром газовой диареи; психогенный понос; - дыхательная система (F45.33): психогенные формы кашля и одышки; нарушения ритма дыхания, ларингоспазм, бронхоспастические психогенные явления, невротическая икота; синдром нехватки воздуха; - моче-половая система (F45.34): психогенная дизурия; психогенное повышение частоты мочеиспускания; - другие органы или системы (F45.38). Лечение соматоформных расстройств должно начинаться с консультаций специалистов (невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, гинеколог, уролог, онколог и др.) и с тщательного поиска возможной органической основы страдания, отсутствие которой закрепляет диагноз невротических нарушений. В то же время от врача требуется еще больше серьезного внимания именно к соматической сфере больных, что, с одной стороны, успокаивает их, а с другой, - настраивает на правильное отношение к своей болезни, как к психологическому расстройству. Прерогатива отдается психотерапии: релаксационным и суггестивным методам, когнитивно- бихевиоральной терапии, биологически обратной связи, гештальт-техникам, инсайт – ориентированной психотерапии. Поскольку для больных с соматоформными расстройствами очень значимы поддержка и социальное взаимодействие, лечить их следует групповыми подходами. Что касается фармакотерапии, то, как и при других психогениях, здесь показаны бета- адреноблокаторы; короткие курсы транквилизаторов; вегетативная стабилизация с помощью карбамазепинов, ноотропов, метаболических и вазоактивных средств, иглоукалывания. Одним из обязательных подходов в лечении соматоформных расстройств является назначение антидепрессантов – лучше сбалансированного действия (тианептин, пирлиндол, кломипрамин, мапротилин). ... в МКБ-10 введена специальная рубрика (F54) для регистрации |