1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
наличия психологических факторов, которые сыграли, как предполагается, важную роль в этиологии физических расстройств, классифицируемых в других рубриках МКБ-10, например: 1. Мигрень (Q43 + F54), преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (Q45 + F54), вегетативные расстройства (Q90 + F54). 2. Гипертония (I 10-I 15 + F54), ишемическая болезнь сердца (I 20 – I25 + F54), пароксизмальная тахикардия (I 47 + F 54), нарушения сердечного ритма (I 49 + F 54), гипотензия, гипотония (I 95 + F54). 3. Бронхиальная астма (J45 + F 54). 4. Язва желудка (K25 + F54), язва 12-перстной кишки (K26 + F54), гастрит и дуоденит (K29 + F54), диспепсия (K30 + F54), язвенный колит (K51 + F54), другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты (K52 + F54), мукозный колит – синдром раздраженного кишечника (K58 + F54), запор (K59.0 + F54), функциональная диарея (K59.1 + F54), дискинезия кишечника (K59.8.1 + F54). 5. Желчнокаменная болезнь (K80 + F54), холецистит (K81 + F54), дискинезия желчного пузыря и желчных путей (K82.8.0 + F54). 6. Экзема и дерматит (L23 – L25 + F54), зуд (L29 + F54), экзема (L30 + F54), псориаз (L40 + F54), крапивница (L50). 7. Ревматоидный артрит (M06 + F54). 8. Мочекаменная болезнь (N20 – N23 + F54), нервномышечная дисфункция мочевого пузыря (N31 + F54). 9. Дисменоррея (N94.6 + F54). Во всех приведенных случаях речь идет о том, что психологические факторы в той или иной мере участвовали в манифестации и (или) течении болезни и, возможно, продолжают нарушать соматическое состояние, способствуя неблагоприятной его динамике. В этой связи со всей очевидностью встает вопрос о необходимости планирования комплексной терапии данных заболеваний. Лечение органических психосоматозов предусматривает обязательное участие в нем, наряду с основным специалистом, также психотерапевта и (или) клинического психолога. Глубоко должна быть изучена личность пациента и его психобиография. Необходимо выявить также психологические комплексы и актуальные переживания больных и преобладающую форму их психологической защиты, а также типичные паттерны реагирования и поведения в стрессовых ситуациях. [Соматизированная депрессия] Соматические варианты депрессий (депрессий как таковых!) относят по МКБ-10 к рубрике F32.8 – «другие депрессивные эпизоды». Их особенностью является преобладание смеси соматических симптомов, часто – с болью. Они нуждаются в дифференциации с «органными неврозами», т.е. с соматизированным расстройством (F45.0). Встречаются следующие варианты соматизированных (маскированных) депрессий: - алгическая форма (в т.ч. кардиоалгия, цефалгия); - суставная (артрическая, ревматоидноподобная); - обменная (ожирение или похудение); - кожная (дерматозы, нейродермиты); - гастралгическая; - стоматологическая; - пульмонологическая; - урологическая; - гинекологическая; - вегетативная депрессия; - сердечно-сосудистая форма; - сексуальная; - агрипническая. Для дифференциальной диагностики соматизированного расстройства и соматизированной депрессии необходимо вспомнить диагностические критерии депрессии, как таковой: Депрессивные симптомы разделяются на типичные (основные) и дополнительные. При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трёх дополнительных[36]. К типичным (основным) симптомам депрессии относятся: 1. подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более); 2. ангедония — потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; 3. выраженная утомляемость, «упадок сил», характеризующиеся стабильностью данного состояния (например, в течение месяца). Дополнительные симптомы: 1. пессимизм; 2. чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха; 3. заниженная самооценка; 4. неспособность концентрироваться и принимать решения; 5. мысли о смерти и (или) самоубийстве; 6. нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе; 7. гликогевзия 8. нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания. Согласно диагностическим критериям МКБ-10, диагноз депрессивного расстройства определяется, если длительность симптомов составляет не менее 2 недель. Однако диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжёлые и наступают быстро. 1.2. Понятие ВКБ. Компоненты ВКБ. Одними из важнейших проблем клинической психологии являются проблемы психического реагирования человека на возникшее соматическое или психическое заболевание, так называемая "внутренняя картина болезни"(ВКБ), которая одновременно поднимает и другую не менее важную проблему «внутреннюю картину здоровья" (ВКЗ). Первая научная работа, посвященная первой части проблемы, принадлежит перу немецкого интерниста А. Гольдшейдера (1926), описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей болезни, которые он назвал "аутопластической картиной болезни". В отечественной медицине в 1944 года появилась монография известного клинициста Р.А. Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», ставшая основой научных изысканий врачей и психологов в области субъективных переживаний пациентов при различных заболеваниях. Под "внутренней картиной болезни" автор понимал комплекс переживаний пациента, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощущение, восприятие, эмоции и представления о болезни. В настоящее время существует достаточное количество работ, посвященных ВКБ и с позиций психиатрии, и позиций психологии. Существуют и другие названия данных болезненных изменений психики пациента: В.