1. Группы психосоматических расстройств. Классификация психосоматических расстройств в мкб10
 Скачать 3.05 Mb.
|
|
картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» — такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных способов реагирования. Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 1). Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы еще совсем не говорили о сек- Рис. 1. Анамнез в психосоматике суальности. Вы еще не сказали о своем браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Пациент должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными. Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре — это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание пациента «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса. 1.8. Принципы психокоррекции ПСР в психодинамическом, когнитивно-поведенческом, экзистенциально-гуманистическом и системном подходах. Психоаналитическое (психодинамическое) направление в консультировании– берет начало от классического психоанализа Зигмунда Фрейда. Направление также называется психодинамическим, т. к. рассматривает все явления психической жизни человека (мысли, эмоции и поведение) как результат взаимодействия и конфликта (т. е. динамики) противоположно направленных мотивационных сил. Психическая патология возникает в том случае, если интрапсихический конфликт решается за счет подавления одного из противоборствующих импульсов. Оставаясь неосознанным, этот импульс сохраняет свой энергетический потенциал и находит опосредованное выражение через симптомы психической патологии. Целью психоаналитического консультирования является помощь клиенту в осознании и конструктивном разрешении внутриличностного конфликта и создании условий для успешного решения подобных конфликтов в будущем. Такие условия создает расширение восприятия Эго (т. е. усиление способности клиента осознавать свои потребности и влечения) и изменение содержания Суперэго таким образом, чтобы Суперэго представляло человеческие, а не жесткие моральные стандарты. Таким образом, консультирование в рамках психоаналитического направления позволяет не только смягчить или устранить полностью симптом болезни (благодаря разрешению бессознательного конфликта, лежащего в его основе), но и реконструировать отношения клиента с самим собой и другими людьми на основе лучшего самопонимания. Хотя психоаналитическое консультирование является психодинамическим, само понятие психодинамического подхода к консультированию шире. Психодинамическое направление включает разнообразные подходы к консультированию, основанные на динамической модели функционирования психики, согласно которой мысли, эмоции и поведение человека – как адаптивные, так и психопатологические – представляют собой результат взаимодействия конфликтующих сил, присутствующих в индивидууме. По этой причине психодинамический подход включает не только модели консультирования, основанные на психоаналитической теории З. Фрейда, но также личностно- ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, которая основана на теории отношений В.Н. Мясищева и многие другие. Поведенческий подход в консультировании – включает различные модели консультирования, целью которых является устранение нежелательных форм поведения и выработка полезных для клиента навыков поведения. В основе поведенческого консультирования лежит представление о том, что неадаптивное поведение и клинические симптомы являются результатом того, что человек чему-то не научился или научился неправильно (усвоенная неадаптивная реакция, которая сформировалась в результате неправильного научения). Наиболее успешно поведенческое консультирование применяется при фобиях, поведенческих расстройствах и зависимостях, то есть тех состояниях, при которых возможно выделить какой-то определенный симптом как «мишень» для консультативного вмешательства. Когнитивный (когнитивно-поведенческий) подход в консультировании – возник в результате интеграции методов поведенческого консультирования и когнитивных теорий личности. Когнитивно- поведенческое консультирование основано на положении о том, что поведение человека зависит от особенностей восприятия и переработки информации, поступающей из внешнего мира, т. е. от когнитивных процессов. Симптомы психической патологии возникают в результате искажений в восприятии реальности, на основе дезадаптивных убеждений и ошибок мышления. Целью когнитивно- поведенческого консультирования является изменение нелогичных или нецелесообразных мыслей и убеждений человека, а также дисфункциональных стереотипов его мышления и восприятия. Когнитивное консультирование успешно применяется при депрессиях и тревожно-фобических расстройствах. Экзистенциально-гуманистическое направление в консультировании – включает разнообразные подходы, школы и методы, которые в самом общем виде объединяет идея личностного роста, личностной интеграции, восстановления способности личности к свободному сознательному выбору с чувством ответственности за этот выбор. