1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
12 типов отношения к болезни на основе изучения опросником ЛОБИ: 1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой. 2. Эргопатический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность. 3. Анозогнозический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется». 4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы. 5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур. 6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние. 7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида). 8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению. 9. Сензитивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких. 10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения. 11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала. 12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем. Важная особенность психокоррекции волевой стороны ВКБ – формирование мотивации на выздоровление, на преодоление болезни. Здесь очень важной является эмоциональная поддержка пациента, буквально, инстилляция (впрыскивание в него) надежды, воодушевление, поощрение за маленькие успехи. Однако, эмоциональное сопровождение должно быть не формальным, а теплым, искренним, иначе эффект теряется. Формированию волевой стороны внутренней картины болезни препятствует, прежде всего, то, что факт заболевания «автоматически» порождает для больного целый комплекс необходимых действий, которые оставляют ему слишком мало времени для того, чтобы задуматься и принять то или иное осознанное волевое решение. Кроме того, немаловажное влияние на формирование волевого ответа на болезнь оказывает и эмоциональное состояние больного — например, депрессия во многих случаях сопровождается синдромом беспомощности-безнадежности. Полезно развенчивать такие деморализующие мысли больного, что «не стоит и стараться», что от него «ничего не зависит». Важно помочь больному обрести так наз. «борющийся дух». Его следует побуждать к маленьким, но планомерным изменениям в сторону все большей активности, позитивно подкреплять его старания похвалой, эмоциональным поощрением. В рамках психокоррекционной беседы — внимание больного привлекается к малейшим сигналам позитивной динамики состояния, к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения. Полезно рассказывание воодушевляющих историй о выздоровлении других пациентов с подобной болезнью, приведение в пример литературных или киногероев, которые преодолевали трудности, боли и болезни. Библиотерапия – имеется в виду чтение специально подобранных книг (например, онкологическим пациентам очень полезна Луиза Хей, пациентам после инсульта – Островского – о Павке Корчагине; пациентам с системной патологией полезно почитать книгу НорманаКазинса «Анатомия болезни» и т.д.). 1.3. Понятие нозогении и соматогении. Типы нозогенных реакций. Соматогении. Как уже говорилось, психические нарушения могут вызываться соматическими причинами. Эти психические расстройства называются соматогенными. Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов, в частности инкреторных, часто являются источником психических нарушений. Например, может быть состояние тревоги и страха при сердечных заболеваниях, особенно остро возникающее при приступах стенокардии. За последнее время внимание ряда исследователей привлекали нарушения психики после операций на сердце и после инфаркта миокарда (В.М. Банщиков, В.В. Королев, И.Г. Равкин, Л.Л. Рохлин и др.). Состояние тревоги и страха наблюдается при тиреотоксикозе. Инфекционные заболевания, особенно в постинфекционном периоде, сопровождаются состоянием гиперэстетической эмоциональной слабости. Постинфекционная астения характеризуется истощаемостью физической и психической, повышенной эмоциональной лабильностью. При астении иногда наблюдается особый характер мышления («астеническое мышление», по Е.С. Авербуху). Туберкулезные заболевания вообще, а в частности туберкулез надпочечников, сопровождаются состоянием слабости и истощаемости. Туберкулезное поражение легких может проявляться как чрезмерной раздражительностью, так и состоянием эйфории. Болезненный соматический процесс, очевидно, обусловливает интоксикацию, которая, поражая весь организм, в том числе и нервную систему, сказывается изменением физического тонуса и психической реактивности. Эндокринная динамика является условием зарядки нервной деятельности, и нарушение деятельности желез внутренней секреции нередко приводит к изменениям психики. Особенно показательна в этом отношении известная роль щитовидной железы. Умственная вялость, апатия, задержка умственного развития характеризуют состояние гипотериоза. Повышенная впечатлительность, возбудимость, ускорение психического темпа характеризуют повышение деятельности щитовидной железы. Отдельный лист С психиатрической точки зрения, любое заболевание для заболевшего — это стрессовое жизненное обстоятельство, способное привести (и часто приводящее) к психическим расстройствам адаптации (F43.2 по МКБ-10). Поэтому во всех случаях, где имеет место явное невротическое реагирование на наличие или на возможность серьезной физической болезни, должен выставляться сопутствующий (коморбидный) диагноз невротического расстройства: либо расстройства адаптации (F43.2), либо ипохондрического расстройства (F45.2). Расстройства адаптации (F43.2) развиваются в основном у больных с более тяжелыми физическими заболеваниями и с более серьезным прогнозом. В большинстве же психосоматических заболеваний с меньшей тяжестью физической болезни в качестве личностной реакции возникают ипохондрические состояния (F45.2) в форме черзмерной озабоченности своей соматической болезнью в сочетании с тревогой и нозофобиями (кардиофобия, канцерофобия и т.