Н. Мясищев - "отношение к болезни"; Е.К. Краснушкин и Л. Рохлин - "сознание болезни"; С.С. Либих - "концепция болезни"; Н Д. Лакосина и Г.К. Ушаков - "реакция на болезнь". Понятие "внутренняя картина здоровья" только начинает получать права гражданства и находится в полной зависимости от психологии здоровья, здорового образа жизни. "Внутренняя картина здоровья, - пишут П.И. Сидоров и А.В. Парняков, - составная часть самосознания, представление о своем физическом здоровье, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном" (Введение в клиническую психологию. - Екатеринбург, 2000.-Т. 2.-С. 249). Выделяют несколько взаимосвязанных сторон или уровней ВКБ: 1) болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – напр., локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п; 2) эмоциональная сторона болезни (эмоциональный уровень): связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; 3) интеллектуальная сторонаболезни (рационально-информационный уровень) - связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях; 4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) - связана с определенным отношением больного к своему заболеванию («что есть болезнь для меня»), необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья – например, усилия справиться с болью. Если такая деятельность не формируется, то это может указывать на психологические препятствия выздоровлению. Конечно, при возникновении заболевания происходит изменение личности больного в целом, одновременно на всех уровнях, и последующее отдельное рассмотрение каждого уровня – интеллектуального, чувственного, эмоционального, мотивационного – скорее, искусственно. Обсуждая каждый уровень, мы будем касаться также и способов коррекции, адресованных преимущественно данному уровню. Интеллектуальная сторона субъективного восприятия заболевания пациентом. Психокоррекция интеллектуальной стороны ВКБ. Интеллектуальный компонент ВКБ - это представления и знания о болезни пациентом, её субъективная оценка (напр., опасная / не опасная, может быть излечена / неизлечима), размышления о её причинах и возможных последствиях, это также решение вопросов "болен или здоров", "чем, как и у кого лечится" и т.д. Интеллектуальная сторона внутренней картины болезни происходит из разных источников: объяснения больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии (например – шлаки засоряют, застой энергии), на основе сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и из сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п., наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая интеллектуальной стороны ВКБ). Типы когнитивных (то есть, связанных с суждениями, умозаключениями) реакций на заболевания: 1. Нормонозогнозия (адекватная реакция). Больные правильно оценивают свое состояние здоровья и перспективы. Их мнение совпадает с мнением врача. 2. Гипернозогнозия (паника). Больные склонны преувеличивать значимость отдельных симптомов и своего заболевания в целом. (Ипохондрики). Эти больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей, целителей, народными средствами. Для них характерна недоверчивость и аффективная неустойчивость. 3. Гипонозогнозия (отрицание болезни). Больные склонны недооценивать тяжесть своего состояния. (Онкология). 4. Диснозогнозия. Искаженное восприятие своего заболевания с элементами гипер- и гипонозогнозии. 5. Анозогнозия. Полное отрицание болезни как таковой. Алкоголизм, онкология. Особенно разрушительны последствия гипо- и анозогнозии, которые часто ведут к отказам больных от жизненно необходимого лечения, от госпитализаций, операций. Клинические особенности заболевания могут определять тип реакции. В частности, у больных ИБС гипернозогнозиячаще всего наблюдаются при дебюте заболевания с инфаркта миокарда, большом числе коронарных катастроф (два и более инфаркта миокарда); при стенокардии с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 минут) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду, с достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку и часто сопровождающимися витальным страхом и т.д. Гипонозогнозия чаще всего отмечается при дебюте ИБС со стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, а также без коронарных катастроф в анамнезе (или только при одном инфаркте миокарда без тяжелых осложнений), при стенокардии с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, нетипичной локализации болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации и витального страха, а также возможностью самостоятельного купирования без приема нитроглицерина. Существует и зависимость от пола: Гипернозогнозические реакции возникают одинаково часто у лиц обоего пола, а гипонозогнозические предпочтительны для мужчин (почти в 2 раза чаще). Коррекция интеллектуальной стороны ВКБ устроена наиболее простым и естественным образом, т.к. она легко «встраивается» в структуру обычной врачебной консультации, которая для этого должна быть лишь дополнена вопросами о том, что больной знает и думает о своём заболевании и разъяснениями его заблуждений, мифов (например, убеждения, что мигрень – это признак опухоли мозга, что СПИДом можно заразиться через рукопожатие и т.д.). То есть, психокоррекция исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза, механизма симптомов и прогноза заболевания. Однако, разъяснения могут быть приняты больным только при установлении с ним хорошего терапевтического контакта – а для этого используется этап активного слушания больного (мы с вами, если успеем, проведем короткий тренинг активного слушания). Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ. Психокоррекция сенсорной стороны ВКБ. Чувственная сторона ВКБ - это преимущественно комплекс болезненных ощущений и отношение к ним. Пациент сравнивает свое физическое и психологическое неблагополучие с тем состоянием, что было до заболевания; при этом, отдельные физические симптомы сигнализируют не о причинах неблагополучия, а о его локализации и интенсивности. Наиболее субъективно значимый симптом – боль. Психокоррекционное вмешательство в чувственную сторону ВКБ чаще всего сводится к психологическим приемам облегчения боли и неприятных ощущений. Выделяют две основных тактики: 1) обучение больного активному переключению внимания (напр., научить считать для отвлечения от боли кружочки на обоях, вспоминать приятные события жизни), или заместительная активность – напр., переписать домашнюю библиотеку; 2) осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы, разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и облегчение его душевного состояния методом активного слушания. Эти беседы помогают устранить неясность и провоцируемую ей тревогу, помогают больному яснее провести границу между собственным «Я» и болезнью, укрепляют его Я. Очень важно привлечение внимания пациента к его собственной личности и отвлечь от болезни. Эмоциональная сторона ВКБ. Психокоррекция эмоциональной стороны ВКБ. Болезнь затрагивает все системы человека, но из них влиянию болезни наиболее подвержена эмоциональная сфера. Она никогда не остается неизменной при возникновении болезни, и чаще всего ее проявления носят негативные оттенки. Эмоциональная сторона внутренней картины болезни может считаться вторичной по отношению к двум другим сторонам ВКБ — сензитивной и интеллектуальной, будучи эмоциональным «ответом» на болезненные ощущения и имеющиеся у больного знания о болезни. Эмоциональная сторона ВКБ - это переживание заболевания и его последствий. Чаще это оценка больным своей болезни с точки зрения опасности и безопасности, напр., переживание болезни как опасной или хронической, неизлечимой, может вызывать страх и депрессию. Типичными (если не сказать — естественными) эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия — стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога — неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях. Положительное воздействие на эмоциональную сторону ВКБ оказывается в рамках коррекции двух первичных сторон — сензитивной и интеллектуальной. Но имеются также две группы психотерапевтических методов, прямо воздействующих на эмоциональное состояние больного. Первую группу составляют приёмы, провоцирующие «отреагирование» негативных эмоций (буквально, выплакаться под контролем специалиста) или разотождествление с негативными эмоциями. Ко второй группе относятся приёмы релаксации (целенаправленного расслабления), нормализующие настроение и оказывающие противотревожное действие. Большинство приёмов релаксации основаны на взаимозависимости между эмоциональным состоянием и с мышечным тонусом. С одной стороны, эмоции негативного круга вызывают застойное напряжение в мышцах, с другой стороны, напряжение мышц может вести к актуализации негативных переживаний, а расслабление — к их дезактуализации. С конкретными психотерапевтическими методами, воздействующими на эмоциональное состояние больного вы познакомитесь на практических занятиях. Мотивационная (волевая) сторона ВКБ. Психокоррекция мотивационной стороны ВКБ. Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания, это выработка пациентом определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. В определённом смысле её можно считать итогом «работы» всех остальных сторон ВКБ. В то же время, имеется и «обратное» влияние волевой составляющей ВКБ на прочие её элементы, в первую очередь — на эмоциональный и, отчасти, на сензитивный компоненты. «Образование» интеллектуальной модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. Типологии отношения к болезни. Существует множество типологий ВКБ, мы выберем 2 наиболее приемлемых для клиники – обе они называются типологии отношения к болезни – это типология Боухала-Конечного, 2-х известных чешских авторов, и типология Личко–Иванова – 2х отечественных авторов из Ленинградской школы медпсихологии. Типология Боухала и Конечного. Р.Конечный и М.Боухалпредлагают следующую классификацию из 7 типов отношения к болезни: 1) нормальное отношение (соответствует объективному состоянию больного или тому, что было ему сообщено о заболевании); 2) пренебрежительное отношение (недооценка тяжести, серьезности болезни); 3) отрицающее отношение (игнорирование факта болезни – пациент не обращает на болезнь внимания); 4) нозофобное отношение (нозос – болезнь; фобос – страх: то есть, пациент боится болезни, проходит обследование несколько раз у разных врачей; при этом он понимает, что его опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений не может); 5) ипохондрическое отношение (погружение, уход в болезнь); 6) нозофильноеотношение (букв. – любовь к болезни; больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей, болезнь успокаивает); 7) утилитарное отношение (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной). Типология А.Е.Личко и Н.Я.Иванова. Они выделяют |