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции опыта, уже существующего или полученного в ходе консультации. По этой причине экзистенциально-гуманистическое направление в консультировании часто обозначают термином «опытное». Клиент может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди (клиент-центрированное консультирование К. Роджерса, экзистенциальное консультирование Р. Мея и И. Ялома), непосредственное обращение к ранее закрытым аспектам собственного «Я», в т. ч. телесным (гештальт- консультирование Ф. Перлза) и соединение с высшим началом (психосинтез Р. Ассаджиоли). Системный семейный подход к консультированию– это консультирование пациента в семье и при помощи семьи. Он основан на следующих положениях: семья это больше, чем группа людей, поэтому переживания, поведение, особенности психики отдельного человека во многом определяются семейным контекстом, в который он включен; семья как система стремится, с одной стороны — к сохранению сложившихся связей, с другой — к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования; болезнь или дезадаптивные симптомы одного из членов могут быть рассмотрены как дисфункциональный способ стабилизации системы; поэтому консультирование должно быть направлено не на устранения симптома, а на изменение отношений внутри семейной системы, поддерживающих этот симптом. Коротко: Психоаналитический (психодинамический) подход к психокоррекции и психологическому консультированию: Концепция личности. Личность детерминирована бессознательными психическими процессами (в первую очередь – бессознательными врожденными потребностями) и ранними детскими переживаниями. Фрейд выделял две группы таких потребностей – инстинкты жизни (Эрос) и инстинкты смерти (Танатос). Неофрейдисты (Адлер, Юнг, Фромм, Хорни) полагали, что источником развития является врожденная потребность в другом человеке, как источнике безопасности, привязанности, тепла и развития собственной идентичности. Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов – «ид» (базальные потребности), «эго» (рассудок) и «суперэго» (мораль). Каждый компонент личности имеет собственную направленность (ид – немедленное получение удовольствия; эго – адаптация потребностей организма к требованиям социума, защита от физического и морального ущерба, который может последовать за немедленным удовлетворением потребностей ид; суперэго – стремление к совершенству), поэтому они часто вступают в конфликт друг с другом. Ведущую роль в урегулировании интрапсихических конфликтов и достижении динамического равновесия играет Эго. Личность и поведение являются результатом усилий Эго в примирении бессознательных психических конфликтов и требований реального мира. Концепция здоровья. Психическое здоровье определяется как динамическое равновесие между различными внутренними потребностями, а также между ними и требованиями внешней среды (у Фрейда – между биологическими потребностями и социальными требованиями, у Адлера – между потребностью в общности с другими людьми и стремлением к личному превосходству и др.). Другими словами, это постоянный поиск компромисса. Трудности в достижении такого компромисса возникают, если человек плохо осознает свои потребности (функция Эго), имеет слишком строгие моральные стандарты (функция Суперэго), либо испытывает потребности, трудно совместимые с нормами общества. Поэтому для восстановления психического здоровья необходимо усилить Эго над Ид (т. е. усилить способность к осознанию своих потребностей), смягчить требования Суперэго (т. е. пересмотреть свои моральные стандарты) и научиться эффективно перераспределять энергию социально недопустимых влечений на конструктивные жизненные цели – близость с другими людьми и творчество (сублимация). Концепция патологии. Есть две модели развития психической патологии: модель травмы и модель конфликта. Модель травмы: в основе психических расстройств лежат вытесненные в бессознательное ранние травматические переживания сексуального характера (соблазнение, инцестуозные отношения, мастурбация, изнасилование). Модель конфликта: сущность невроза – это конфликт между бессознательным (первичные, врожденные потребности и влечения, составляющие содержание Ид) и сознанием (нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и являющиеся элементами Супер-Эго). Вытесненные в бессознательное инстинктивные потребности сохраняют свой энергетический потенциал и проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (за счет сублимации), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Цели психокоррекции и консультирования. Задача консультанта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Для этого психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. В результате анализа проявлений бессознательного достигается катарсис (отреагирование, освобождение от травмирующих эмоций) и инсайт (например, понимание связи между невротическим симптомом и вытесненными травматическими переживаниями, понимание психологической выгоды от симптома), благодаря чему происходит облегчение или полное устранение невротического симптома. Фрейд считал терапевтичным уже само осознание истинных причин заболевания, однако другие психоаналитики пришли к выводу, что не менее значимой является помощь клиенту в изменении своего поведения и установлению других отношений с самим собой и окружающими людьми в соответствии с материалом, осознанным в процессе психоанализа. Особенности терапевтических отношений. Лечебная модель является медицинской и авторитарной: «врач — пациент» или «родитель- ребенок». Психоаналитик вмешивается в процесс мышления клиента настолько мало, насколько это возможно, и не иначе как посредством собственных интерпретаций. Соблюдение правила нейтральности психоаналитика необходимо для того, чтобы снизить вероятность его влияния на бессознательное клиента и искажение получаемого для анализа материала. Отчасти для этого используется кушетка, ведь терапевт, сидящий позади кушетки, находится вне поля зрения пациента. Кроме того нейтральность консультанта облегчает возникновение переноса у клиента, который является ценным источником информации об опыте отношений клиента со значимыми для него людьми (в первую очередь – с родителями). Когнитивно-поведенческий подход к психокоррекции и психологическому консультированию: Концепция личности. Личность — это опыт, который человек приобрел в течение жизни. Радикальный бихевиоризм – психика = поведение – совокупность реакций организма на воздействия внешней среды (т.