п.) При этом больные испытывают постоянные идеи о существовании у них более тяжелой формы заболевания, чем есть на самом деле, и не верят различным докторам, пытающимся убедить пациента в противоположном. Ипохондрическое расстройство приходится дифференцировать с депрессивными и бредовыми состояниями, с тревожными и паническими расстройствами, а также с соматизированными невротическими проявлениями (F45.0) и с вегетативными дисфункциями (F45.3). Из физических поражений и заболеваний наиболее часто личностные невротические реакции сопутствуют травматическим повреждениям, заболеваниям сердца, кожи, болезням органов зрения или слуха, онкологической патологии, заболеваниям гинекологическим, а также болезням желудочно- кишечного тракта. Вместе с тем роль психической травмы может играть любой вид патологии, поскольку основное значение имеет не столько сама по себе болезнь, сколько отношение личности к ней. В этой связи серьезную помощь врачам всех соматических специальностей могут оказать клинические психологи, в задачи которых входит как углубленная диагностика патопсихологического состояния больного, так и диагностика личности и коррекция ее реагирования. Клиническое значение невротических нарушений у соматически больных состоит в том, что они усугубляют физическое расстройство, могут сами по себе хронизироваться и даже привести к патологическому развитию личности. При этом проявления невротических состояний, наряду с отмеченными выше их общими свойствами, имеют свои специфические особенности в зависимости от основного вида физической болезни. По понятным причинам здесь рассматриваются не все формы физической патологии, а лишь невротические реакции при основных физических болезнях психосоматического характера. F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс Следует отметить: В эту рубрику относятся нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события). Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего "предохраняющего" от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр. В ряде случаев сознание происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды ("ипохондрия здоровья"). Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа, поразившая тело. Доминируют идеи полного восстановления "любой ценой" физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям. Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, встречается относительно редко. Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме. Включается: - "ипохондрия здоровья". Исключается: - ипохондрическое расстройство (F45.2). 1.4. Принципы установления контакта с больным. Понятие комплайенса. В 1975 г. С. Rogersзадал вопрос: «Можно ли утверждать, что существуют необходимые и достаточные условия, способствующие позитивным изменениям личности, которые можно было бы четко определить и измерить?» На этот вопрос он сам дал ответ, назвав шесть условий: 1. Два лица находятся в психологическом контакте. 2. Первый персонаж, назовем его «клиентом», пребывает в состоянии психического расстройства, раним и встревожен. 3. Второй персонаж, назовем его «консультантом», активно участвует в общении. 4. Консультант испытывает безусловное уважение к клиенту. 5. Консультант переживает эмпатию, приняв точку зрения клиента, и дает это ему понять. 6. Эмпатическое понимание и безусловное уважение консультанта передаются клиенту даже при минимальной выраженности. Никакие другие условия не обязательны. Если в определенный промежуток времени обеспечены данные шесть условий, этого достаточно. Позитивные изменения личности произойдут. Итак, клиент должен быть в контакте с консультантом и прийти в состояние, делающее его чувствительным к помощи со стороны. Особенно важны 3-е, 4-е и 5-е условия, обеспечивающие достаточный для помощи консультативный контакт. Доверительный контакт консультанта и клиента, основанный на безусловном уважении, эмпатии, теплоте и искренности консультанта по отношению к клиенту, является неотъемлемой, а по мнению многих профессионалов — существенной составляющей психологического консультирования и психотерапии. Люди, ищущие помощи у консультанта, находятся в состоянии тревоги и страха. Вначале они не знают, что ждать от консультирования и консультанта, тем не менее, приходят на консультацию со своими проблемами и надеждой на понимание. Если с самого начала клиент отнесется к консультанту с доверием, то в процессе консультирования он станет смелее делиться своими чувствами, мыслями, страхами, которые не так легко обсуждать с чужим человеком. Если клиент не проникнется доверием, работа консультанта будет неэффективна и бессмысленна. Создавать обоюдное доверие — значит создавать терапевтический климат, способствующий обсуждению значимых проблем. Это — обязанность консультанта. Успешность создания терапевтического климата обусловлена личностными качествами консультанта и его отношением к консультированию: необходим искренний интерес к людям и подлинное желание помогать им. Важно любить не только человечество, но и отдельного человека. Нельзя забывать, что клиенты тонко чувствуют, интересуется ли консультант ими по существу или только как объектами исследования. Тревогу клиентов отражают цитаты из их признаний: «Он смотрел на меня, словно хотел решить, в тот ли ящичек вложил мою карточку, а не как на другое человеческое существо»; «Я внезапно услышал, как он говорил о случае, и с ужасом понял, что речь шла обо мне». Никто из нас не желает быть трактуемым как «случай», «участник поединка» или «исследуемый»; во время консультирования все внимание следует уделять клиенту, нельзя заниматься посторонними делами (например: разговаривать по телефону, разрешать входить в кабинет коллегам и обсуждать с ними какие-то, пускай даже важные вопросы, витать в мыслях за стенами кабинета и т.