е. на набор фиксируемых стимулов). Человек – носитель определенных форм поведения, которые вырабатываются в результате взаимодействия организма с внешней средой при условии их подкрепления. Игнорируется роль внутренних психических процессов, поскольку они недоступны для непосредственного наблюдения, фиксации и измерения. Методологический бихевиоризм – среда влияет на человека не только непосредственно («стимул – реакция»), но и опосредованно, преломляясь через когнитивные и мотивационные процессы («стимул – внутренние психические процессы – реакция»). Когнитивная психология – поведение человека зависит от особенностей восприятия и переработки информации, поступающей из внешнего мира, т. е. от когнитивных процессов. Личность = совокупность когнитивных схем, с помощью которых происходит восприятие реальности. Концепция здоровья. Бихевиоризм: Здоровье = адаптация, следовательно, человек здоров, если его поведение обеспечивает необходимый уровень адаптации. Когнитивная психология: Психическое здоровье соотносится со способами переработки информации, обеспечивающими эффективное решение разнообразных жизненных задач и проблемных ситуаций. или А. Бек: Здоровая личность – это личность, способная осознавать, применять и совершенствовать собственные когнитивные схемы, в соответствии с меняющимся опытом и меняющейся реальностью. Концепция патологии. Бихевиоризм: Невротический симптом (невротическое поведение) рассматривается как неадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результате неправильного научения. Когнитивная психология: В основе патологии лежат дисфункциональные когнитивные схемы, ведущие к искажениям в восприятии реальности. Цели психокоррекции и консультирования. Поведенческое консультирование (модификация поведения) направлено на управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам поведения. Важной задачей когнитивного консультирования является выявление и корректировка автоматических мыслей и дезадаптивных убеждений. Другой задачей консультанта является обучение клиента умению оценивать свое мышление и изменять его самостоятельно. Когнитивное консультирование, как и поведенческое консультирование, направлено на снижение выраженности симптомов заболевания, помощь пациенту в его попытках контролировать свои чувства и становление адаптивного поведения. Различие в том, что когнитивный консультант изменяет не непосредственно неадаптивное поведение, а мысли и установки, лежащие в основе такого поведения. Особенности терапевтических отношений. Роль и позиция консультанта должна соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и консультантом носят обучающий (воспитательный, образовательный) характер и могут быть определены как отношения типа «учитель—ученик». Поведенческий консультант вмешивается во внутреннюю жизнь клиента лишь в той степени, в которой это необходимо для решения его актуальных проблем («принцип минимального вмешательства»). Экзистенциально-гуманистический подход к психокоррекции и психологическому консультированию: Концепция личности. Человек свободен от прошлого опыта и внешних влияний (в той степени, в которой осознает это влияние), он может свободно выбирать свое будущее. Однако это возможно только в том случае, если он принимает на себя ответственность за собственную жизнь и осуществляет свою экзистенцию – подлинное существование. Личность – уникальное, целостное образование, которую невозможно понять за счет анализа отдельных проявлений и составляющих. Основными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного развития являются специфически человеческие свойства — стремление к развитию, к наиболее полному использованию своих талантов, способностей и потенциала личности (самоактуализация), к осуществлению определенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существования. Концепция здоровья. Психически здоровый человек открыт по отношению к опыту, способен к свободному самостоятельному выбору, управляет собой и своей жизнью, стремится к личностному росту и самореализации. Неотъемлемой характеристикой психического здоровья является также существование в любви с другим человеком. Концепция патологии. Невроз рассматривается как результат: невозможности самоактуализации (Роджерс, Маслоу), отчуждения человека от самого себя и от мира (Мей), переживания человеком чувства бессмысленности собственного существования (Франкл), подавления спонтанности и креативности (Морено), нарушения процесса саморегуляции организма вследствие отказа от собственных потребностей и следования ценностям, навязанным извне (Перлз). |