п.); надо предоставить клиенту максимальную возможность высказаться. Он приходит к консультанту не выслушивать поучения и мудрые советы, а рассказать о гнетущих и затруднительных аспектах своей жизни; не следует проявлять излишнее любопытство. Консультант не должен походить на детектива. Важна лишь та информация о клиенте, которая необходима для понимания его проблем. Если консультант вынуждает клиента чрезмерно раскрываться, клиент после визита испытывает неудобство, переживает чувство вины и нередко прекращает консультирование; необходимо соблюдать профессиональную тайну. Если консультант по каким-то причинам обязан делиться с другими сведениями о клиенте (например, при надзоре за консультированием), надо поставить его в известность; следует помочь клиенту почувствовать себя непринужденно во время консультативных встреч. Для этого консультант должен проявлять дружелюбие, искренность, естественность, суметь войти в положение клиента; к проблемам клиента необходимо относиться без осуждения. Консультант должен не оценивать, а слушать, слышать и понимать. Когда консультант искренне и естественно демонстрирует установку «принятия», клиент чувствует себя понятым и заслуживающим уважения. В психологическом консультировании роль и значение терапевтических отношений изучались Карлом Роджерсом (1957), представителем гуманистического направления. Он подробно рассмотрел, какими должны быть отношения между пациентом (клиентом) и психотерапевтом (консультантом) для эффективной помощи. Несмотря на очевидное сходство терапевтических отношений с другими отношениями между людьми, в частности с дружескими, с семейными, деловыми (продавец-покупатель, учитель-ученик, руководитель-подчиненный), они обладают собственной спецификой. К.Роджерс создал собственный психотерапевтический метод, названный им недирективная клиент-центрированная терапия (наиболее часто употребляемое название - разговорная психотерапия). Сутью метода являются особым образом построенные терапевтические отношения как основа необходимых изменений у клиента. Цель терапии по К. Роджерсу – предложить клиенту соответствующие отношения, которые тот сумеет принять и ответить на них. В результате данного психотерапевтического процесса становятся возможными изменения в психической структуре (в переживаниях) и поведении клиента. Для установления обоюдного доверия, как теперь общепризнано, консультанту особенно необходимы качества, впервые выделенные С. Rogers: искренность, способность к эмпатии и безусловное уважение к людям. Искренность консультативного контакта (конгруэнтность). Искренность — один из важнейших элементов создания терапевтического климата. Искренности нельзя научиться, однако консультант должен уметь вести себя с клиентами так, чтобы они восприняли вхождение в свой внутренний мир как поддержку, а не как угрозу. По мнению С. Rogers, конгруэнтность означает, что «в межличностных отношениях консультант непринужденно и самобытно выражает свои переживания... Конгруэнтность представляет собой осознанную или неосознаваемую противоположность демонстрации фасада... Известно, что проявление самости не считается в психотерапии идеальным стилем. Терапевту вовсе и не следует демонстрировать интегрированность высшей степени на каждом шагу. Достаточно оставаться самим собой во время психотерапевтического контакта». Итак, искренность консультанта — это его способность оставаться самим собой и отсутствие потребности демонстрировать профессиональный фасад. Искренний консультант не прячется за маской и не старается исполнить роль. Он естественен в контакте, потому что чуток к своим реакциям и чувствам, добросовестен и правдив в передаче их клиентам. Искренность предполагает соответствие высказываний чувствам и невербальному поведению, спонтанность. Конгруэнтное взаимодействие позволяет клиенту тоже не скрываться за фасадом в общении с консультантом. Открытый своим чувствам, мыслям, установкам и одновременно не испытывающий тревоги консультант способствует комфортному состоянию клиента. Следует отметить, что изложенная точка зрения на проявление искренности консультантом в ситуации консультирования не единственная. Хотя никто не утверждает, что консультант должен быть неискренен или может обманывать клиента, однако насколько ему следует делиться с клиентом собственными чувствами, соображениями о консультировании — мнения не совпадают. В общем, консультанты аналитической ориентации значительно меньше делятся с клиентами своими чувствами, нежели это делают консультанты экзистенциально-гуманистической ориентации. Тем не менее, все согласны, что откровенность консультанта в отношениях с клиентом имеет предел — консультант не обсуждает и не решает собственных проблем с клиентом. |